謝龍龍，劉晟，王維，劉文，簡練，彭和香

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院放射科，長沙410013

乳腺癌是嚴(yán)重危害女性健康的惡性腫瘤之一。乳腺癌的預(yù)后與許多指標(biāo)有關(guān)，如腫瘤大小、組織學(xué)分級、組織學(xué)類型、癌基因表達(dá)情況，其中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是其中重要一方面[1]。已有研究顯示乳腺腫塊短長徑及惡性強化表現(xiàn)與乳腺癌轉(zhuǎn)移和預(yù)后有著密切關(guān)系[2]。本研究旨在通過探討乳腺癌的MRI的特征性表現(xiàn)與腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間的相關(guān)性，為臨床早期判斷淋巴結(jié)性質(zhì)，進行較好臨床治療策略的制定和實施提供新指標(biāo)，并較好地評估預(yù)后。

1 材料和方法

1.1 材料

2010年7月至2014年7月在某醫(yī)院住院并經(jīng)術(shù)后病理證實的乳腺癌患者44例(排除術(shù)前化療的患者)，均行腋窩淋巴結(jié)清掃，證實26例有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者均為女性，年齡23～74 歲，平均(46.28±13.64)歲。其中浸潤性導(dǎo)管癌32例，非浸潤性導(dǎo)管癌12例，包括浸潤性小葉癌9例，導(dǎo)管內(nèi)癌3例。

1.2 研究方法

所有患者在接受手術(shù)治療前均行磁共振掃描，MRI掃描使用1.5 T 超導(dǎo)MR掃描儀(德國西門子)及專用乳腺表面線圈，患者俯臥位雙側(cè)乳腺線圈槽內(nèi)，胸自然懸垂于壁緊貼線圈。常規(guī)掃描矢狀位(SAG)及橫斷位(TRA)，使用自旋回波(SE)TlWI：TR550 ms，TE 4.7 ms；快速自旋回波(TSE)T2WI：TR 5000 ms，TE 56 ms；脂肪抑制(FLASH)成像FLASl4/T2WI：TR 5000 ms，TE 108 ms。FOV 34 cm × 34 cm，層厚3 mm。增強掃描：采用T1WI壓脂橫、矢狀位，用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入對比劑Gd-DTPA 15 ml，按0.1 mmol/kg。層厚4 mm，矩陣256×256，激勵次數(shù)3次，掃描時間1～3 min。并簽署知情同意書。

1.3 圖像分析

由兩名高年資影像學(xué)醫(yī)師對44例乳腺癌患者病變MR動態(tài)增強MR的特征進行分析，分別選擇乳腺癌腫塊短徑及長徑極值的層面，測量乳腺癌腫塊的短長徑值，并計算其比值；統(tǒng)計患者腫塊呈邊緣強化的早期強化率，當(dāng)兩名醫(yī)師診斷意見不一致時咨詢上級意見。

行病理證實腋窩是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；選取呈邊緣強化的乳腺癌作為興趣區(qū)，按照公式早期強化率(%)=[(增強后病灶信號強度-增強前病灶信號強度)/增強前病灶信號強度]×100%，得出病灶邊緣的早期強化率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行處理。以病例數(shù)為計數(shù)單位，采用兩獨立樣本t檢驗分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌腫塊短徑與長徑之比與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

44例乳腺癌患者病灶的短徑與長徑的比值在0.278～1之間波動，當(dāng)其比值越大時，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越小。其中淋巴結(jié)陽性組(n=26)的乳腺癌腫塊短徑與長徑之比是(0.483±0.174),淋巴結(jié)陰性組(n=18)的乳腺癌腫塊短徑與長徑之比是(0.756±0.11)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001＜0.05，t=5.892)。

2.2 邊緣強化的乳腺癌(n=32)早期強化率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性結(jié)果(表1)

表1 邊緣強化的乳腺癌(n=32)早期強化率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性結(jié)果Tab.1 Correlation between edge reinforcement tumors' early intensive rate of breast cancer and axillary metastasis

3 討論

乳腺癌已成為女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高，死亡率僅次于肺癌，嚴(yán)重危害女性健康。根據(jù)近幾年相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[3]，乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見及最早受累的部位是同側(cè)腋窩，因此乳腺癌手術(shù)治療是否行腋窩淋巴結(jié)清掃已有很多相關(guān)報道及研究，隨著MRI高分辨率表面線圈技術(shù)的改進及新的成像技術(shù)發(fā)展，MRI已經(jīng)成為乳腺癌檢出、診斷和分期最有前途的檢查方式，術(shù)后切除的腫塊大小與MR評估的范圍誤差極小[4]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已成為評估乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)[5]，因此對淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移如果能做到盡早診斷和及時治療可降低死亡率，改善患者預(yù)后。另一方面如果發(fā)現(xiàn)測定腋窩淋巴結(jié)為陰性，則可以避免外科手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃這一過度治療帶來的一系列后遺癥，如淋巴水腫、疼痛、肩膀運動受限等。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為一種無創(chuàng)檢測手段，是乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的主要手段[6]，因MRI檢查具有極高的軟組織分辨力，可多序列成像，且快速成像序列顯示形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，故而成為對乳腺癌檢出率非常有效的輔助性診斷手段[7]。相關(guān)文獻顯示，MRI可以對乳腺癌病灶準(zhǔn)確定位并能較準(zhǔn)確測量腫塊短徑與長徑，因此可通過計算其比值與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，為臨床治療方案選擇提供依據(jù)[8-9]。

磁共振動態(tài)增強掃描目前是臨床研究的熱點及重點之一,能對腫瘤血管生成及其預(yù)后進行評價。通常檢查需要應(yīng)用順磁性對比劑釓雙胺，它對乳腺腫瘤本身并無生物學(xué)特異性，但乳腺癌具備豐富血供、腫瘤供血血管壁具有較好的通透性及細(xì)胞外間隙變窄等病生理學(xué)特點，故對比劑能在腫瘤組織內(nèi)隨機分布。動態(tài)增強對比劑首次通過組織這一早期強化階段信號強度的增加即早期強化率，主要與對比劑在血管內(nèi)的分布有關(guān)，反映了組織的微血管數(shù)量及其分布。大多研究已表明[8，10]，動態(tài)增強掃描作為一種無創(chuàng)性檢查，通過分析乳腺腫瘤動態(tài)增強早期強化特點，可推測腫瘤組織的微血管數(shù)量分布情況。因此，通過檢測乳腺癌早期增強率來反映這些腫瘤細(xì)胞的血管構(gòu)成特點，評估腫瘤的惡性程度，有望據(jù)此在治療前預(yù)測乳腺癌淋巴結(jié)是否陽性，對選擇與設(shè)計臨床治療方案有重要的指導(dǎo)意義。

圖1～2 右乳示腫塊(←)最長徑為2.0 cm，最短徑為1.8 cm，其短長徑之比為0.900，術(shù)后經(jīng)病理證實后無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 圖3～4 左乳示腫塊(↓)最長徑為3.1 cm，最短徑為1.3 cm，其短長徑比為0.419，術(shù)后經(jīng)病理證實后存在左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Fig.1—2 The longest diameter of right breast mass(←)is 2.0 cm,the shortest diameter is 1.8 cm,the shortlong diameter ratio is 0.900,without axillary lymph node metastasis after confi rmed by pathology after surgery.Fig.3—4 The longest diameter of left breast lumps(↓)is 3.1 cm,the shortest diameter is 1.3 cm,the shortlong diameter ratio is 0.419,and the left side axillary lymph node had metastasised after confi rmed by pathology after surgery.

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)陽性組乳腺癌腫塊的短長徑之比為(0.483±0.174)，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)陰性組乳腺癌腫塊的短長徑之比為(0.756±0.11)，可見乳腺癌患者MR上腫塊的短徑與長徑的比值越大，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.957,P＜0.005)。MRI圖像上腫塊短長徑之比越大，該腫塊越接近圓形，因此類圓形的乳腺癌腫塊其惡性度相對來說越低，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率就越低(見圖1～4)。國內(nèi)學(xué)者王旭等[11]的研究表明不同TNM分期腫塊的長、短徑變化率、最大截面積比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果分析與其結(jié)論相似，均可提示乳腺癌的惡性程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與乳腺癌腫塊短長徑有關(guān)聯(lián)。雖然本研究病例數(shù)較少，未能準(zhǔn)確得知淋巴結(jié)陽性與陰性交界點時乳腺癌腫塊短長徑的比值，但已經(jīng)得出了腫塊的短長徑之比越大腋窩淋巴結(jié)陽性的概率就越大這一結(jié)論，說明通過MR測定乳腺癌腫塊的短長徑之比，對預(yù)測淋巴結(jié)的性質(zhì)具有重要的指導(dǎo)意義。

同時，本研究還發(fā)現(xiàn)乳腺癌磁共振動態(tài)增強早期強化率與同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈顯著正相關(guān)性。此次研究筆者首先統(tǒng)計44例乳腺癌患者中呈邊緣強化的共有32例，其中24例存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。為提高本研究敏感性及特異性，故選取32例呈邊緣強化的乳腺癌作為入組研究病例，測量并計算其邊緣早期強化率。發(fā)現(xiàn)24例淋巴結(jié)陽性的患者乳腺腫塊早期強化率均值為(70.12±22.70)，8例淋巴結(jié)陰性患者早期強化率均值為(56.37±15.60)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。上述研究結(jié)果說明動態(tài)增強早期強化率可較全面反映腫瘤血管的分布特點及形成特征，早期強化率越大的24例患者，對應(yīng)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也越大，原因就是其腫瘤血供越豐富，結(jié)構(gòu)特異性越大，腫瘤的惡性程度越高[12-13]。國內(nèi)已有學(xué)者[14]指出早期強化率與乳腺癌微血管密度成正相關(guān)性，又證明微血管密度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，本研究結(jié)果分析在其基礎(chǔ)上能直接提示腫瘤的早期邊緣強化率與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈正相關(guān)，說明早期邊緣強化率反映了腫瘤血管生長和分布密切相關(guān)，早期強化率相對越高，乳腺癌患者預(yù)后相對較差。

4 結(jié)論

磁共振成像中乳腺癌腫塊的短長徑之比、腫瘤早期邊緣強化率均對乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的良惡性鑒別中有一定指導(dǎo)意義，進而能為臨床選擇適當(dāng)治療方案及評估預(yù)后提供一定的參考依據(jù)。

本研究尚存在一些不足之處，研究中未對不同病理型的乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別進行比較，后續(xù)研究尚需進行多中心的研究和大數(shù)據(jù)細(xì)化樣本分類進行統(tǒng)計學(xué)分析。

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