王之波

北京市西城區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

1 案情簡(jiǎn)介

2012年6月28日北京朝陽(yáng)醫(yī)院診斷北京某醫(yī)院職工鄭某為職業(yè)性慢性輕度汞中毒?；颊哙嵞常?，1955年出生，從1996年9月在單位從事醫(yī)療器械維修，與科內(nèi)其他人員共同承擔(dān)醫(yī)院的血壓計(jì)維修、維護(hù)及泄漏汞的回收工作。2012年5月到北京朝陽(yáng)醫(yī)院接受涉汞勞動(dòng)者的職業(yè)健康檢查，檢查結(jié)果顯示尿汞含量超標(biāo)。遂于2012年6月18日至28日在北京朝陽(yáng)醫(yī)院進(jìn)行排汞治療。職業(yè)病診斷證明書記錄：患者臨床表現(xiàn)為頭暈、失眠、乏力10余年；查體發(fā)現(xiàn)，患者神智清楚，牙齦萎縮，部分牙齒脫失，未見汞線，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，隨機(jī)尿尿汞為:9.152μmol/mmol Cr，驅(qū)拍后尿汞為59.9～28.4μg/d。依據(jù)《職業(yè)性汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 89-2007），北京朝陽(yáng)醫(yī)院經(jīng)集體討論診斷鄭某為職業(yè)性慢性輕度汞中毒。

據(jù)鄭某說，在其被診斷汞中毒以前，有幾年會(huì)經(jīng)常性頭痛、頭暈，一直誤認(rèn)為是休息不好，失眠造成的。頭痛時(shí)就吃止痛片緩解。隨著時(shí)間的推移，問題越來(lái)越明顯，牙齦萎縮，齒根暴露，頭痛由原來(lái)的偶發(fā)到陣發(fā)性劇痛，并伴耳鳴、失眠、記憶力減退、腹痛等癥狀。經(jīng)治療，目前鄭某仍舊存在頭痛、失眠等癥狀。由于神經(jīng)損害，鄭某需持續(xù)治療。

2 案例啟示

2.1 職業(yè)病危害因素存在隱蔽性

基于職業(yè)病危害因素的隱蔽性，職業(yè)病危害后果的延遲性和隱蔽性等特點(diǎn)，使職業(yè)衛(wèi)生管理區(qū)別于職業(yè)安全管理。[1]在職業(yè)安全管理中，危險(xiǎn)是易識(shí)別的，比如鋒利的裁刀可以引起嚴(yán)重的肢體損傷等。勞動(dòng)者在生活、工作實(shí)踐中往往通過親身體驗(yàn)和親眼所見學(xué)習(xí)到這些經(jīng)驗(yàn)，從而能夠謹(jǐn)慎地應(yīng)對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)。職業(yè)病危害因素則不是這樣，職業(yè)病危害因素存在隱蔽性。筆者認(rèn)為這種隱蔽性包括兩個(gè)方面的含義，一是不知道有某種職業(yè)病危害因素的存在，二是對(duì)于某種已知的職業(yè)病危害因素不能理性看待它的危害性。對(duì)于第一種情況往往是因?yàn)槿祟愇粗撤N因素與疾病之間的關(guān)系，這類問題的解決往往意味著職業(yè)衛(wèi)生中的重大發(fā)現(xiàn)，例如1776年P(guān)ercivall Pott提出掃煙囪工人中陰囊癌發(fā)病率很高與煙灰有關(guān)，如今我們知道煙灰中含有致癌物——聚環(huán)芳香烴化合物。[2]1974年Creech首次報(bào)道氯乙烯作業(yè)工人患肝血管肉瘤。[3]關(guān)于隱蔽性的第二種含義，就是勞動(dòng)者和管理者意識(shí)不到正在接觸的職業(yè)病危害因素的危害性，而對(duì)職業(yè)病危害因素不積極采取措施。

在該案例中，鄭某的職業(yè)病被發(fā)現(xiàn)以前，該醫(yī)院的維修場(chǎng)所設(shè)在地下一層，空氣流通性差，盛放汞的試劑瓶在工作間內(nèi)隨意擺放，人員辦公和維修在同一區(qū)域。工作人員和醫(yī)院了解汞是有毒重金屬，但因其用量很小，沒有充分認(rèn)識(shí)其危害性，沒有意識(shí)到會(huì)有職業(yè)病發(fā)生。2012年初該醫(yī)院的涉汞作業(yè)被納入政府部門的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管，監(jiān)管人員要求該單位組織勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)健康檢查。檢查顯示鄭某罹患職業(yè)病。隨后，用人單位和勞動(dòng)者立即將待維修、計(jì)量的血壓計(jì)單獨(dú)存在，并盡量減少涉汞作業(yè)。目前，該用人單位為維修人員開辟了單獨(dú)的作業(yè)區(qū)域，加裝了完善的排風(fēng)系統(tǒng)。不能理性看待職業(yè)病危害因素的現(xiàn)象在職業(yè)衛(wèi)生管理中隨處可見。例如，在粉塵嚴(yán)重超標(biāo)的作業(yè)環(huán)境中勞動(dòng)者不積極佩戴防塵口罩，用人單位管理者對(duì)執(zhí)法的管理采取抗拒態(tài)度，認(rèn)為從來(lái)沒有職業(yè)病病例出現(xiàn)等等。監(jiān)管人員和用人單位的管理人員的工作重點(diǎn)就是要改變這種用人單位和勞動(dòng)者不能理性看待職業(yè)病危害因素的狀態(tài)。

2.2 職業(yè)病危害因素后果存在隱蔽性

該案例充分反映了職業(yè)病危害因素后果的隱蔽性?；颊哙嵞吃诒辉\斷汞中毒以前，有幾年經(jīng)常性頭痛、頭暈，一直誤認(rèn)為是休息不好，失眠造成的。筆者認(rèn)為職業(yè)病危害因素后果存在隱蔽性同樣存在兩種情況，一是患病了不知道患病，二是所患職業(yè)性疾病不能與職業(yè)病危害因素進(jìn)行有效關(guān)聯(lián)。例如，生產(chǎn)環(huán)境中的致癌因素是造成勞動(dòng)者癌癥超量發(fā)病的原因，[4]言外之意就是，職業(yè)性腫瘤比較同種的非職業(yè)性腫瘤并沒有特異性，只是引起接觸人群的發(fā)病率上升。再例如，接觸氯乙烯的勞動(dòng)者的肝功能實(shí)驗(yàn)異常同樣沒有特異性。氯乙烯中毒對(duì)肝臟的影響與病毒性肝病需鑒別診斷，特別要考慮兩種病因交叉作用的可能性。[5]另?yè)?jù)報(bào)道，云南昭通市農(nóng)民外出打工患矽肺病后，有兩人在醫(yī)院被誤診為肺結(jié)核，并接受過抗結(jié)核治療。該市水富縣一批曾到安徽鳳陽(yáng)石英砂企業(yè)打工的農(nóng)民，返鄉(xiāng)后突患“怪病”。后經(jīng)過檢查，30人被確診為矽肺病。[6]有效的職業(yè)衛(wèi)生管理可以使我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人和職業(yè)病危害因素。職業(yè)病危害后果的隱蔽性也會(huì)導(dǎo)致用人單位和勞動(dòng)者對(duì)職業(yè)病危害因素的非理性看待。本案例提示，當(dāng)后果一旦被知曉，相關(guān)人員從實(shí)踐中學(xué)習(xí)到教訓(xùn)以后，會(huì)改變?cè)瓉?lái)“視而不見”的態(tài)度，變得能正確地看待職業(yè)病危害因素。但絕大多數(shù)情況下，由于這種隱蔽性以及一些病種發(fā)病的延遲性（勞動(dòng)者退休以后發(fā)病），導(dǎo)致勞動(dòng)者很難在實(shí)踐中學(xué)習(xí)到教訓(xùn)。

2.3 職業(yè)健康檢查在職業(yè)衛(wèi)生管理中十分重要

該案例中，鄭某通過職業(yè)健康檢查被發(fā)現(xiàn)患有職業(yè)病，解決了職業(yè)病危害后果隱蔽的問題。在職業(yè)衛(wèi)生管理中，建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”的落實(shí)、管理制度的制定和貫徹防護(hù)用品的使用等管理手段均是直接作用職業(yè)病危害因素，落實(shí)這些職業(yè)衛(wèi)生管理手段的意義在于減少和阻斷職業(yè)病危害因素，從而保護(hù)勞動(dòng)者。而職業(yè)健康檢查則不是減少和阻斷職業(yè)病危害因素，它實(shí)施的意義在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌人群和職業(yè)病病人，從而有效保護(hù)易感人群和患者。職業(yè)健康檢查不是直接作用于職業(yè)病危害因素而是直接作用于勞動(dòng)者本身的職業(yè)衛(wèi)生管理手段。規(guī)范的在崗期間的職業(yè)健康檢查結(jié)果能夠直接反映職業(yè)衛(wèi)生管理工作是否達(dá)到了保護(hù)勞動(dòng)者健康的目的。

2.4 職業(yè)衛(wèi)生管理與區(qū)域經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和科技發(fā)展水平密切相關(guān)

職業(yè)病并非只存在于傳統(tǒng)的工業(yè)企業(yè)，而是分布于很多行業(yè)。例如，作為北京市核心區(qū)域的西城區(qū)，傳統(tǒng)的工業(yè)企業(yè)已經(jīng)很少，職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管開始轉(zhuǎn)向轄區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、賓館、餐館等用人單位，這些用人單位同樣存在職業(yè)病危害因素，也會(huì)有職業(yè)病病人的出現(xiàn)。通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)：某醫(yī)院中藥房粉塵的TWA值最高可達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)值的17倍；使用銀汞合劑較多的口腔科，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康檢查尿液微球蛋白會(huì)出現(xiàn)異常等。

科技的發(fā)展導(dǎo)致新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料的出現(xiàn)和應(yīng)用，某種程度上它們減少或是降低了職業(yè)病危害因素，保護(hù)了勞動(dòng)者。但有時(shí)它們會(huì)產(chǎn)生新的職業(yè)病危害因素，這些職業(yè)病危害因素不被人們所了解和熟悉，這給職業(yè)衛(wèi)生管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。例如，納米技術(shù)經(jīng)過上個(gè)世紀(jì)80年代理論和實(shí)踐方面的大量準(zhǔn)備，到90年代得到很快的發(fā)展。[7]近年來(lái)隨著人造納米材料大量出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用，納米產(chǎn)品研究者、生產(chǎn)者和消費(fèi)者的暴露機(jī)會(huì)增加。根據(jù)美國(guó)國(guó)家納米計(jì)劃(NNI)預(yù)測(cè)，2010～2015年全世界從事納米技術(shù)的工作者將達(dá)200萬(wàn)人。北京朝陽(yáng)醫(yī)院也曾報(bào)告過納米顆粒致人死亡的案例。[8]在現(xiàn)有的法律和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的框架下，如何適應(yīng)新的發(fā)展形勢(shì)，這是擺在職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管人員面前的問題。

3 管理建議

3.1 加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)是職業(yè)衛(wèi)生管理的首要工作

政府進(jìn)行安全與健康的監(jiān)管源于市場(chǎng)的失敗，而失敗的根源是信息空缺，[1]即勞動(dòng)者沒有掌握工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)。要改變這種狀況，需要對(duì)用人單位的管理者和勞動(dòng)者進(jìn)行培訓(xùn)教育。培訓(xùn)教育往往是絕大多數(shù)勞動(dòng)者獲取職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)的唯一途徑。只有使勞動(dòng)者獲取足夠的知識(shí)，使其能夠相對(duì)[1]正確地看待職業(yè)病防治的問題，勞動(dòng)者才會(huì)配合職業(yè)病防治工作。

3.2 積極開展職業(yè)健康檢查工作是必要的

職業(yè)健康檢查在本案例中發(fā)揮了積極的作用，可以說，如果沒有2012年那一次職業(yè)健康檢查，患者鄭某可能至今也不知道自己患病，工作環(huán)境也不會(huì)得到改變，他的同事們也不會(huì)慎重地進(jìn)行涉汞操作。在此需要指出的是進(jìn)行職業(yè)健康檢查的周期設(shè)定需謹(jǐn)慎。原因有以下兩點(diǎn)。

第一，《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ 188-2014）（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）中對(duì)體檢周期的設(shè)定存在錯(cuò)誤。規(guī)定涉汞作業(yè)在崗期間的職業(yè)健康檢查周期為：作業(yè)場(chǎng)所有毒作業(yè)分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上1年1次；作業(yè)場(chǎng)所有毒分級(jí)Ⅰ級(jí)2年1次。依據(jù)《工作場(chǎng)所職業(yè)病危害作業(yè)分級(jí)第2部分：化學(xué)物》（GBZ/T 229.2-2010）（以下簡(jiǎn)稱《毒物分級(jí)》）化學(xué)物的有毒作業(yè)的分級(jí)基礎(chǔ)是計(jì)算分級(jí)指數(shù)G。分級(jí)指數(shù)G按下式計(jì)算。

式中：

G—分級(jí)指數(shù)；

WD—化學(xué)物的危害程度級(jí)別的權(quán)重?cái)?shù)；

WB—工作場(chǎng)所空氣中化學(xué)物職業(yè)接觸比值的權(quán)重?cái)?shù)；

WL—?jiǎng)趧?dòng)者體力勞動(dòng)強(qiáng)度的權(quán)重?cái)?shù)。

汞作為高毒物品，汞化學(xué)物的危害程度級(jí)別的權(quán)重?cái)?shù)WD=8是固定數(shù)值?，F(xiàn)在設(shè)定勞動(dòng)者的體力勞動(dòng)強(qiáng)度為Ⅰ級(jí)，即最輕的體力勞動(dòng)強(qiáng)度，則此時(shí)其權(quán)重?cái)?shù)WL=1.0?，F(xiàn)將職業(yè)接觸比值B分成兩種情況，分別計(jì)算分級(jí)指數(shù)G的值：如果設(shè)定汞在工作場(chǎng)所的實(shí)際檢測(cè)值小于等于職業(yè)接觸限值，此時(shí)職業(yè)接觸比值B≤1其權(quán)重?cái)?shù)WB=0，計(jì)算G=0；如果設(shè)定汞在工作場(chǎng)所的實(shí)際檢測(cè)值大于職業(yè)接觸限值，此時(shí)職業(yè)接觸比值B>1,其權(quán)重?cái)?shù)WB=B，此時(shí)B值最小為無(wú)限趨近于1但比1大的數(shù)值，則分級(jí)指數(shù)G值最小為無(wú)限接近于8但比8大的數(shù)值。因此總結(jié)以上兩種情況，則汞的作業(yè)場(chǎng)所有毒作業(yè)分級(jí)指數(shù)G的取值范圍為G=｛0，8<}。依據(jù)G的取值，汞的有毒作業(yè)級(jí)別只能是0級(jí)或是Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，不可能出現(xiàn)Ⅰ級(jí)的情況。因此《規(guī)范》對(duì)于體檢周期的設(shè)定存在錯(cuò)誤。

第二，無(wú)論毒物作業(yè)場(chǎng)所分級(jí)如何都應(yīng)該定期組織勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)健康檢查。《毒物分級(jí)》規(guī)定0級(jí)作業(yè)環(huán)境不需要開展職業(yè)健康檢查。如果經(jīng)評(píng)價(jià)有毒化學(xué)物存在的工作場(chǎng)所是0級(jí)作業(yè)環(huán)境，則用人單位按照《毒物分級(jí)》規(guī)定不組織勞動(dòng)者開展職業(yè)健康檢查。筆者認(rèn)為，這存在不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)勞動(dòng)者患職業(yè)病的風(fēng)險(xiǎn)。毒物種類和勞動(dòng)強(qiáng)度確定以后，決定工作場(chǎng)所分級(jí)的是毒物在工作場(chǎng)所的測(cè)定值，由此而不開展職業(yè)健康檢查很不科學(xué)。說其不科學(xué)有以下兩點(diǎn)原因：正如本文前面提到的，檢測(cè)是直接作用于職業(yè)病危害因素的管理手段之一，這些直接作用于職業(yè)病危害因素的管理手段的落實(shí)起到保護(hù)勞動(dòng)者的作用，但不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人。尤其是那些在人體里能夠蓄積的毒物，作業(yè)場(chǎng)所的檢測(cè)值再符合標(biāo)準(zhǔn)，也排除不了職業(yè)病病人的出現(xiàn)；現(xiàn)有檢測(cè)水平和方法導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果不能反映勞動(dòng)者毒物接觸的全過程。每年進(jìn)行1次或是幾次職業(yè)病危害因素檢測(cè)，并不能有效反映工作場(chǎng)所全年的毒物濃度情況。該案例中的鄭某在工作中會(huì)對(duì)血壓計(jì)泄露的汞進(jìn)行處理，這些操作很難被檢測(cè)到。同時(shí)每一個(gè)一次處理泄露幾毫升或是幾十毫升汞的人也不會(huì)因此進(jìn)行一次應(yīng)急體檢?；谝陨详U述，筆者建議，對(duì)于化學(xué)物，也應(yīng)該推及物理因素和生物因素，無(wú)論工作場(chǎng)所的職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果如何，都應(yīng)該開展定期的職業(yè)健康檢查。

3.3 強(qiáng)化職業(yè)衛(wèi)生管理多領(lǐng)域合作

我國(guó)在職業(yè)衛(wèi)生管理中遵循職業(yè)病法定原則。在管理工作中，識(shí)別職業(yè)病危害因素是一項(xiàng)難點(diǎn)工作。原因不外乎前邊提到的職業(yè)病危害因素和后果的隱蔽性，以及區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科技進(jìn)步導(dǎo)致的職業(yè)病危害因素的變化。職業(yè)病危害因素有成千上萬(wàn)種，很難在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)里一一提到。職業(yè)衛(wèi)生管理工作涉及到工程防護(hù)、化學(xué)毒理、經(jīng)濟(jì)社會(huì)管理、個(gè)體防護(hù)、臨床診斷等多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域。在這種情況下，加強(qiáng)多領(lǐng)域的人員合作就顯得很有必要。職業(yè)衛(wèi)生行政監(jiān)管人員的工作位于職業(yè)衛(wèi)生管理的最前沿，行政管理水平和管理力度與其他領(lǐng)域有著相輔相成的關(guān)系。

[1]W·基普·維斯庫(kù)斯,小約瑟夫·E·哈林頓，約翰·M·弗農(nóng).陳甬軍,譯.反壟斷與管制經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社,2010

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[3]金泰廙.職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì).GBZ 94-2014職業(yè)性腫瘤的診斷[S].北京:中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社,2014

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