日本藥事服務(wù)費模式對我國的啟示

趙春陽 姜明燕

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 藥學(xué)部；2.中國醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，遼寧 沈陽 110001

藥事服務(wù)，作為新醫(yī)改解決以藥養(yǎng)醫(yī)這個主要問題的核心環(huán)節(jié)，隨著醫(yī)改的不斷深入已成為重點關(guān)注問題之一。因此，如何推行藥事服務(wù)的理念，制定藥事服務(wù)費制度是促進(jìn)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵所在。本文通過對日本藥事服務(wù)費模式的分析，對我國藥事服務(wù)費制度的建立，提供參考建議。

1 日本醫(yī)療體系的建立與發(fā)展

日本的醫(yī)療體系建立在多國醫(yī)療體系的基礎(chǔ)上，其中結(jié)合了英國的貝弗里奇體系，德國的俾斯麥體系，以及美國首先提出的市場導(dǎo)向體系。自1961年起，日本已經(jīng)形成了覆蓋全部國民的醫(yī)療保障體系，目前的社會保障體系主要由三個方面組成：職工醫(yī)療保險、個體醫(yī)療保險以及養(yǎng)老保險[1]。日本多元的醫(yī)療體系具有獨特性和可借鑒性。其醫(yī)療體系具有以下特點：

1.1 公費醫(yī)療中的私營醫(yī)院制度 公費醫(yī)療中的私營醫(yī)院使得日本醫(yī)療體系既能滿足市場導(dǎo)向的需求，又能有利于基本居民的醫(yī)療保障。在日本，大多數(shù)的醫(yī)院由私人運行，但其不能自主的調(diào)整其利潤分配。臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師與醫(yī)院簽約，并隸屬于醫(yī)院，不得參與醫(yī)院以外的任何醫(yī)療行為[2]。

1.2 藥物治療在日本醫(yī)療體系中占主導(dǎo)地位 在日本，患者治療的最高費用是藥物支出，同時整個醫(yī)療體系對藥物的需求也是巨大的。藥師數(shù)量不足導(dǎo)致日本醫(yī)師與藥師共同享有處方及調(diào)劑藥品的權(quán)利，藥事服務(wù)費制度也同時適用于藥師和醫(yī)師[3]。

1.3 高效是日本醫(yī)療體系制度的標(biāo)志 縱觀發(fā)達(dá)國家，日本具有較大的門診量與住院患者數(shù)量，醫(yī)生與患者比較與其他發(fā)達(dá)國家相對較低。醫(yī)師、護(hù)士、藥師都處于相對短缺的狀況。但日本極少出現(xiàn)就診排隊或預(yù)約等待時間過長的情況，從社區(qū)門診到綜合性醫(yī)院，其效率都較高，這與合理的分配醫(yī)師與藥師工作，崗前培訓(xùn)的完善是分不開的[3]。

1.4 不間斷的藥事服務(wù)提高了日本民眾對醫(yī)療體系的滿意程度 在大量藥物治療的需求下，患者對于藥物知識的需求也相對較高，特別是長期或終身服用的藥品，這就需要藥師對患者進(jìn)行長期的藥事服務(wù)[4]。

2 日本藥事服務(wù)費制度的發(fā)展史

日本的藥事服務(wù)體系同樣經(jīng)歷了“以藥為中心”向“以人為中心”的轉(zhuǎn)變過程。隨著醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展與改革，藥事服務(wù)費制度也經(jīng)歷幾次變遷，其主要經(jīng)歷了以下四個階段：

2.1 藥事服務(wù)的實踐階段 這一階段開始于20世紀(jì)50年代末，從門診患者入手開展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)。由于藥學(xué)服務(wù)的概念誕生不久，主要為門診患者以及住院患者提供調(diào)劑服務(wù)的模式，并結(jié)合處方管理、藥品管理及制劑管理[5]。

2.2 調(diào)劑費的設(shè)立使得藥事服務(wù)費進(jìn)入了新的階段 從20世紀(jì)70年代起，日本醫(yī)院藥學(xué)把工作重心轉(zhuǎn)向為門診患者提供藥學(xué)服務(wù)，并在1972年首次引入了藥事服務(wù)費的概念。形成了以調(diào)節(jié)費為主，并包含藥師向醫(yī)生或者患者提供藥物信息的咨詢費以及開展藥物監(jiān)測的藥學(xué)監(jiān)護(hù)費。與此同時，科研逐步變成了醫(yī)院藥學(xué)的工作之一，對研發(fā)中的藥物進(jìn)行管理也是醫(yī)院藥學(xué)的工作[5]。

2.3 多元化的藥事服務(wù) 到了80年代，處方費制度的建立幫助日本完成了醫(yī)藥分家。藥事服務(wù)的范圍已擴(kuò)大到了住院患者，形成了以住院患者為中心的以藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)為主要內(nèi)容的藥事服務(wù)體系[12]。1988年的新政中藥事服務(wù)費涵蓋了藥學(xué)信息服務(wù)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)以及多種制劑調(diào)劑服務(wù)等多項內(nèi)容，其藥事服務(wù)費制度日趨完善[5]。

2.4 完善的藥事服務(wù) 到了21世紀(jì)，隨著日本人才梯隊的建設(shè)，藥師已經(jīng)成為了治療團(tuán)隊中的重要組成部分，也是藥物治療的風(fēng)險管理、預(yù)防治療差錯與用藥安全的重要屏障。藥師鏈條體系幫助患者及醫(yī)務(wù)工作者何時何地都能了解此前的用藥情況。完善的用藥檔案體現(xiàn)了藥師的價值，更體現(xiàn)了藥事服務(wù)費制度的科學(xué)性[6]。

3 日本藥事服務(wù)費的組成

“用點換報酬”是日本藥事服務(wù)費的總體思想。這個方法貫穿于整個日本醫(yī)療體系之中。其中超過6000種的醫(yī)療服務(wù)均有明確的記點標(biāo)準(zhǔn)。每增加新的服務(wù)，均有專家審批，保證點數(shù)的公正、有效。點數(shù)與對應(yīng)的薪金每兩年修訂一次，目前暫行標(biāo)準(zhǔn)為每點10日元[7]。與藥事服務(wù)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)主要有以下幾類。

3.1 調(diào)劑服務(wù)費 調(diào)劑服務(wù)費是最早提出的藥事服務(wù)費之一。其面對所有患者，既包括門診患者，也包含住院患者。調(diào)劑一張?zhí)幏接?0個點左右，這其中包含了門診處方的調(diào)劑與住院處方調(diào)劑。調(diào)劑服務(wù)費中包含很多細(xì)則，藥師在患者生活方式與長期的藥物治療方面擔(dān)負(fù)著更多的責(zé)任。除了日常的調(diào)劑藥品以外，每對一名慢病患者進(jìn)行生活指導(dǎo)或長期用藥指導(dǎo)，給予65點的報酬。同時，對于急診、危重患者的調(diào)劑與藥學(xué)服務(wù)因患者病情不同有時可高達(dá)350點[8]。

3.2 藥學(xué)信息費與藥學(xué)監(jiān)護(hù)費 針對特殊人群和特殊疾病需要提供藥學(xué)信息服務(wù)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)。綜合性的藥學(xué)監(jiān)護(hù)是保障患者用藥合理、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的方法之一。根據(jù)2008年法案，藥師進(jìn)行綜合性的藥學(xué)監(jiān)護(hù)可得到350點的回報，同時急重癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)從350點到450點不等。藥學(xué)信息費與藥學(xué)服務(wù)費的收取體現(xiàn)了藥師的工作價值。特殊藥物的血藥濃度監(jiān)測與特殊人群的藥物基因相關(guān)測定也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)費的一部分。

針對出院需繼續(xù)治療的患者，出院前的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)都有相應(yīng)的點數(shù)，收費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者病情不同略有調(diào)整[8]。

3.3 其他費用 除了體現(xiàn)藥師的工作量以及工作價值以外，藥品的管理成本，藥品輔助配件成本等也都有明確的規(guī)定，比如專門的注射劑費、無菌藥物制備費等[8]。

4 日本藥事服務(wù)費模式對我國的啟示

4.1 藥事服務(wù)費應(yīng)體現(xiàn)藥師的價值 藥師是藥事服務(wù)費制度的主體。從日本藥事服務(wù)費的制定不難發(fā)現(xiàn)，不同類別的藥物需要藥師的投入與時間有著很大的差異；不同的人群對于藥師的需求也大為不同，如75歲以上的老人需要更多的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并同時對患者及其子女進(jìn)行長期的用藥教育。除此之外，口服藥、外用藥、吸入劑都需要藥師進(jìn)行輔導(dǎo)后保證正確的使用，這與護(hù)士監(jiān)護(hù)注射劑的滴速與藥物相互作用不同[9]。不同的藥物、不同的劑型、不同的人群，藥師服務(wù)費的設(shè)定都應(yīng)加以區(qū)分，以體現(xiàn)藥師的勞動價值。

其次，高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)應(yīng)在藥事服務(wù)費制度中有所體現(xiàn)，藥師隊伍的建設(shè)水平與藥師的水平都應(yīng)有相應(yīng)的評估。藥事服務(wù)費制度制定的初衷是更好的服務(wù)于患者，完善我國的醫(yī)療體系，就應(yīng)該盡可能的詳盡。只有收費與服務(wù)質(zhì)量成正比時，才能有效的患者醫(yī)患關(guān)系。

4.2 藥事服務(wù)費的設(shè)立應(yīng)循序漸進(jìn) 日本經(jīng)過了50年、四個階段的改革逐步使藥事服務(wù)費制度合理化，并構(gòu)建起藥師參與治療團(tuán)隊的體系[11]。我國醫(yī)藥一體的歷史源遠(yuǎn)流長，改變民眾根深蒂固的思維不是短期就能完成的任務(wù)。不單單是患者，部分醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療工作者對于藥師的定義、藥事服務(wù)的含義都不甚了解。這就使得醫(yī)藥分家、設(shè)立藥事服務(wù)費困難重重。

此外，我國幅員遼闊、省份眾多，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，這也為藥事服務(wù)費的推行造成了很大的阻礙。但藥事服務(wù)費的設(shè)立是實現(xiàn)醫(yī)藥分家、結(jié)束以藥養(yǎng)醫(yī)的主要途徑之一。這就需要建立更加循序漸進(jìn)的改革方案與更加完善的制度。以日本為借鑒，可在衛(wèi)生水平較發(fā)達(dá)城市先行試點，逐步完善藥事服務(wù)費征收細(xì)則。

4.3 完善的評估系統(tǒng)是藥事服務(wù)費合理性的保證 藥事服務(wù)費制度的設(shè)立涉及的不單單是藥師群體，也與國家、省市政府、醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士、患者乃至每一個民眾都息息相關(guān)。每一項評估與設(shè)定是否合理、費用如何分配都關(guān)系重大?？山梃b日本“以點換報酬”的模式，組成權(quán)威的專家團(tuán)隊，對所涵蓋的每一項藥事服務(wù)進(jìn)行評估，保障藥事服務(wù)費制度的合理性及可實踐性。

4.4 人才隊伍建設(shè)是建立藥事服務(wù)費制度的前提 目前，我國建立藥事服務(wù)費制度面臨的最大的難題是人才隊伍的建設(shè)。藥事服務(wù)費收取的前提是每一名藥師都可以進(jìn)行全面的藥學(xué)服務(wù)，或者應(yīng)具備具體藥師崗位的藥學(xué)服務(wù)技能。而目前我國的藥師培養(yǎng)仍處在大藥學(xué)培養(yǎng)或醫(yī)學(xué)藥學(xué)混合培養(yǎng)的階段，多數(shù)畢業(yè)生不具備評價臨床用藥、指導(dǎo)患者用藥、提供藥學(xué)服務(wù)的能力。

我國可借鑒日本教育體制改革的方式，針對每次改革教育應(yīng)先行。不但對本科及碩士的教育模式都會根據(jù)政策的變更進(jìn)行改革，并充分借鑒英國、美國等先進(jìn)國家的經(jīng)驗，引入人才以培養(yǎng)本國的藥師隊伍以適應(yīng)新醫(yī)療體系下對藥師的需求[10]。因此，建設(shè)藥師人才隊伍才是藥事服務(wù)費制度制定的基礎(chǔ)與前提。

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