蔡 玲 張 玫 趙丹丹 趙曲川 牛小羽

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100053)

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)是消化內(nèi)科最常見(jiàn)的急癥，嚴(yán)重者可危及生命，主要包括屈氏韌帶以上食管、胃、十二指腸內(nèi)出血或行胃空腸吻合術(shù)后在空腸上段、胰膽等位置發(fā)生出血［1］，病死率高達(dá) 5% ～10%［2］。近年來(lái)，由于非甾體 消 炎 藥 (nonsteroidalanti-inflamatory drugs，NSAIDs)、抗凝藥物應(yīng)用增多，加之人口老齡化等，UGIB發(fā)病率逐年增加，其病因構(gòu)成等因素可能出現(xiàn)了變化。本文對(duì)2005-2014年10年間因UGIB在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行急診胃鏡檢查的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本院消化內(nèi)鏡中心2005年1月至2014年12月因UGIB行急診胃鏡診治的2 056例患者。年齡15～95歲，平均年齡(58±18)歲。其中男性1 525例，女性531例，男女性別比例2.87∶1.00。納入標(biāo)準(zhǔn):①UGIB診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，有嘔血、黑便、柏油便等臨床表現(xiàn)，伴或不伴頭暈、黑矇、血壓降低、心率加快等;② 便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性;③除外口咽鼻及呼吸道出血;④胃鏡檢查陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn):① UGIB證據(jù)不足;② 臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查不完善者。

1.2 研究方法

通過(guò)查閱如下臨床資料:① 患者的基本資料如性別、年齡等;② 出血病因及病變大小，內(nèi)鏡下分級(jí)或分期;③伴隨疾病及是否服用NSAIDs及抗凝類藥物。對(duì)前5年組(2005-2009年)共898例和后5年組(2010-2014年)共1 158例UGIB患者的性別、年齡、病因構(gòu)成比變化及其相關(guān)性進(jìn)行分析。中青年組，年齡＜60歲;老年組，年齡≥60歲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較均采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前后5年UGIB患者性別構(gòu)成情況比較

10年間UGIB男性1 525例，女性531例，男性患者明顯多于女性患者，男女性別比例為2.87∶1.00。前后5年對(duì)比，男性患者比例略有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.35，P＞0.05)。

2.2 前后5年UGIB年齡構(gòu)成比及病因變化

前5年(2005-2009年)和后5年(2010-2014年)各年齡組人數(shù)構(gòu)成比較，中青年組患者比例降低，老年組比例由37.97%升至57.43%，明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.82，P＜0.001)。前后5年 UGIB中青年組總構(gòu)成比比較(χ2=43.145，P＜0.01);老年組總構(gòu)成比比較(χ2=53.462，P＜0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

無(wú)論中青年組還是老年組，消化性潰瘍(peptic ulcer)在各種病因中始終居第1位，但比例均有所下降。食管-胃底靜脈曲張比例均明顯下降(P＜0.004)，急性胃黏膜病變(acute gastric mucisal lesion，AGML)比例老年組明顯上升，由9.68%升至15.64%(P＜0.004)，兩組反流性食管炎比例均明顯上升(P＜0.004)，食管賁門黏膜撕裂綜合征、食管癌、Dieulafoy病、胃間質(zhì)瘤比例均稍有增加，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他病因包括膽道、胰腺疾病、十二指腸腫瘤、全身性疾病等比例兩組均有所上升，詳見(jiàn)表1。

表1 前5年與后5年上消化道出血年齡和病因構(gòu)成比較Tab.1 Comparison of age and etiology of upper gastrointestinal bleeding in the first and later 5 years n(%)

2.3 不同年齡UGIB主要病因構(gòu)成比的變化

10年中，青年組和老年組病因構(gòu)成比總體比較(χ2=98.337，P＜0.01)。近10年來(lái) UGIB 首要病因仍是消化性潰瘍，其中中青年以十二指腸潰瘍?yōu)橹?χ2=29.58，P＜0.001)，其次為食管-胃底靜脈曲張(χ2=56.24，P＜0.001)。老年患者以胃潰瘍?yōu)橹?χ2=64.63，P＜0.001);消化道腫瘤包括胃癌(χ2=34.3，P＜0.001)和食管癌(χ2=4.63，P＜0.05)。腫瘤所致UGIB多見(jiàn)于老年人;反流性食管炎出血老年人更多些(χ2=3.32，P＜0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 10年間不同年齡出血主要病因構(gòu)成比比較Tab.2 Comparison ratio of the main etiology of bleeding in different age of 10 years n(%)

2.4 不同年齡UGIB服用NSAIDs及抗凝類藥與病因的關(guān)系

中青年組患者服用NSAIDs及抗凝類藥比率為2.67%(28例)，而老年組為24.55%(247例)，兩組患者服用NSAIDs及抗凝類藥比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=210.50，P＜0.01)。服用 NSAIDs及抗凝類藥主要與消化性潰瘍(109例)和急性胃黏膜病變(153例)所致的UGIB相關(guān)，其他病因所致少見(jiàn)(13例)。

2.5 近10年急性胃黏膜病變(AGML)導(dǎo)致UGIB的發(fā)病情況

2 056例UGIB患者中，AGML所致出血共253例，前后5年比為88∶165(P＜0.01)，其中NSAIDs及抗凝類藥相關(guān)性出血共153例，前后5年比為54∶99，乙醇中毒、外傷、燒傷等所致出血共100例，前后5年比為34∶66，不論藥物相關(guān)性或應(yīng)激性出血均顯示后5年較前5年增加(P＜0.05)。老年組中95.62%(131/137)AGML出血為服用NSAIDs及抗凝類藥所致。

2.6 近10年UGIB住院病死率的變化情況

UGIB住院總病死率為3.35%，前5年為4.51%，后5年為1.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。其中肝硬化、全身性疾病病死率明顯下降(12.60%vs 5.95%，26.92%vs 12.50%，P＜0.01)，AGML 病死率明顯上升(3.09%vs 9.25%，P＜0.01)，消化性潰瘍、惡性腫瘤病死率相對(duì)穩(wěn)定，分別為0.66%vs 0.55%，7.69%vs 8.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

上消化道出血是臨床常見(jiàn)的急危重癥，嚴(yán)重威脅人類的健康。隨著人口老齡化，近年老年人發(fā)病明顯增加，已超過(guò)中青年，占52.6%，逐漸成為UGIB的主要發(fā)病人群［3］。本文回顧性分析10年間本院消化內(nèi)鏡中心UGIB的相關(guān)因素顯示，前后5年年齡構(gòu)成比中，后5年老年組比例達(dá)57.43%，與上述文獻(xiàn)［3］報(bào)道相一致，與前5年相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UGIB患者男性例數(shù)為女性的2倍多，與文獻(xiàn)［4］報(bào)道相似，可能與男性飲食不規(guī)律、吸煙、酗酒及精神壓力大有關(guān)［5-7］。

國(guó)外報(bào)道［8］消化性潰瘍是UGIB最常見(jiàn)原因，其次為食管胃底靜脈曲張出血(esophageal gastric varices bleeding，EGVB)和糜爛性胃炎。索寶軍等［9］報(bào)道UGIB常見(jiàn)病因?yàn)橄詽?、EGVB和胃癌。本研究顯示，10年間UGIB病因構(gòu)成總體與國(guó)外報(bào)道［8］相一致，但前后5年病因發(fā)生了變化。前后5年比較，消化性潰瘍始終居第1位，EGVB比例下降，由第2位退至第3位，以中青年發(fā)病為主。而反流性食管炎由第5位上升至第4位，無(wú)論中青年組還是老年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1992-2009年，我國(guó)通過(guò)接種乙肝疫苗預(yù)防了2 400萬(wàn)例慢性HBV感染和430萬(wàn)例與肝硬化、肝細(xì)胞癌及急性肝炎相關(guān)的死亡［10］，因此肝硬化的患病人數(shù)減少，從而EGVB導(dǎo)致的UGIB比例下降，住院病死率亦明顯下降。近年來(lái)，隨著我國(guó)國(guó)民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的西化，肥胖、巧克力、咖啡消費(fèi)增多、生活節(jié)奏加快，不良嗜好(吸煙、酗酒)及工作緊張、焦慮，反流性食管炎的發(fā)病率有上升趨勢(shì)［11］，且隨年齡增長(zhǎng)而升高，病情程度加重［12］，因此反流性食管炎導(dǎo)致UGIB比例數(shù)亦升高［13-14］。

隨著新型抑酸藥物的研發(fā)和應(yīng)用，加之幽門螺桿菌的規(guī)范根除，近年來(lái)消化性潰瘍出血呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，特別是十二指腸球部潰瘍出血［15］。本研究亦提示，前后5年UGIB病因比較，無(wú)論中青年組還是老年組，消化性潰瘍比例均有所下降;而AGML所致的UGIB由第3位升至第2位，以老年組升高為主。隨著近年來(lái)心腦血管疾病的增多及二級(jí)預(yù)防的普及，老年人服用NSAIDs及抗凝類藥物人數(shù)明顯增加，由此導(dǎo)致的UGIB亦增加。本研究提示，老年組與中青年組服用NSAIDs及抗凝類藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要與消化性潰瘍和AGML所致的UGIB相關(guān)，其中老年組中95.62%AGML出血為服用NSAIDs及抗凝類藥所致，而因AGML出血住院病死率亦明顯上升。針對(duì)這種情況，應(yīng)在使用此類藥物的同時(shí)加強(qiáng)防治措施，采取聯(lián)合預(yù)防用藥的原則，以減少藥物相關(guān)性UGIB的發(fā)生。

綜上所述，本院10年間UGIB病因構(gòu)成發(fā)生了變化，雖然消化性潰瘍?nèi)允侵饕∫?，但比例已呈下降趨?shì)。反流性食管炎已成為UGIB的另一個(gè)重要病因，必須加強(qiáng)健康生活教育，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，減少吸煙、飲酒。隨著老年人數(shù)的增加，NSAIDs及抗凝類藥相關(guān)性急性胃黏膜病變出血增加，必須引起重視。

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