何彩平，趙林樺，陳鈴雄，薛芳斌

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福安 355000

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠介入及陰道手術(shù)治療的臨床比較

何彩平，趙林樺，陳鈴雄，薛芳斌

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福安 355000

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床效果。方法 整群選取2012年5月—2015年3月該院收治的64例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為介入組與陰道手術(shù)組各32例，介入組行Seldinger,s技術(shù)治療，陰道手術(shù)組患者展開陰式疤痕妊娠病灶切除治療，比較兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、HCG降至正常時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間等指標(biāo)。 結(jié)果 介入組住院時(shí)間為（10.6±2.4）d，住院費(fèi)用（16051±1120）元，HCG降至正常時(shí)間（58.2±20.2）d，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（63.3±7.1）d；陰道手術(shù)組住院時(shí)間為（5.1±0.5）d，住院費(fèi)用（8040±941）元，HCG降至正常時(shí)間（15.8±8.7）d，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（26.5±2.0）d；陰道手術(shù)組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)均顯著低于介入組患者，P＜0.05。結(jié)論 經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可通過陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，該術(shù)式可促進(jìn)患者盡早康復(fù)，值得臨床推廣。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；介入治療；經(jīng)陰道手術(shù)

近年來，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠發(fā)病率逐漸上升，其與剖宮產(chǎn)率上升密切相關(guān)[1]。若誤診或不能及時(shí)處理，會(huì)大出血[2]?；颊呃^續(xù)妊娠可能會(huì)穿透子宮肌壁，子宮破裂，為挽救患者生命，需行子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)給患者生理上和心理上產(chǎn)生較大的影響，嚴(yán)重者甚至?xí)p生。因此，應(yīng)早期明確診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，并通過及時(shí)有效的措施進(jìn)行處理[3]。目前此類疾病的臨床治療還處于探索階段，尚未形成統(tǒng)一處理標(biāo)準(zhǔn)，不同學(xué)者對(duì)這一疾病的最佳治療方法有不同的見解。該次研究中，該院整群選取2012年5月—2015年3月收治的64例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，通過隨機(jī)分組對(duì)比方法分析介入治療與陰道手術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院在2012年5月—2015年3月收治的64例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，所有患者均符合下述診斷標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)病史、血β-HCG升高以及臨床表現(xiàn)；陰道超聲診斷：宮腔及宮頸管無妊囊的證據(jù)、妊囊生長在子宮下段前壁、妊囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷、妊囊周圍血流信號(hào)豐富[1]，該研究中除外院人流時(shí)陰道大出血的6例患者之外，其余皆經(jīng)陰道超聲檢查明確診斷。以隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組各32例，介入組患者年齡24～32歲，平均年齡（28.6±2.5）歲；孕次2～4次，平均孕次（3.1±0.5）次；剖宮產(chǎn)原因：社會(huì)因素3例，臀位4例，疤痕子宮10例，巨大兒2例，頭盆不稱4例，胎兒窘迫3例，羊水過少3例，風(fēng)濕性心臟病1例，前置胎盤2例；停經(jīng)時(shí)間為38～80 d，平均（55.5±13.2）d。

陰道手術(shù)組患者年齡23～34歲，平均年齡（28.9±2.8）歲；孕次2～5次，平均孕次（2.9±0.6）次；剖宮產(chǎn)原因：社會(huì)因素2例，臀位5例，疤痕子宮11例，巨大兒2例，頭盆不稱3例，胎兒窘迫4例，羊水過少2例，風(fēng)濕性心臟病 2例，前置胎盤 1例；停經(jīng)時(shí)間為39～79 d，平均（55.8±13.4）d。經(jīng)對(duì)比，介入組與陰道手術(shù)組對(duì)象的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 介入組 采用Seldinger,s技術(shù)，局部麻醉下經(jīng)皮一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入4-5F的Cobra動(dòng)脈導(dǎo)管，在血管數(shù)字減影機(jī)（DSA）的引導(dǎo)下，經(jīng)髂外動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、對(duì)側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈超選擇至對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管注射甲氨喋呤50 mg，然后注入適量的明膠海綿顆粒栓塞劑及明膠海綿細(xì)條，血管被栓塞，血流阻斷；退出導(dǎo)管，采用成攀技術(shù)超選到同側(cè)子宮動(dòng)脈，重復(fù)以上操作。通過造影證實(shí)患者子宮動(dòng)脈閉塞，且阻斷血供，術(shù)后24～72 h在B超引導(dǎo)下實(shí)施清宮術(shù)。

1.2.2 陰道手術(shù)組 實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉或是氣管插管全麻措施，選取膀胱截石位，在麻醉成功后，用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，并用陰道拉鉤使得術(shù)野充分暴露，宮頸鉗夾住宮頸向外牽拉宮頸，并在宮頸膀胱間隙注射20 mL1：200 000副腎上腺素鹽水，通過水壓分離陰道膀胱間隙。于膀胱溝處或膀胱溝上3～5 mm橫切宮頸陰道黏膜，分離上推膀胱，暴露膀胱腹膜返折，打開腹膜后見子宮峽部局部膨隆，其為藍(lán)紫色。在子宮下段注射“垂體后葉素”6 U，修剪瘢痕，取出血塊和妊娠物，同時(shí)用吸管對(duì)患者宮腔進(jìn)行清理，組織物送病理檢查。用0號(hào)可吸收線對(duì)子宮下段肌層進(jìn)行連續(xù)縫合，并用0/2可吸收線縫合腹膜和宮頸陰道黏膜。

1.3 觀察指標(biāo)

不同組別患者、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、HCG降至正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理該研究中的所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并采用 t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)治療，其中介入組2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%；陰道手術(shù)組3例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同組別患者術(shù)中和術(shù)后具體指標(biāo)見表1，從表1可知，陰道手術(shù)組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、HCG將至正常時(shí)間與月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 不同組別患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)相比（）

表1 不同組別患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)相比（）

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3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是指孕卵、絨毛或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠。其病因不明，可能與下列因素有關(guān)①胚胎發(fā)育延遲或游走誤入“歧途”；②子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞，以及瘢痕愈合缺陷致使絨毛植入瘢痕；③子宮瘢痕處可能存在裂隙，孕卵也可進(jìn)入裂隙并種植于瘢痕處；④多次刮宮可損傷子宮內(nèi)膜，引起炎癥或萎縮性病變，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蛻膜血管發(fā)生缺陷或因受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩導(dǎo)致受精卵著床時(shí)間延遲而著床于子宮下段[5-6]。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠治療方案主要包括手術(shù)治療與保守治療，保守治療和經(jīng)陰道手術(shù)在治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床上各有利弊，保守治療措施為局部或全身給予甲氨蝶呤介入治療，介入治療措施適合用于大出血、妊娠病灶較大和血供豐富的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，其能有效減少病灶供血狀況，并在短時(shí)間內(nèi)止血[7]。然而介入手術(shù)也存在一定的弊端，主要為在清宮之后又發(fā)生大出血、子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，致使治療失敗。另外，介入治療措施對(duì)大出血的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者具有良好效果，但設(shè)備昂貴，技術(shù)要求高；其后月經(jīng)復(fù)潮遲于陰道手術(shù)組，可能介入時(shí)子宮動(dòng)脈注射化療藥物及血供阻斷對(duì)卵巢功能產(chǎn)生短暫影響。

經(jīng)陰道手術(shù)不僅有微創(chuàng)這一特點(diǎn)，同時(shí)入路可將腹壁完全避開，且不存在腹腔鏡手術(shù)造成的腹部微小切口。同時(shí)，這一術(shù)式入路和操作均在盆腔的最底部，在進(jìn)至腹腔之后無需撥開大網(wǎng)膜、腸管，即可促使手術(shù)部位暴露，隔離乳不會(huì)對(duì)腹腔中其他臟器造成干擾。另外，這一手術(shù)快捷、簡便，手術(shù)全程均于直視下展開，且為近距離操作，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間。經(jīng)陰道手術(shù)可徹底清除病灶，對(duì)瘢痕切口進(jìn)行有效修復(fù)，在短時(shí)間內(nèi)降低HCG，避免復(fù)發(fā)。同時(shí)，該種手術(shù)方法費(fèi)用較低，可顯著改善患者預(yù)后。而經(jīng)陰道手術(shù)能直接清除病灶，費(fèi)用較低，便于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，但對(duì)于病灶大者，其手術(shù)出血量可能增加，不宜選擇此治療。

在此次研究中，介入組住院時(shí)間為（10.6±2.4）d，住

院費(fèi)用（16051±1120）元，HCG降至正常時(shí)間（58.2± 20.2）d，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（63.3±7.1）d；陰道手術(shù)組住院時(shí)間為（5.1±0.5）d，住院費(fèi)用（8040±941）元，HCG降至正常時(shí)間（15.8±8.7）d，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（26.5±2.0）d；陰道手術(shù)組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)均顯著低于介入組患者，P＜0.05。從結(jié)果中可以看出，與介入手術(shù)相比，陰道手術(shù)組患者住院時(shí)間更短，費(fèi)用更少，且患者HCG于月經(jīng)均可盡早恢復(fù)正常，這對(duì)患者康復(fù)十分有利，這一結(jié)果和萬筱慧等人[8]的研究結(jié)果一致。通過此次研究發(fā)現(xiàn)，陰道超聲為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的有效診斷方法[9]，在患者出現(xiàn)類似臨床癥狀時(shí)，應(yīng)盡早通過引導(dǎo)超聲明確診斷并盡早展開相應(yīng)手術(shù)治療。另外，為降低剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠發(fā)病率，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，不提倡社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，對(duì)第二次剖宮產(chǎn)者建議術(shù)中一并行輸卵管結(jié)扎術(shù)；對(duì)未絕育者術(shù)后加強(qiáng)避孕措施、避免多次人工流產(chǎn)等。

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Clinical Comparison of Intervention and Vaginal Surgery Therapy in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

HE Cai-ping,ZHAO Lin-ye,CHEN Ling-xiong,XUE Fang-bin
Department of Obstetrics and Gynecology,Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Fu'an,Fujian Province, 355000 China

Objective To discuss the clinical effect of cesarean scar pregnancy.Methods 64 cases of patients treated in our hospital from May 2012 to March 2015 were divided into intervention group and vaginal surgery group with 32 cases in each,the intervention group were given Seldinger's technology therapy and the vaginal surgery group were given vaginal scar pregnancy focal resection therapy,hospitalization time,hospitalization expenses,HCG to the normal time and the time of menstruation and other indicators of the two groups were compared.Results In the intervention group,the hospitalization time was（10.6±2.4）d,hospitalization expense was（16051±1120）yuan,HCG to the normal time was（15.8±8.7）d and the time of menstruation was （26.5±2.0）d;intraoperative and postoperative indexes of the vaginal surgery group were significantly lower than the intervention group P＜0.05.Conclusion Seasoned doctors can treat cesarean scar pregnancy by vaginal surgery,which can promote the recovery of patients as soon as possible and is worthy of clinical promotion.

Cesarean scar pregnancy;Intervention therapy;Transvaginal operation

R719.8

A

1674-0742（2015）12（a）－0112-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.34.112

2015-09-05）

何彩平（1980-），女，福建福安人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科臨床。