魏聰，常麗萍，趙珊珊

述 評

脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)防治“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”的理論探微

魏聰，常麗萍，趙珊珊

絡(luò)病理論；脈絡(luò)—血管系統(tǒng)?。恍乇孕耐矗褐酗L(fēng)；糖尿病

基于“氣血相關(guān)”的中醫(yī)絡(luò)病理論特色，“脈絡(luò)學(xué)說”和“氣絡(luò)學(xué)說”成為中醫(yī)絡(luò)病學(xué)科兩大分支，其中“脈絡(luò)學(xué)說”作為《內(nèi)經(jīng)》“血脈”理論的傳承和發(fā)展，已由吳以嶺系統(tǒng)構(gòu)建了脈絡(luò)學(xué)說理論體系，出版了《脈絡(luò)論》專著，并提出脈絡(luò)學(xué)說的核心內(nèi)容——營衛(wèi)理論[1]。并結(jié)合國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)項目，通過實驗研究揭示了營氣與血管內(nèi)皮、衛(wèi)氣與血管外膜及神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)相關(guān)性，從內(nèi)、外膜相互影響及其對動脈硬化、血管痙攣發(fā)病影響，更全面深刻地揭示了血管病變“由外到內(nèi)”和“由內(nèi)到外”的發(fā)病機(jī)制，同時圍繞脈絡(luò)末端之孫絡(luò)，揭示微血管病變在脈絡(luò)病變發(fā)生發(fā)展中的重要作用，并探討有效的干預(yù)策略和防治藥物。本文重點對脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下以心腦血管病、糖尿病為代表的“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”病機(jī)、治療、方藥進(jìn)行理論探討，以期對上述重大疾病臨床防治提供有益指導(dǎo)。

1 “脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”的概念

中醫(yī)學(xué)中將“脈”列為奇恒之腑，其“藏而不瀉”的特性，成為除五臟六腑外中醫(yī)學(xué)研究的又一類重要臟器。隨著中西醫(yī)不斷交融結(jié)合，除“脈”之外的腦、髓、骨、膽、女子胞已逐漸成為神經(jīng)科、骨科、消化科、婦科研究的主體，而“脈”由于其遍布全身、無處不及的特性，雖列入循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行研究，但臨床多分歸心、腦、腎等不同學(xué)科分別進(jìn)行探討，并未將“脈”視作一個有機(jī)的整體，這與中醫(yī)將“脈”作為奇恒之腑獨立臟器的整體觀念存在差異。

脈絡(luò)學(xué)說作為系統(tǒng)探討血管病變防治的重要理論，總結(jié)出哲學(xué)、解剖、臨床是其構(gòu)成的三要素，其中原始解剖在推進(jìn)中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說研究中發(fā)揮了積極的作用?！鹅`樞·經(jīng)水》載：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之……脈之長短，血之清濁……皆有大數(shù)”，《素問·脈要精微論》言：“脈者血之府也”，《素問·痿論》曰：“心主身之血脈”，通過解剖已觀察到“脈”的形態(tài)學(xué)特點為中空有腔、與心肺相連、動靜脈有別，可見“脈”在解剖形態(tài)上與西醫(yī)學(xué)血管具有同一性，運(yùn)行血液的脈相當(dāng)于人體的大血管，從脈主干依次分出、逐層細(xì)分、遍布全身的脈絡(luò)則相當(dāng)于從大血管依次分出的中小血管、微血管(包括微循環(huán))。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》載：“心動則血行于諸經(jīng)”，指出血液在心臟節(jié)律性搏動中通過循行周身的脈及分支脈絡(luò)輸布于五臟六腑四肢百骸，呈現(xiàn)出其運(yùn)動狀態(tài)為伴隨心臟搏動而發(fā)生的舒縮運(yùn)動。同時脈作為奇恒之腑，其生理學(xué)特點“藏精氣而不瀉”，保持血液量和質(zhì)的相對恒定，功能特點為運(yùn)行血液至全身發(fā)揮滲灌氣血、濡養(yǎng)代謝、津血互換作用。上述對脈絡(luò)的解剖結(jié)構(gòu)、運(yùn)行狀態(tài)、生理特點、功能特點的系統(tǒng)闡釋，有利于從中、西醫(yī)角度尋找到脈絡(luò)與血管系統(tǒng)的相關(guān)性，進(jìn)而提出“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)”新概念。既然“脈”作為獨立的實體臟器，就應(yīng)具有其自身結(jié)構(gòu)、功能與代謝特征，發(fā)病時也必然具有共性規(guī)律，較西醫(yī)學(xué)重視獨立病種的研究，中醫(yī)學(xué)將分布于全身的“脈”視作一個組織器官的整體系統(tǒng)觀念在探討不同血管病變的共性發(fā)病規(guī)律與病理機(jī)制方面顯示出獨特的優(yōu)勢，故而“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”概念隨之提出[1]。

《靈樞·經(jīng)脈》言：“經(jīng)脈者，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，經(jīng)脈作為主干部分，呈線狀縱直循行人體，脈絡(luò)從血脈支橫別出、逐層細(xì)分為大絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)，其中孫絡(luò)是其最末端的結(jié)構(gòu)分支。明代錢雷《人鏡經(jīng)附錄》言：“十二經(jīng)生十五絡(luò)，十五經(jīng)絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)”，將之加乘可計算出孫絡(luò)達(dá)160多億根，其氣血行緩、面性彌散、末端連通、雙向流動、功能調(diào)節(jié)的時空特點和供血供氣、滲灌濡養(yǎng)、營養(yǎng)代謝與津血互換的生理功能，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于微血管、微循環(huán)作為循環(huán)系統(tǒng)末端的基本結(jié)構(gòu)，既承擔(dān)著血液的運(yùn)輸功能，又是細(xì)胞與外環(huán)境之間物質(zhì)交換、能量代謝與信息調(diào)控的重要途徑和場所的認(rèn)識相吻合。故將“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”進(jìn)一步深潛，探討“孫絡(luò)—微血管病變”對血管病變防治具有重要意義。

2 “脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”防治理論擷要

2.1 心血管疾病——以胸痹心痛(冠心病)為例 冠心病屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，吳以嶺[2]應(yīng)用脈絡(luò)學(xué)說探討冠心病中醫(yī)防治，提出了“絡(luò)氣虛滯、脈絡(luò)瘀阻、脈絡(luò)絀急”病機(jī)新觀點。氣在經(jīng)中為經(jīng)氣，經(jīng)氣入絡(luò)為絡(luò)氣，絡(luò)脈入臟腑則成為臟腑功能結(jié)構(gòu)的有機(jī)組成部分，年老體弱、勞倦內(nèi)傷、久病不復(fù)等均可導(dǎo)致氣虛無力，正氣虛乏必致絡(luò)氣虛滯?！稏|醫(yī)寶鑒》言：“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血澀，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”。王清任亦云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而瘀”，心之脈絡(luò)滲灌氣血以濡養(yǎng)本臟，心氣虛乏，運(yùn)血無力則致心之脈絡(luò)瘀阻?；蚯橹疽钟?、長久不舒，致心絡(luò)中氣機(jī)郁滯，血行不暢或凝痰結(jié)聚，阻滯絡(luò)中，心絡(luò)愈虛，實邪愈滯，以致虛實夾雜，故胸痹心痛常由心之脈絡(luò)瘀阻，不通則痛所致，而阻滯心絡(luò)的病理產(chǎn)物主要有痰瘀等，這與西醫(yī)學(xué)冠心病心絞痛由冠狀動脈粥樣硬化引起的病理表現(xiàn)相符。各種因素引起心絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)收引、攣縮、痙攣而痛的狀態(tài)，則與西醫(yī)學(xué)認(rèn)識的“冠狀動脈痙攣學(xué)說”相符。《素問·邪氣臟腑病形篇》曰：“心脈……微急為心痛引背”，《素問·舉痛論》亦曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”，明確論述了心絡(luò)絀急是胸痹心痛重要病機(jī)之一，不僅成為變異性心絞痛的主要原因，也在不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病中起著重要的作用。若胸痹心痛急性發(fā)作、疼痛劇烈、持久不緩解，導(dǎo)致脈絡(luò)閉阻不通，引發(fā)真心痛則需引起高度重視，雖可通過冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)疏通冠脈大血管，但由于脈絡(luò)末端“孫絡(luò)—微血管”損傷，氣血難以在此處發(fā)揮滲灌氣血、濡養(yǎng)代謝、津血互換、功能調(diào)節(jié)等正常生理作用，致使心主血脈功能發(fā)揮異常，臨床癥狀常見術(shù)后仍有胸悶、心悸等表現(xiàn)。

該病治療方面，在“絡(luò)以通為用”的絡(luò)病治療總則指導(dǎo)下，吳以嶺首次將全蝎、蜈蚣等搜風(fēng)解痙藥用于冠心病治療，開辟了不同于活血化瘀的治療新途徑[3]。總結(jié)出冠心病“搜剔疏通”的用藥規(guī)律，搜者搜風(fēng)通絡(luò)，用于脈絡(luò)絀急，藥用全蝎、蜈蚣、蟬蛻等搜風(fēng)解痙；剔者剔除絡(luò)瘀，用于脈絡(luò)瘀阻，藥用水蛭、土鱉蟲等剔除絡(luò)瘀；疏者疏暢絡(luò)氣，藥用辛味通絡(luò)藥桂枝、薤白、降香等，乃清代葉天士“絡(luò)以辛為泄”用藥經(jīng)驗，將之組合成方研制出國家專利新藥通心絡(luò)膠囊。基礎(chǔ)與臨床研究證實該藥可有效保護(hù)“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)”，通過保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制穩(wěn)定斑塊、解除痙攣，防治心腦血管事件；通過保護(hù)“孫絡(luò)—微血管”減少急性心肌梗死PCI術(shù)后心肌無再流，縮小梗死面積，抑制心室重構(gòu)，改善患者長期預(yù)后[4～8]。

2.2 腦血管疾病——以中風(fēng)(腦梗死)為例 腦梗死屬于中醫(yī)中風(fēng)范疇，因其高發(fā)病率、高病死率、高致殘率成為嚴(yán)重威脅人們生命健康的重大疾病之一。吳以嶺提出“絡(luò)氣虛滯、脈絡(luò)瘀阻、脈絡(luò)絀急、脈絡(luò)瘀塞”為其主要病機(jī)，指出腦之脈絡(luò)末端的 “孫絡(luò)—微血管”發(fā)揮著供血供氣、津血互換、營養(yǎng)代謝等功能，當(dāng)腦絡(luò)瘀塞則導(dǎo)致供血供氣障礙，引起腦之氣絡(luò)失養(yǎng)，津血互換障礙，停滯而形成水濕之邪，營養(yǎng)代謝障礙，則代謝毒素蓄積，終致腦神失用而致半身不遂、語言謇澀、口眼歪斜、偏身麻木[9]，這與西醫(yī)學(xué)關(guān)于腦梗死是由于缺血因素導(dǎo)致急驟發(fā)作的局灶/半球的腦功能障礙的認(rèn)識是一致的。因此，腦梗死治療的關(guān)鍵在于疏通脈絡(luò)。

據(jù)此在腦梗死治療中提出保護(hù)腦缺血區(qū)“孫絡(luò)—微血管”結(jié)構(gòu)與功能完整性、促進(jìn)治療性血管新生、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的有效開啟，發(fā)揮代償作用等方面保護(hù)缺血區(qū)微血管，通過改善缺血局部血流灌注微環(huán)境，從而發(fā)揮微血管介導(dǎo)的腦組織保護(hù)作用。以通絡(luò)代表性藥物通心絡(luò)膠囊為例，在腦梗死治療中亦可通過保護(hù)“孫絡(luò)—微血管”發(fā)揮有效的治療作用。實驗研究證實，通心絡(luò)膠囊可明顯增加缺血側(cè)腦組織微血管密度，促進(jìn)血管生長因子(VEGF)、一氧化氮(NO)表達(dá)，具有促進(jìn)微血管新生的作用。有效保護(hù)腦組織及神經(jīng)功能，縮小腦梗死體積，保護(hù)血腦屏障的完整性及血腦屏障破壞后的腦組織，從而在缺血損傷后發(fā)揮重要的神經(jīng)保護(hù)作用，改善神經(jīng)功能并促進(jìn)丘腦遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)血管新生[10，11]。

2.3 代謝性疾病——以2型糖尿病為例 2型糖尿病屬于中醫(yī)消渴范疇，基于近代名醫(yī)張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出的“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下”的學(xué)術(shù)思想，吳以嶺提出消渴病主要由于機(jī)體水液代謝與輸布、飲食精微轉(zhuǎn)輸與利用的紊亂及不平衡狀態(tài)所致，指出消渴病早期“起于中焦——脾運(yùn)失健、水谷津液代謝異?！笔窃摬≈饕l(fā)病機(jī)制，“脾失健運(yùn)、痰瘀阻絡(luò)”是消渴病后期“及于上下”——引發(fā)全身并發(fā)癥主要病機(jī)[12]。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，指出中醫(yī)“脾”與胰腺具有相關(guān)性，從解剖形態(tài)學(xué)而言，古代文獻(xiàn)關(guān)于胰腺有“散膏”“瓏管”“胰子”等名，如《難經(jīng)》云：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤”，清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯》言：“總提俗名胰子，其體長于賁門之右，幽門之左，正蓋津門”，清代醫(yī)家葉霖《難經(jīng)正義》謂：“胰，附脾之物”，均描述了胰腺的解剖位置、結(jié)構(gòu)、生理功能及與脾的關(guān)系。從生理功能而言，脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，涵蓋了對飲食物的消化、吸收及轉(zhuǎn)化功能，部分功能與胰腺內(nèi)、外分泌腺分泌胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰島素、胰高血糖素等參與消化、糖脂代謝有關(guān)，可見中醫(yī)的“脾”與現(xiàn)代解剖學(xué)上的脾臟概念有所不同，其涵蓋了現(xiàn)代解剖學(xué)中脾臟和胰腺的功能，而胰腺則成為脾主運(yùn)化水谷精微功能的重要組織基礎(chǔ)之一。從脈絡(luò)學(xué)說探討消渴發(fā)病，重點關(guān)注胰腺“孫絡(luò)—微血管”的變化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實胰島微血管是胰島內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能不可或缺的組成部分，為胰島細(xì)胞提供賴以生存的微環(huán)境，且可將胰島細(xì)胞分泌的胰島素、胰高血糖素等內(nèi)分泌激素經(jīng)血液循環(huán)運(yùn)送至相應(yīng)靶器官以調(diào)節(jié)機(jī)體糖脂代謝平衡。消渴為病，多發(fā)于嗜食肥甘、醇酒厚味之人，久之傷及后天之本，脾失健運(yùn)，生化無權(quán)，氣血虛乏，推動無力，影響津液生化運(yùn)行及輸布，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯孫絡(luò)，加之絡(luò)體自身細(xì)小迂曲、血行遲緩的病變特點，血液中的營養(yǎng)物質(zhì)無法通過孫絡(luò)彌散滲灌至胰島組織，脈外津液亦無法回滲脈中帶走組織代謝的廢物，有毒物質(zhì)蓄積于脈絡(luò)，必將導(dǎo)致胰島“孫絡(luò)—微血管”結(jié)構(gòu)及功能受損，加快本病的發(fā)生和發(fā)展[13]。

在治療方面，吳以嶺指出消渴病從“脾”論治，將“運(yùn)脾津、通脾絡(luò)”作為該病治法，“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”，融益脾氣、養(yǎng)脾陰、燥脾濕、泄脾熱、溫脾陽、暢脾氣、通脾絡(luò)治脾諸法于一體，并據(jù)此形成津力達(dá)顆粒組方。研究證實可有效促進(jìn)胰腺組織胰島素分泌、改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)糖脂代謝等[14，15]。同時需要“通脾絡(luò)”，通過保護(hù)“孫絡(luò)—微血管”發(fā)揮改善胰島細(xì)胞生存微環(huán)境，從而改善胰島細(xì)胞結(jié)構(gòu)與分泌功能，可應(yīng)用通心絡(luò)膠囊，發(fā)揮保護(hù)胰島微血管結(jié)構(gòu)，改善胰島微循環(huán)，調(diào)節(jié)胰島分泌功能，減少胰島β凋亡等作用[3]。

綜上，將中醫(yī)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，基于脈絡(luò)與血管系統(tǒng)密切相關(guān)性提出的“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病” “孫絡(luò)—微血管病變”，由于研究的客體一致，有利于探討心腦血管病、2型糖尿病等脈絡(luò)病變的病機(jī)規(guī)律和防治策略，在提高臨床療效的同時推動中醫(yī)“脈科學(xué)”這一全新命題的發(fā)展[16，17]。

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國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)資助項目(No.2012CB518606)；河北省自然科學(xué)基金資助項目(No.H2013106139)

100070 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站(魏聰)； 050035 石家莊，河北以嶺醫(yī)藥研究院、國家中醫(yī)藥管理局 心腦血管絡(luò)病重點研究室(常麗萍)；050091 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病學(xué)重點學(xué)科(趙珊珊)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.001

2015-09-06)