劉莉，黃健軍，黃照河，潘興壽，黃達(dá)，韋寶敏，賴騰芳，周柳芳，劉燕，唐梅艷

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室，廣西 百色 533000 E-mail：29988507＠qq.com）

隨著社會對人才需求的轉(zhuǎn)變，全面高素質(zhì)人才已逐漸取代純知識型人才。作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科的橋梁課程，診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量對培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才至關(guān)重要。而目前教學(xué)中不同程度地存在重理論輕實(shí)踐、重知識輕技能、“灌注”多啟發(fā)少、學(xué)生學(xué)習(xí)主動性發(fā)揮不足，缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的考試評估方法。特別是近年來，學(xué)校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，新的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療舉證例置條例》等法律、法規(guī)的逐步實(shí)施，學(xué)生多病人少，患者自我保護(hù)意識增強(qiáng)，實(shí)踐教學(xué)進(jìn)程不暢、實(shí)踐機(jī)會匱乏的矛盾日趨突出，臨床技能教學(xué)質(zhì)量滑坡嚴(yán)重。因此，如何在辦學(xué)規(guī)模擴(kuò)大，生師比迅速增加的現(xiàn)狀下，繼續(xù)保證較高的教學(xué)質(zhì)量和不斷提高教學(xué)效率，以期在有限的教育資源下更好地、有計(jì)劃地實(shí)施教學(xué)行為，培養(yǎng)造就出符合國際醫(yī)學(xué)人才標(biāo)準(zhǔn)。培養(yǎng)符合市場經(jīng)濟(jì)需要的思想素養(yǎng)高、身心健康、知識廣博、技術(shù)過硬、具有服務(wù)和獻(xiàn)身精神、具有較強(qiáng)實(shí)踐能力和創(chuàng)新精神的醫(yī)學(xué)人才，與時俱進(jìn)改革診斷學(xué)教學(xué)是我們認(rèn)真思考、積極研究的重要課題［1］。

1 診斷學(xué)教學(xué)的重要性

診斷學(xué)是實(shí)踐性和實(shí)用性最強(qiáng)的學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)中新理論、新技術(shù)最容易應(yīng)用的領(lǐng)域，也是一門與多學(xué)科交叉的邊緣學(xué)科。對這門學(xué)科來說，起最終教學(xué)效果的不止是學(xué)生獲得了基礎(chǔ)知識，更重要的是學(xué)生真正掌握符合臨床診療工作需要的操作技能并運(yùn)用自如［2］。這就要求教師和教學(xué)管理人員統(tǒng)一認(rèn)識，改革教學(xué)方法，將知識傳授與能力培養(yǎng)相結(jié)合；加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，貫徹教師“在做中教”，學(xué)生“在做中學(xué)”的“教學(xué)合一”的教學(xué)原則。我們應(yīng)該著力加強(qiáng)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，尤其是在病史詢問、體格檢查、病歷文書書寫、實(shí)驗(yàn)報告認(rèn)知與臨床意義分析以及臨床思維在臨床各專業(yè)學(xué)科中的應(yīng)用。

教育部對教學(xué)質(zhì)量的各種考查工作中，如教學(xué)水平評估及大學(xué)生臨床技能競賽活動，專家組或監(jiān)考專家一般會對臨床實(shí)習(xí)生的接診過程進(jìn)行考核，其中就包括一些內(nèi)容和操作都是物理診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，也是一個臨床醫(yī)師的基本功，是任何一個專業(yè)醫(yī)師（包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等）都必須熟練掌握的基本診療技能。在實(shí)際臨床工作中，應(yīng)該結(jié)合癥狀和體征，經(jīng)過醫(yī)生的臨床思維，選擇需進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查，來對疾病作出診斷。有些情況不需要特殊實(shí)驗(yàn)室檢查即能明確診斷疾病，有時即使做了很多實(shí)驗(yàn)室檢查也不一定能發(fā)現(xiàn)問題。例如腹部包塊盆腔轉(zhuǎn)移即使是做了B超、CT、MRI、內(nèi)鏡等也不一定能發(fā)現(xiàn)（因與周圍器官無對比），而要依靠扎實(shí)的基本功——觸診來幫助診斷［3］。同時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，也是要考核接診病人、病歷文書書寫、全面體格檢查手法等基本診療技能和水平［4］。因此，對診斷學(xué)教學(xué)進(jìn)行改革以提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力已成了當(dāng)務(wù)之急。

2 加強(qiáng)診斷學(xué)教學(xué)課程體系建設(shè)

教材建設(shè)對于診斷學(xué)教學(xué)的改革至關(guān)重要，對于教材的選擇和編寫是我校教育改革的中心環(huán)節(jié)。我校與其它一些醫(yī)學(xué)院校一樣都采用的是全國醫(yī)藥院校的統(tǒng)一教材，在以往學(xué)院教學(xué)安排中，診斷學(xué)的理論課是66學(xué)時，實(shí)驗(yàn)課是42學(xué)時，總課時為108學(xué)時。在教學(xué)改革中，參照高教部的教學(xué)要求，并借鑒其它醫(yī)藥院校好的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我校的實(shí)際教學(xué)情況，重新對診斷學(xué)的教學(xué)大綱進(jìn)行了編寫［5-10］，其中，對診斷學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)、體診教學(xué)以及《診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》等內(nèi)容做了新的調(diào)整，其主要有以下幾個方面：一是增加了癥狀學(xué)的某些內(nèi)容，如腹痛與腹瀉、心悸等等。二是對完整病歷書寫的大課講授做了調(diào)整，我們將其放在實(shí)驗(yàn)室的小課教授，并且在講授的同時向?qū)W生展示示范病例。三是對于處于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的我校而言，為了適應(yīng)區(qū)域發(fā)展和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，我們對臨床生化檢查增加了2學(xué)時，并對傳統(tǒng)的三大常規(guī)的檢測方法進(jìn)行了保留。四是在實(shí)踐課中我們增加了病例分析，初次簡單的臨床思維訓(xùn)練，這樣有利于學(xué)生將所學(xué)的理論知識很好地結(jié)合實(shí)際，對學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性有極大的促進(jìn)作用。我校編寫的《臨床思維學(xué)教程》系統(tǒng)地闡述了臨床思維的基本方法和基本技巧，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的關(guān)鍵，因此一定要把對學(xué)生臨床診斷基本技能的培養(yǎng)和訓(xùn)練貫穿到臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的全過程。通過重視臨床思維教學(xué)，使學(xué)生學(xué)會運(yùn)用臨床思維進(jìn)行采集病史、綜合和分析客觀的人體資料，概括診斷依據(jù)，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)各臨床專業(yè)課奠定基礎(chǔ)。五是對于我校編寫《診斷學(xué)臨床技能實(shí)訓(xùn)教程》其目的就是引導(dǎo)學(xué)生從診斷學(xué)疾病的分析出發(fā)，將已學(xué)過的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)方法、技能等與臨床之間架起一座連接的橋梁，最終達(dá)到應(yīng)用所學(xué)的理論來開診斷學(xué)檢查申請單，對實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，為今后的臨床課學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。六是同時給學(xué)生提供一本好的英文《診斷學(xué)》原版教材，這樣既能提高專業(yè)英語水平，又可以作為這門課的參考書以拓寬眼界。

3 診斷學(xué)教學(xué)改革的實(shí)踐探索

3.1 突出學(xué)生獨(dú)立思考的能力 我們在教學(xué)改革中遵循科學(xué)思維方法，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力。要使學(xué)生學(xué)好診斷學(xué)，如何記憶很重要。首先要讓學(xué)生對診斷學(xué)感興趣，因?yàn)榕d趣是學(xué)習(xí)的先導(dǎo)，有興趣就會鉆得進(jìn)去，學(xué)習(xí)就會有成效［11］。學(xué)生們學(xué)習(xí)診斷學(xué)是初次接觸臨床，因此，往往對枯燥無味的診斷學(xué)學(xué)習(xí)感到厭煩，而急于接觸病人，以求很快對患者作出診斷。對此，我們不厭其煩地解釋診斷學(xué)對以后作為臨床醫(yī)師的重要意義，甚至解釋其對以后畢業(yè)分配時面試及畢業(yè)后住院醫(yī)師培訓(xùn)時的作用；以引起學(xué)生們對診斷學(xué)的足夠重視。課堂上經(jīng)常插講一些臨床診治過程中發(fā)生的有趣而有意義的故事及提出問題進(jìn)行引導(dǎo)，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生的學(xué)習(xí)是需要鼓勵的，只要有機(jī)會可予適當(dāng)表揚(yáng)，特別是不喜歡發(fā)言及動手能力差的后進(jìn)生更加需要關(guān)心和鼓勵。事實(shí)證明，鼓勵和表揚(yáng)可活躍課堂氣氛，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興奮。

3.2 增強(qiáng)教學(xué)的針對性和實(shí)用性 一是對課堂授課時間適當(dāng)縮短，以精講所學(xué)內(nèi)容為主，其具體做法就是減少理論課課時，理論課后增加課時結(jié)合學(xué)生剛剛的所學(xué)的知識，安排學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐，如參觀模擬醫(yī)院、附院門診、急診的常用實(shí)驗(yàn)檢查的儀器設(shè)備，從學(xué)生對目前臨床實(shí)驗(yàn)檢查的感性認(rèn)識著手，對于例如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化儀等介紹它們的用途及操作過程。同時，我們以新教材為核心，重點(diǎn)對各項(xiàng)檢驗(yàn)的臨床意義和參考值進(jìn)行講解，并介紹方法學(xué)的評價，我們認(rèn)為，一個合格的醫(yī)生，只有掌握實(shí)驗(yàn)室方法學(xué)評價，才能在分析化驗(yàn)結(jié)果時客觀地看待化驗(yàn)結(jié)果與臨床不符的現(xiàn)象。二是增加實(shí)踐課課時，側(cè)重病例分析，我們除了要求學(xué)生動手操作外，還有目的地選擇一些臨床病案資料發(fā)給學(xué)生，安排有關(guān)病例討論。主要引導(dǎo)學(xué)生從診斷的角度進(jìn)行病例討論，從而使學(xué)生實(shí)踐了如何選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目，如何開化驗(yàn)單以及如何分析檢驗(yàn)結(jié)果，如何看化驗(yàn)單，并結(jié)合臨床表現(xiàn)提出診斷意見，把診斷學(xué)習(xí)引向臨床［12-13］。三是實(shí)行診斷學(xué)多站考試?？己瞬粌H能促進(jìn)和激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，了解學(xué)生掌握所學(xué)知識的程度，同時也是評定我們教師教學(xué)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)?？荚嚨男问綉?yīng)為技能多站考試與期末考試相結(jié)合。多站考試的內(nèi)容大致為：①問診考核；②查體考核（以身體模塊考核）；③病歷書寫考核；④器械檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合判讀；④疾病診斷考核（錄像）。小結(jié)考核與期末考核相結(jié)合。通過這樣的考試形式，能夠全面了解學(xué)生掌握所學(xué)知識與技能的程度，對教學(xué)質(zhì)量有一全面的評估。四是配制正規(guī)的問診、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查方面的幻燈片及錄像片。目前我們所用的教學(xué)錄像片五花八門，極不規(guī)范，結(jié)合我校實(shí)際情況制做規(guī)范查體及操作錄像片勢在必行。查體的手法直接關(guān)系到診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，所以不僅是學(xué)生要掌握正確的查體方法，也應(yīng)將正規(guī)的查體錄像片用于教師的手法培訓(xùn)上來。這樣才能使診斷學(xué)查體手法統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化，以提高教學(xué)質(zhì)量。

3.3 提高學(xué)生的臨床實(shí)踐分析判斷能力 臨床實(shí)踐是臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)生通過臨床實(shí)踐，更好地進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)際，通過感性認(rèn)識，加強(qiáng)理性認(rèn)識［14-15］。但診斷學(xué)進(jìn)入臨床的機(jī)會不多，學(xué)生是初進(jìn)病房，對臨床的東西充滿好奇，但對自己該掌握哪些東西卻是不明就里，甚至膽怯。這時需要老師在旁指點(diǎn)、鼓勵，充分利用學(xué)生的好奇心，提升他們對臨床學(xué)習(xí)的興趣，好好把握這些難得的進(jìn)入病房的機(jī)會。學(xué)生通過與病人接觸，問診、體格檢查，可更好地理解書本上的知識，比如蜘蛛痣與皮下出血的鑒別，可讓學(xué)生檢查時用棉簽或火柴桿壓迫病灶中心，并提問為什么蜘蛛痣在受壓后其輻射狀小血管網(wǎng)立即消失，而皮下出血無改變，如此學(xué)生的體會會更深。進(jìn)入臨床實(shí)踐，除了加深學(xué)生對課本知識的理解，更重要的任務(wù)是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。盡量讓學(xué)生多動腦、多動手、多提問。學(xué)生通過臨床實(shí)踐、分析病例，得到了鍛煉，感覺收獲大，有成就感，逐漸對進(jìn)入臨床充滿自信和興趣，為日后的臨床醫(yī)療工作打下良好的基礎(chǔ)。

在診斷學(xué)教學(xué)中，教師應(yīng)將授課內(nèi)容講解透徹，并解釋其中的原因，讓學(xué)生深刻理解，永不忘卻。如講授心臟雜音時，講明白雜音產(chǎn)生的根本原因是血流動力學(xué)的改變。如二尖瓣狹窄，左房收縮時血流通過狹窄的二尖瓣產(chǎn)生局限于心尖區(qū)的舒張期隆隆樣雜音；二尖瓣狹窄造成血流進(jìn)入左室減少，二尖瓣在收縮期活動度增大是造成心尖區(qū)S1亢進(jìn)的原因，同時講明當(dāng)二尖辨纖維化、鈣化時因二尖瓣活動度減小，反而又可造成S1減弱；左心房的壓力增高往后又可導(dǎo)致肺動脈壓增高及右室負(fù)荷增加、右室增大、三尖瓣相對關(guān)閉不全等；造成P2分裂、Graham Steel雜音、三尖瓣聽診區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音等等一系列體征。學(xué)生弄清楚了其中的道理，就能觸類旁通，把各種心臟病的雜音記清［16-17］。

以上是對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)診斷學(xué)教學(xué)改革的一些設(shè)想，有的方面現(xiàn)已實(shí)踐于教學(xué)之中。我們相信，隨著醫(yī)學(xué)教育的深入，會有更多更好的改革設(shè)想用于診斷學(xué)教學(xué)之中并取得良好的效果。

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