李逸云，胡欣，武志昂（1.沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽110016；2.北京醫(yī)院，北京100730；3.北京普瑞快思醫(yī)藥咨詢有限公司，北京 100026）

2009年發(fā)改委、原衛(wèi)生部等九部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標(biāo)志著國家基本藥物制度在我國正式啟動。同年，原衛(wèi)生部頒布了《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009年版）。2013年3月，《國家基本藥物目錄》（2012年版）[1]（下簡稱2012版基藥目錄）頒布實施；同年4月，北京市也隨之出臺了《北京市基本藥物（補(bǔ)充目錄）》（2012年版）[2]（下簡稱2012版北京基藥補(bǔ)充目錄）。2015年1月，全國衛(wèi)生計生工作會議在京舉行，會議將健全和完善藥品供應(yīng)保障體系、完善國家藥物政策體系作為2015年衛(wèi)生與計劃生育委員會的重點工作任務(wù)之一。為了解北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用情況，從而為進(jìn)一步促進(jìn)基本藥物的合理使用和完善國家藥物政策提供參考，筆者對2013－2014年上半年北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物使用的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2013－2014年上半年中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會“醫(yī)院處方分析合作項目”收集的全國六地區(qū)89家樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的抽樣處方，從中篩選出北京地區(qū)各級綜合醫(yī)院20家，其中一級醫(yī)院2家、二級醫(yī)院6家、三級醫(yī)院12家?！搬t(yī)院處方分析合作項目”采用隨機(jī)抽樣的方法，從項目組各地區(qū)合作醫(yī)院的門診和急診（以下簡稱門急診）、病房中，每個季度隨機(jī)抽取10個工作日（去除法定節(jié)假日，在每月的上、中、下旬進(jìn)行循環(huán)抽樣，如第1季度抽樣方法為1月隨機(jī)抽取上旬的3個工作日，2月隨機(jī)抽取中旬的3個工作日，3月隨機(jī)抽取下旬的4個工作日）的全部處方信息，整理處方中患者性別、年齡、診斷、就診科室及處方藥品名稱、用法用量、取藥數(shù)量和金額等信息。由于“醫(yī)院處方分析合作項目”目前僅對化學(xué)藥品和生物制品進(jìn)行系統(tǒng)收錄和整理，故本文所稱的藥品均為化學(xué)藥品和生物制品，不包含中成藥和中藥飲片。本文所稱基本藥物指納入2012版基藥目錄或2012版北京基藥補(bǔ)充目錄的藥品。

1.2 統(tǒng)計和分析方法

使用Excel和Access軟件對處方數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，分析基藥使用比率（本文的基藥使用比率是指抽樣數(shù)據(jù)中基本藥物品種處方金額占全部藥品總處方金額的比率）隨時間變化的趨勢，并分別統(tǒng)計各級醫(yī)院、各科室及各類藥品的基藥使用比率。其中，科室名稱是根據(jù)各家醫(yī)院的科室設(shè)置作合并整理得出，如重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive care unit，ICU）是由綜合性重癥監(jiān)護(hù)病房（General intensive care unit，GICU）、急診重癥監(jiān)護(hù)病房（Emergency intensive care unit，EICU）、呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（Respiration intensive care unit，RICU）等科室的數(shù)據(jù)合并而得。藥品類別是根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）及世界衛(wèi)生組織（WHO）的解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)（ATC）的編碼分類原則，結(jié)合“醫(yī)院處方分析合作項目”收集數(shù)據(jù)的實際情況，經(jīng)整理得出。

2 結(jié)果

2.1 各季度基藥使用比率

2013－2014年上半年（共6個季度）北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各季度門急診、病房及總體基藥使用比率詳見表1（注：Q代表季度，如13Q1指2013年第1季度）。由表1可知，2013－2014年上半年中，除2013年第4季度病房和總體基藥使用比率有小幅回升外，整體呈現(xiàn)小幅下降趨勢?？傮w基藥使用比率從26.74%降至23.71%，6個季度共降低了3個百分點。

2.2 各級醫(yī)院基藥使用比率

2013－2014年上半年北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中各級醫(yī)院門急診、病房及總體基藥使用比率詳見表2。由表2可知，一級醫(yī)院基藥使用比率高于二、三級醫(yī)院，門急診基藥使用比率高于病房。其中，二級醫(yī)院總體基藥使用比率為32.41%，遠(yuǎn)低于原衛(wèi)生部“二級醫(yī)院基本藥物使用金額比應(yīng)達(dá)到40%～50%”的要求；三級醫(yī)院總體基藥使用比率為23.82%，也未達(dá)到原衛(wèi)生部“三級醫(yī)院基本藥物銷售額要達(dá)到25%～30%”的要求[3]。這說明北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基藥使用比率較低。而三級醫(yī)院總體基藥使用比率基本接近原衛(wèi)生部的要求，也說明在三級醫(yī)院推進(jìn)國家基本藥物制度具有可行性。

表2 2013－2014年上半年各級醫(yī)院基藥使用比率（%）Tab 2 Essential medicines use ratio in each level of hospitals from 2013 to the first half year of 2014（%）

2.3 各科室基藥使用比率

“醫(yī)院處方分析合作項目”根據(jù)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置合并整理得出90個科室，本文剔除其中無代表意義的財務(wù)科、關(guān)懷科、病案室、其他、醫(yī)院辦公室、未填科別、熱帶病研究所、外賓科、實驗中心9個科室，剩余81個科室中2013－2014年上半年基藥使用比率最高的5個科室為影像科、CT室、微創(chuàng)外科、透析室和發(fā)熱科，為69.54%～100%；基藥使用比率最低的5個科室為化療科、放療科、肝病外科、眼科和肝病內(nèi)科，分別為4.04%～7.54%。數(shù)據(jù)顯示，基藥使用比率在各科室間差異極大。

2013－2014年上半年北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方金額占比前20位科室基藥使用比率詳見表3（注：各科室處方金額占比從高到低排序）。由表3可知，處方金額占比最高的心內(nèi)科基藥使用比率高達(dá)44.74%，但處方金額占比前20位科室中有13個科室的基藥使用比率不足25%，其中骨科和眼科的基藥使用比率甚至低于10%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，各科室用藥存在差異的原因是各科室常用藥品中進(jìn)入2012版基藥目錄和2012版北京基藥補(bǔ)充目錄的情況各不相同。某些科室的常用藥品并未進(jìn)入2012版基藥目錄和2012版北京基藥補(bǔ)充目錄，因而導(dǎo)致其基藥使用比率較低，如基藥使用比率僅為9.87%的骨科所使用的825種藥品（以藥品通用名計數(shù)）中僅有276個品種為基本藥物，且該科室處方金額排序前30位的藥品中僅5個品種為基本藥物。

2.4 各類藥品基本藥物使用比率

“醫(yī)院處方分析合作項目”將所有藥品分為109個小類。2013－2014年上半年北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中磺胺類藥物、重癥肌無力藥、抗利尿藥、其他抗寄生蟲藥和抗狂躁藥5類藥品基藥使用比率均高達(dá)100%，而有16類藥品的基藥使用比率不足0.1%。其中，處方金額占比相對較高的5類為擴(kuò)容藥、肝病用藥、四環(huán)素類藥、外科用藥、升白細(xì)胞及血小板藥。數(shù)據(jù)顯示，基藥使用比率在各類藥品中呈現(xiàn)顯著差異。

2013－2014年上半年北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方金額占比前20位藥品類別基藥使用比率詳見表4（注：各類藥品處方金額占比從高到低排序；品種數(shù)中A、B、C分別代表在該類藥品中北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基藥品種數(shù)、基本藥物目錄包含的全部品種數(shù)和樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的全部藥品品種數(shù)；其他抗癌藥主要包括抗腫瘤靶向藥、化療藥、輔助藥；其他抗菌藥物主要包括林可霉素類、碳青霉烯類、氯霉素類、糖肽類抗菌藥物）。由表4可知，生物制品、維生素B屬藥物的基藥使用比率均不足1%；同為心血管系統(tǒng)藥物的抗高血壓藥物和降血脂藥物的基藥使用比率分別為49.47%和6.71%，兩者相差了7倍。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，各類藥品的基藥使用比率存在差異與各類藥品中常用品種進(jìn)入2012版基藥目錄和2012版北京基藥補(bǔ)充目錄的情況不同有關(guān)。如基藥使用比率為6.71%的降血脂藥物，樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有18種降脂藥，其中進(jìn)入基藥目錄的辛伐他汀、非諾貝特、吉非貝齊、洛伐他汀在樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的降脂藥中按處方金額占比排序僅分列第4、10、16、17位。同時，各類藥品的基藥使用比率存在差異也與樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備的基本藥物品種數(shù)有關(guān)。如基藥使用比率為16.46%的解熱鎮(zhèn)痛藥，共有26種藥品進(jìn)入2012版基藥目錄和2012版北京基藥補(bǔ)充目錄，但樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅配備了其中的16種。

表3 2013－2014年上半年處方金額占比前20位科室基藥使用比率（%）Tab 3 Essential medicines use ratio in departments with top 20 prescription amount proportion from 2013 to the first half year of 2014（%）

3 討論與建議

通過對2013－2014年上半年北京地區(qū)樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)基藥使用比率的統(tǒng)計分析顯示，該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體基藥使用比率較低，且基藥使用比率隨時間呈現(xiàn)小幅下降趨勢，需引起重視。建議國家制定基本藥物優(yōu)先使用辦法和相應(yīng)的考評機(jī)制，以規(guī)范和加強(qiáng)基本藥物的使用。北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基藥使用比率在各科室之間、各類藥品之間存在很大差異，某些科室和某些藥品類別的基藥使用比率遠(yuǎn)低于總體使用比率。而分析顯示，這與各科室或各類藥品中常用藥品進(jìn)入2012版基藥目錄和2012版北京基藥補(bǔ)充目錄的情況不同有關(guān)，常用藥品進(jìn)入目錄較多的某類藥品或某科室的基藥使用比率較高；反之則偏低。樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2012版基藥目錄和2012版北京基藥補(bǔ)充目錄的遴選與臨床需求總體一致，但仍存在部分藥品的遴選與臨床實際用藥需求不一致的情況，致使無法滿足相應(yīng)科室的醫(yī)療需求，也影響了北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國家基本藥物制度的貫徹落實，如降血脂藥物和骨科常用藥物的遴選，應(yīng)根據(jù)臨床實際需求進(jìn)一步優(yōu)化。

表4 2013－2014年上半年處方金額占比前20位藥品類別基藥使用比率Tab 4 Essential medicines use ratio in medicines with top 20 prescription amount proportion from 2013 to the first half year of 2014

2010年原衛(wèi)生部開始將二、三級醫(yī)院納入國家基本藥物制度實施范圍，但有學(xué)者認(rèn)為三級醫(yī)院主要承擔(dān)大病和疑難雜癥的診治任務(wù)，三級醫(yī)院醫(yī)師的處方行為和患者用藥習(xí)慣與基本藥物目錄存在差異，致使三級醫(yī)院配備使用基本藥物存在很多問題[4]。而通過對2013－2014年上半年北京地區(qū)樣本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用情況的統(tǒng)計分析顯示，在三級醫(yī)院推進(jìn)國家基本藥物制度具有可行性；但統(tǒng)計結(jié)果也同樣顯示出，三級醫(yī)院各科室基藥使用比率存在較大差異。其中，影像科的基藥使用比率最高，為100%，化療科最低，僅為4.04%，且處方金額占比排序前20位的科室中僅8個科室的基藥使用比率超過三級醫(yī)院總體基藥使用比率（23.82%）。這說明，三級醫(yī)院基本藥物的使用有待進(jìn)一步優(yōu)化。鑒于三級醫(yī)院特殊的醫(yī)療地位，筆者建議從以下3個方面著手改善三級醫(yī)院基本藥物使用現(xiàn)狀：一是積極推廣《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床用藥指南》，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，重點加強(qiáng)對基藥使用比率較低科室的處方審核和點評；二是加大宣傳力度，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變用藥習(xí)慣[5]，促使基本藥物成為患者首選藥、優(yōu)選藥；三是推進(jìn)支付方式改革與國家基本藥物制度的有機(jī)結(jié)合，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定從根本上解決醫(yī)師誘導(dǎo)性處方問題和改善患者長期以來偏好使用進(jìn)口藥、高價藥的習(xí)慣[4]。

綜上所述，應(yīng)促進(jìn)北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的合理使用，優(yōu)化各科室基本藥物使用，同時加強(qiáng)基本藥物使用宣傳，規(guī)范醫(yī)師處方行為，建立國家基本藥物優(yōu)先使用辦法和相應(yīng)的考評機(jī)制，以進(jìn)一步提高北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基藥使用比率，使患者得到更經(jīng)濟(jì)、合理的藥物治療，讓基本藥物充分服務(wù)于廣大患者。

[1]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.國家基本藥物目錄：2012年版[S].2013.

[2]北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會.北京市基本藥物：補(bǔ)充目錄：2012年版[S].2013.

[3]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)2013年全國衛(wèi)生工作會議文件的通知[EB/OL].（2013-01-30）[2015-03-01].http：//www.moh.gov.cn/zwgkzt/pzcfg1/201-302/8c7d17426a754bb78dd33757a9d3892a.shtml.

[4]李奕璋，趙越.北京市三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度存在問題及對策：基于2012版《國家基本藥物目錄》的比較研究[J].中國處方藥，2013，11（2）：47.

[5]沈江華，陳冰，趙程程，等.2012年版《國家基本藥物目錄》品種在部分省市二、三級綜合性醫(yī)院的使用現(xiàn)狀分析[J].中國藥房，2014，25（32）：332.