崇州　制度“當(dāng)家”管好百姓治病錢

崇州制度“當(dāng)家”管好百姓治病錢

崇州市醫(yī)保服務(wù)大廳

醫(yī)?；鹗玛P(guān)百姓民生。為確保醫(yī)保基金安全有效使用，杜絕違規(guī)違法行為，成都市崇州人社局不斷完善內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制和外部監(jiān)督檢查機(jī)制，用制度管權(quán)、管事、管人，著力保證每一筆錢都用在刀刃上。

用制度“管人”無(wú)特權(quán)

為使醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程更加科學(xué)，著力解決基金支付存在隱患的問(wèn)題，2015年年初，崇州人社局制定了《崇州市醫(yī)保局計(jì)算機(jī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)管理實(shí)施細(xì)則》，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位進(jìn)行科學(xué)合理的劃分，并對(duì)不相容的經(jīng)辦崗位分別授予不同且相互分離相互制約的用戶帳號(hào)。同時(shí)，出臺(tái)了《計(jì)算機(jī)特權(quán)崗位使用管理制度》，著力杜絕未經(jīng)審批擅自使用特權(quán)行為的發(fā)生。

崇州人社局將醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的經(jīng)辦崗位劃分為普通經(jīng)辦崗位和特權(quán)經(jīng)辦崗位。把數(shù)據(jù)錄入、修改、查看、統(tǒng)計(jì)等常規(guī)性醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的辦理崗位設(shè)定為普通經(jīng)辦崗位；把老系統(tǒng)遺留問(wèn)題、特殊審批、生育待遇特殊審批、基本醫(yī)療特殊報(bào)銷登記、零星撥付等復(fù)雜性問(wèn)題的崗位設(shè)定為特權(quán)經(jīng)辦崗位。同時(shí)，按照“四定”（定員、定崗、定責(zé)、定權(quán)限）、“三審”（初審、復(fù)審、終審）原則和“雙查”（特權(quán)使用手工臺(tái)賬和系統(tǒng)操作數(shù)據(jù)相匹對(duì)）管理方式，加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)辦理流程的層層監(jiān)控，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作安全、有效，經(jīng)辦管理有序、可控。

通過(guò)科學(xué)設(shè)置崗位和權(quán)限，不僅降低了業(yè)務(wù)辦理風(fēng)險(xiǎn)，而且也提高工作效率。以前需要三個(gè)月才能辦理完畢的異地就醫(yī)全額墊付報(bào)銷業(yè)務(wù)，現(xiàn)已縮短至一個(gè)月。

用制度“管權(quán)”無(wú)風(fēng)險(xiǎn)

崇州人社局和紀(jì)檢組對(duì)醫(yī)保局9個(gè)職能科室可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工作點(diǎn)進(jìn)行梳理，整理出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資過(guò)程中可能出現(xiàn)截留保險(xiǎn)費(fèi)、利用職務(wù)之便修改參保人個(gè)人權(quán)益記錄牟利等20余個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

對(duì)此，制定出嚴(yán)密的防控措施。同時(shí)，在工作中，嚴(yán)格落實(shí)特權(quán)使用審批制度，對(duì)業(yè)務(wù)辦理流程進(jìn)行監(jiān)督和管理，有效降低了風(fēng)險(xiǎn)。比如，在非籌資期間繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)保費(fèi)這項(xiàng)業(yè)務(wù)，首先要求醫(yī)保局綜合科將一份補(bǔ)繳審批表送至打印繳費(fèi)票據(jù)窗口；然后服務(wù)大廳收款出納依據(jù)審批表、繳費(fèi)單和收費(fèi)憑據(jù)打印《四川省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)專用票據(jù)》，并逐步登記。最后在當(dāng)日匯總后交會(huì)計(jì)，月末由會(huì)計(jì)匯總登記與收款出納核對(duì)，將繳費(fèi)結(jié)果報(bào)局領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)。

詳細(xì)的防控措施帶來(lái)明顯成效，以醫(yī)保局綜合科為例，從日前該科對(duì)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況的抽查結(jié)果來(lái)看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況與參保檔次不相符情況基本杜絕，參保繳費(fèi)人員漏錄只有5例，且已全部實(shí)錄成功，漏錄人數(shù)與往年大幅減少。

用制度“管事”敲警鐘

不合理支付是醫(yī)?；鸸芾碇械囊粋€(gè)突出問(wèn)題和難題。為了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為，崇州人社局一方面加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作，重點(diǎn)針對(duì)財(cái)務(wù)和藥品進(jìn)行銷存管理、中醫(yī)診療服務(wù)、協(xié)議管理指標(biāo)預(yù)警控制等進(jìn)行了規(guī)范化要求；另一方面，加大稽核監(jiān)管力度，成立稽核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并抽調(diào)骨干力量組建成四個(gè)稽核小組，制定出基本醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作方案，明確稽核工作流程，以計(jì)算機(jī)信息數(shù)據(jù)為支撐，采取日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)稽核三種檢查方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行高壓管理態(tài)勢(shì)。同時(shí)，還出臺(tái)了《崇州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行預(yù)警制度》，用好成都市在線監(jiān)控系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)“一雙眼”，充分運(yùn)用計(jì)算機(jī)篩查、指標(biāo)預(yù)警，創(chuàng)造性地引入了交通信號(hào)燈制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用、住院（門診）人次、總控支出、床位使用率等指標(biāo)控制出現(xiàn)異常的進(jìn)行預(yù)警分析，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極防范和主動(dòng)控制基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保基金安全。

今年上半年，崇州人社局稽核小組對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展稽核檢查32家次，追回違規(guī)報(bào)銷醫(yī)保基金4.6萬(wàn)元，處罰違約金23.5萬(wàn)元，暫停撥付醫(yī)療費(fèi)用3家，限期整改12家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2家。

目前，崇州人社局各項(xiàng)工作已步入常態(tài)化，醫(yī)?；鹬С龈訃?yán)格規(guī)范，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。下一步，崇州人社局將按照打造智慧醫(yī)保、法治醫(yī)保、陽(yáng)光醫(yī)保、廉潔醫(yī)保的工作要求，積極抓好相關(guān)工作落實(shí)。

崇州市人社局文國(guó)洪