張宗莉

（河南西峽縣中醫(yī)院超聲科，河南 474500）

剖宮產(chǎn)后的超聲圖像改變

張宗莉

（河南西峽縣中醫(yī)院超聲科，河南 474500）

目的：了解剖宮產(chǎn)后在超聲檢查時(shí)關(guān)于圖像分析及診斷方面出現(xiàn)的問(wèn)題。方法：選取我科近兩年進(jìn)行超聲檢查的剖宮產(chǎn)后婦女1026例，分別進(jìn)行正常健康檢查、卵泡監(jiān)測(cè)、異位妊娠診斷、宮內(nèi)早中晚期孕情檢查等，就其檢查目的及檢查中出現(xiàn)的情況加以分析。結(jié)果：剖宮產(chǎn)后約有30%的婦女子宮位置有不同程度的異位，這給后期的超聲圖像顯示帶來(lái)不同程度的影響。在剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)，又需謹(jǐn)慎查找孕囊著床位置，胎盤附著部位，后期還要結(jié)合彩色多普勒觀察原剖腹切口處血流情況判斷胎盤是否有植入，剖腹產(chǎn)還因其創(chuàng)傷性而導(dǎo)致腹腔臟器損傷。結(jié)論：剖宮產(chǎn)會(huì)造成后期超聲圖像顯示不好，不利于超聲圖像分析及診斷。再次妊娠時(shí)又需排查是否為瘢痕妊娠，增加了超聲大夫的工作量及工作難度。

剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；孕囊著床；胎盤植入

近年來(lái)，由于各種社會(huì)因素使得剖宮產(chǎn)率越來(lái)越高，有的地方甚至已高達(dá)50%，隨之而來(lái)的是生殖系統(tǒng)的亞健康。剖宮產(chǎn)后，婦女的生理心理都受到了嚴(yán)重創(chuàng)傷，而隨著時(shí)間的推移，傷口長(zhǎng)好了，心理上也慢慢淡忘了，但那道“疤”隨時(shí)會(huì)被揭開(kāi)。在有剖宮產(chǎn)史者的后期超聲診斷中會(huì)不時(shí)有這樣那樣的問(wèn)題出現(xiàn)?，F(xiàn)就兩年來(lái)工作中遇到的情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

2012年元月-2014年元月在我科檢查的有剖宮產(chǎn)史的婦女1026例，年齡28-45歲，距上次剖宮產(chǎn)9個(gè)月-20年，其中包括正常健康檢查、卵泡監(jiān)測(cè)和孕期檢查。對(duì)不同檢查項(xiàng)目中出現(xiàn)的問(wèn)題加以分析并歸納總結(jié)。

2 結(jié)果

在上述病例中發(fā)現(xiàn)了以下幾種超聲圖像改變：①正常婦科康檢。剖宮產(chǎn)后即使膀胱充盈良好，部分子宮附件區(qū)仍很難清晰顯示。剖宮產(chǎn)后的子宮因?yàn)槭中g(shù)的關(guān)系，經(jīng)腹探查圖像總是較正常位置高，有的子宮還往一側(cè)偏移，有的宮底與腸管不能很好的分開(kāi)，導(dǎo)致輸卵管和卵巢顯示不清，對(duì)子宮底部病變或卵巢病變易出現(xiàn)漏診或誤診［1］。②隨著新的生育政策的逐步推進(jìn)實(shí)施，越來(lái)越多的女性面臨著生育二胎的備孕狀態(tài)，而卵泡監(jiān)測(cè)也是備孕步驟之一，還有的因?yàn)殚L(zhǎng)期帶節(jié)育環(huán)，或者有炎癥，有的還試孕半年以上未受孕，這就需要排查輸卵管是否通暢；而剖腹產(chǎn)后的卵巢有時(shí)位置也較高，有的甚至偏移與腸管不易分開(kāi)，有時(shí)卵泡難以測(cè)到，輸卵管也會(huì)因?yàn)槭中g(shù)的關(guān)系偏移迂曲，增加了造影顯示的清晰度［2］。③剖腹產(chǎn)后再次妊娠時(shí)，在早孕期需排查是宮內(nèi)孕還是異位妊娠，若遇異位妊娠的，有剖宮產(chǎn)史的在查找異位妊娠部位時(shí)較無(wú)剖宮產(chǎn)史者會(huì)困難很多，有的甚至破裂才能查到，因而會(huì)造成危險(xiǎn)貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。④在剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)孕囊著床于原切口處，又稱瘢痕妊娠。此類妊娠若需終止不能按常規(guī)清宮術(shù)，有的甚至需聯(lián)合宮腔鏡進(jìn)行手術(shù)，且會(huì)發(fā)生大出血等并發(fā)癥［3］，而對(duì)于需保留繼續(xù)妊娠的，要在孕期中注意監(jiān)測(cè)，確認(rèn)胎盤著床位置。若胎盤由于“向營(yíng)養(yǎng)性”逐漸向上偏移還好，若后期胎盤仍附著于原切口處，可能會(huì)發(fā)生植入性前置胎盤，再次剖腹時(shí)發(fā)生大出血，甚至危及產(chǎn)婦生命。⑤剖腹產(chǎn)后再次妊娠生產(chǎn)時(shí)，由于產(chǎn)婦年齡偏大或有胎位異常等原因，或者產(chǎn)科大夫及產(chǎn)婦本人的“一次剖腹產(chǎn)，次次剖腹產(chǎn)”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)，多次剖宮產(chǎn)容易造成腸粘連等并發(fā)癥，患者因腸蠕動(dòng)差、腹疼就診，超聲可探查到局限性腸管擴(kuò)張或腸管蠕動(dòng)差甚至消失。⑥在剖宮產(chǎn)后的超聲診斷中還發(fā)現(xiàn)一例輸尿管被扎導(dǎo)致腎臟大量積水，患腎處于無(wú)功能狀態(tài)?；颊咂鸪跹?，一直懷疑輸尿管結(jié)石所致，但經(jīng)反復(fù)檢查找不到結(jié)石影像，才考慮是手術(shù)所致，另外還發(fā)現(xiàn)三例膀胱受損，患者憋尿困難，超聲顯示膀胱容量很小，內(nèi)壁不光滑。

3 討論

剖腹取子在醫(yī)療不發(fā)達(dá)的過(guò)去是不敢想的。那時(shí)候的胎位異常和胎兒過(guò)大甚至要了好多產(chǎn)婦的命，那些平安生產(chǎn)的在無(wú)生育政策限制的情況下甚至生到七八個(gè)，而在科學(xué)日益發(fā)達(dá)的今天，剖腹產(chǎn)已成為眾所周知、不再陌生的話題，可是現(xiàn)在人們卻連生兩個(gè)也顯得憂心忡忡，其關(guān)鍵還是一個(gè)“剖”字。讓一個(gè)受過(guò)傷的子宮重新孕育寶寶，讓一個(gè)經(jīng)過(guò)層層縫合的肚皮重新承受一個(gè)營(yíng)養(yǎng)充裕的胎兒，這不僅是產(chǎn)婦的壓力，更是醫(yī)院的壓力。超聲不論是在備孕過(guò)程中，還是在整個(gè)孕期都能直觀的、無(wú)創(chuàng)的、可重復(fù)性的進(jìn)行檢查。但由于剖腹產(chǎn)導(dǎo)致的子宮位置變異及腹腔創(chuàng)傷性改變，有時(shí)圖像不盡如人意。在二維灰階超聲排查宮底部病變時(shí)就曾將卵巢誤以為子宮肌瘤，而有的宮底部肌瘤因于腸管分界不清而漏診或顯示模糊不能確認(rèn)，最后只有借助彩色多普勒才加以區(qū)分，而有17例異位妊娠血、尿檢均提示懷孕，經(jīng)腹探查因子宮偏移附件區(qū)顯示不佳，最后11例是經(jīng)陰超找到的，另6例直到腹疼破裂超聲才看到附件區(qū)包塊及盆腔積液，而在宮內(nèi)孕早期，因意外懷孕需人流的亦需超聲查找孕囊著床位置，確定手術(shù)方式，那些計(jì)劃內(nèi)的二胎又因?yàn)槠矢惯^(guò)的關(guān)系時(shí)刻害怕有胎兒過(guò)大子宮破裂，又害怕是瘢痕妊娠，在孕期和生產(chǎn)時(shí)都特別小心，超聲科查了又查，產(chǎn)婦本人也如履薄冰，家屬也提心吊膽。這其實(shí)是加大了廣大超聲科大夫的工作量，提升了超聲科大夫的工作壓力［4］。同時(shí)也對(duì)廣大超聲科大夫有了新的要求。那就是認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)知識(shí)，不斷更新知識(shí)，對(duì)圖像分析能熟練、準(zhǔn)確。因?yàn)槌晫?duì)疾病的診斷認(rèn)識(shí)也是不斷更新的。像瘢痕妊娠的診斷也是近幾年才提出的。而且隨著剖腹產(chǎn)率的不斷上升，剖腹產(chǎn)的后遺癥在不斷地被認(rèn)識(shí)被檢測(cè)到，這些同時(shí)又要求超聲科大夫的認(rèn)真細(xì)心，對(duì)不同的病癥要詳細(xì)詢問(wèn)：?jiǎn)柌∈贰Y狀，利于診斷和鑒別診斷?？锤共渴欠裼星锌?，切口次數(shù)。隨著現(xiàn)代儀器的不斷發(fā)展，新技術(shù)的不斷應(yīng)用推廣和超聲的專業(yè)性，不可替代性，超聲科大夫的敏銳性，進(jìn)取心，剖腹產(chǎn)所帶來(lái)的傷害將被揭開(kāi)并降低到最小程度，這將極大地維護(hù)產(chǎn)婦的身心健康和家庭的安定和美。同時(shí)，降低剖腹產(chǎn)率也是一個(gè)較好的辦法。醫(yī)務(wù)工作者要嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，鼓勵(lì)產(chǎn)婦頭胎盡量自己順產(chǎn)，減少瘢痕子宮的形成，將對(duì)以后的生殖健康產(chǎn)生積極影響。

［1］周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.

［2］吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷［M］.天津科技翻譯出版社.

［3］金力，范光升，郎景和.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷與治療［J］.生殖與避孕，2005，10：631-632.

［4］戴晴.瘢痕妊娠的超聲診斷，網(wǎng)絡(luò)課件.

［5］劉志強(qiáng)，彭芝蘭，劉輝.剖宮產(chǎn)子宮切口部位異位妊娠的診斷與治療［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，10.

R445.1；R719

B

10.3969/j.issn.1001-0270.2015.02.15

2014-10-10