周桂菊，金 紅，張 華，何 俊

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院1.婦產(chǎn)科;2.病理科，安徽合肥 230061)

近50年來，隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療。據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，細(xì)胞學(xué)檢查特異性高，但敏感性較低［1-2］。2008年德國科學(xué)家 Harald Zur Hausen提出了人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染導(dǎo)致宮頸病變和宮頸癌發(fā)生學(xué)說，使得HPV檢測在宮頸癌及癌前病變中的早期篩查、早期處理及隨訪具有更重要的意義。美國食品和藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)將高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)檢測作為宮頸癌篩查中宮頸涂片的一種輔助手段。在我國，HPV檢測尚未普遍應(yīng)用。本研究評估了將HR-HPV檢測作為一種輔助手段的效果，探討液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test，TCT)與HR-HPV檢測在宮頸疾病篩查中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月—2013年9月在合肥市第一人民醫(yī)院和醫(yī)院南區(qū)(合肥市濱湖醫(yī)院)婦科就診并行宮頸疾病篩查的患者1890例，均行TCT及HR-HPV檢測。其中TCT異常及(或)HRHPV陽性者共172例(占9.10%)納入本研究，均在電子陰道鏡下行宮頸活檢或?qū)m頸管搔刮術(shù)。年齡最小22歲，最大62歲，平均年齡(41.7±9.5)歲。均有性生活史、檢查時無妊娠、無宮頸手術(shù)及物理治療史、無盆腔放射治療史。

1.2 試驗方法

1.2.1 TCT及HPV標(biāo)本采集方法和處理 患者在非月經(jīng)期，排除生殖道急性炎癥，取材前24 h內(nèi)無性生活及陰道操作。充分暴露宮頸，將細(xì)胞采集器(特制宮頸軟毛刷)插入子宮頸管內(nèi)圍繞子宮頸順時針方向旋轉(zhuǎn)5～6周，然后將采集器直接放入裝有ThinPrep細(xì)胞保存液小瓶中，經(jīng)過旋渦振蕩使采集器上的細(xì)胞進(jìn)入瓶內(nèi)液體中，經(jīng)Thinprep2000系統(tǒng)程序化處理制成薄層細(xì)胞涂片，95%乙醇固定后染色鏡檢。在細(xì)胞學(xué)涂片采樣后，用HPV專用取樣刷，按TCT標(biāo)本采集方法采集標(biāo)本，將取樣刷頭放入盛有細(xì)胞保存液的專用試管中，采用第二代基因雜交捕獲技術(shù)(Hybrid Capture 2，HC-2)檢測13種HR-HPV DNA(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 型)。

1.2.2 TCT診斷方法［3］由細(xì)胞學(xué)醫(yī)生根據(jù)TBS(2001)報告方式做出描述性診斷報告，包括:未見上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy，nILM);無明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS);低度鱗狀上皮內(nèi)病變(lowgrade squamous intraepithelial lesions，LSIL)，相當(dāng)于宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIn)I級，即 CInI;高度鱗狀上皮內(nèi)病變(highgrade squamous intraepithelial lesions，HSIL)，相當(dāng)于CInⅡ、CInⅢ和原位癌;鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC);不典型腺上皮細(xì)胞(AGC)和腺癌。TCT異常是指ASCUS及以上病變。

1.2.3 陰道鏡檢查及宮頸活檢 檢查前24 h內(nèi)無性生活、陰道沖洗或上藥、宮頸刮片和雙合診。充分暴露宮頸陰道部，用棉球擦凈宮頸及陰道分泌物。先用低倍鏡觀察宮頸外形、顏色、血管及有無白斑。再于宮頸表面涂3%醋酸溶液，30～60 s后20倍鏡下觀察，轉(zhuǎn)化區(qū)出現(xiàn)白色上皮、白斑、點(diǎn)狀血管、鑲嵌、各種異型血管及腦回狀改變等視為異常。繼以復(fù)方碘溶液棉球浸濕宮頸，病變上皮涂碘后不著色，為碘試驗陰性。鏡下觀察碘不著色區(qū)域的分布，在異常圖像部位或可疑病變部位取多點(diǎn)活檢。如未發(fā)現(xiàn)異常則常規(guī)在宮頸3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)四處取材。所取標(biāo)本包括宮頸上皮基底層，用1%甲醛溶液固定后送病理學(xué)檢查。由病理科醫(yī)生作出病理學(xué)診斷，包括正常或慢性宮頸炎、CIn(分為I～Ⅲ級)及宮頸癌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理。以病理活檢結(jié)果作為確診標(biāo)準(zhǔn)，篩查試驗真陽性指CInⅡ及以上病變。以敏感性及特異性作為篩查試驗的評價指標(biāo)，對TCT及HR-HPV的檢測效果進(jìn)行評價。敏感性、特異性計算公式:敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%;特異性 =真陰性/(真陰性 +假陽性)×100%。計數(shù)資料的顯著性檢驗采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCT、HR-HPV及宮頸活檢病理學(xué)檢查結(jié)果本組資料中，TCT異常者136例，占7.20%(136/1 890)，其中 ASCUS 105 例，LSIL 13 例，HSIL 17例，SCC 1例。HR-HPV陽性者 99例，占 5.24%(99/1 890)，ASCUS 中42 例，LSIL 中8 例，HSIL 中12例，SCC陽性1例，另36例HR-HPV陽性者TCT未見異常。陰道鏡下宮頸活檢或?qū)m頸管搔刮172例，病理學(xué)結(jié)果顯示:慢性宮頸炎76例(ASCUS中61例，LSIL 中2例，TCT 未見異常 13 例);CInI56例(ASCUS中32 例，LSIL 中4 例，HSIL 中3 例，TCT未見異常17例);CInⅡ ～Ⅲ 34例(ASCUS中12例，LSIL中 5例，HSIL中 11例，TCT未見異常 6例)，SCC 6 例(LSIL 中 2 例，HSIL 中 3 例，SCC 1例)。HR-HPV陽性率隨著細(xì)胞學(xué)異常及CIn級別的增高而增加;病理學(xué)≥CInⅡ者HPV感染率明顯高于CInI及以下病變者，差異有顯著性(χ2=13.273，P=0.000)。見表1。

2.2 TCT、HR-HPV及二者聯(lián)合檢測對≥CINⅡ病變的診斷效果比較 HR-HPV檢測及TCT聯(lián)合HR-HPV檢測對診斷≥CInⅡ病變的敏感性均明顯高于 TCT檢測，差異有顯著性(χ2=25.963，26.593，P=0.000，0.000)，但特異性均低于TCT檢測(χ2=77.876，79.628，P=0.000，0.000)。二者聯(lián)合檢測的敏感性略高于HR-HPV檢測(92.50%vs 82.50%，P ＞0.05)。見表 2。

表1 TCT、HR-HPV及宮頸活檢病理學(xué)檢查結(jié)果/例

表2 TCT、HR-HPV及二者聯(lián)合檢測對≥CINⅡ病變的診斷效果比較

2.3 ASCUS患者HR-HPV陽性組與陰性組間病理學(xué)結(jié)果比較 105例ASCUS患者中，HR-HPV陽性者42例，陽性率40%(42/105)。HR-HPV陽性組≥CInⅡ病變的檢出率為 23.81%(10/42)，HRHPV陰性組≥CInⅡ病變的檢出率為3.17%(2/63)，兩組間比較差異有顯著性(χ2=10.600，P=0.001)。見表 3。

表3 ASCUS患者HR-HPV陽性組與陰性組間病理學(xué)結(jié)果比較/例(%)

3 討論

眾所周知，CIn是與宮頸癌密切相關(guān)的一組宮頸病變，尤其高級別CIn具有癌變潛能，可發(fā)展為浸潤癌，被視為癌前病變。近年來，國內(nèi)外對宮頸癌的防治研究取得了重大突破，首先是明確了病因，即持續(xù)性HR-HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌的必要條件;其次，宮頸癌的篩查及早診早治方法亦取得重大進(jìn)展［4-7］。TCT是目前國際上比較先進(jìn)的一種宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)之一，是宮頸癌主要的篩查手段，其采用高精密度過濾膜核心技術(shù)和微電腦自動化控制系統(tǒng)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查的缺陷，明顯提高癌變細(xì)胞的檢出率，尤其對高級別病變，減少了漏診率［8-9］。本資料也顯示TCT具有較高檢出率，其中LSIL、HSIL及 SCC與宮頸活檢病理學(xué)結(jié)果的符合率分別為53.85%、82.35%和100%，提示TCT對宮頸癌前病變和宮頸癌的診斷具有較高的準(zhǔn)確率，這可能與TCT制片過程的優(yōu)化，以及CIn級別越高，其細(xì)胞異型性越明顯有關(guān)。但每種方法技術(shù)都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，本資料顯示TCT特異性為97.73%，而敏感性僅為37.50%，與文獻(xiàn)報道相符［1-2］。由于 TCT存在一定局限性，故2003年美國FDA批準(zhǔn)TCT聯(lián)合HPV檢測用于30歲及以上女性宮頸癌篩查。

大量的流行病學(xué)調(diào)查研究與生物學(xué)資料都證明HR-HPV持續(xù)感染是宮頸癌前病變和宮頸浸潤癌發(fā)生的必要條件，認(rèn)為沒有HPV感染，宮頸癌就不可能發(fā)生［4-5］。HR-HPV檢測是直接針對病因的檢查，本研究采用HC-2檢測了與宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)的13種高危型別的HPV，結(jié)果顯示HR-HPV的檢出率隨著宮頸病變的嚴(yán)重程度增加而增加，其對篩查≥CInⅡ病變的敏感度明顯高于TCT檢測，能夠?qū)⒁呀?jīng)患宮頸癌或癌前病變的人群以及存在發(fā)病高風(fēng)險的人群篩選出來，與文獻(xiàn)報道一致［10-11］。另外，本資料顯示TCT聯(lián)合HPV檢測的敏感度亦明顯提高，且假陰性率較低，進(jìn)一步降低了漏診率，提高了篩查宮頸病變的準(zhǔn)確性。但HRHPV檢測作為篩查宮頸疾病的一種手段，亦有其不足之處，即多種檢測HR-HPV的方法研究均提示其敏感性較高，而特異性較低［6］，本資料HC-2檢測結(jié)果亦是如此。隨著研究的深入，國際上有更先進(jìn)的分子技術(shù)——病毒和細(xì)胞的生物標(biāo)志物(如HPV E6/E7mRNA 的表達(dá)，HPV 蛋白，p16(INK4a)和Ki67，TOP2A和MCM2的細(xì)胞因子及DNA甲基化譜等)已開始或準(zhǔn)備開始用于檢測不同型別的HPV，以期進(jìn)一步提高篩查的敏感性和特異性，加強(qiáng)對可能發(fā)展為浸潤性宮頸癌的高風(fēng)險宮頸病變的認(rèn)識，并通過接種不同型別的HPV疫苗來阻止病變發(fā)展［12-14］。若其臨床實用性能得到進(jìn)一步證實，則可使宮頸癌的篩查和早期診斷治療達(dá)到一個更新的水平。

ASCUS即未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞，指鱗狀上皮內(nèi)有異常改變，但從異常細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量上又不足以確定病變的程度，故它是一個描述性診斷，是對存在病變危險的提示而不是對病變的明確診斷。本研究 ASCUS的發(fā)生率為5.56%(105/1 890)，其中 HR-HPV 陽性率 40%。HR-HPV陽性者≥CInⅡ病變的發(fā)生率為23.81%，明顯高于HR-HPV陰性者(3.17%)。因此，對HRHPV陽性的ASCUS患者必須進(jìn)一步行陰道鏡及宮頸活組織檢查以明確診斷，防止病變進(jìn)一步發(fā)展。本組63例HR-HPV陰性的ASCUS患者中，組織學(xué)診斷大部分為良性病變(84.13%)，CInI檢出率12.70%，CInⅡ檢出率僅 3.17%，未檢出 CInⅢ及SCC。由于HR-HPV陰性患者高級別的CIn發(fā)生率低，且CInI約60%以上會自然消退，僅有15%的病變可能會繼續(xù)發(fā)展，因此，對于HR-HPV陰性的ASCUS患者可不必立即行陰道鏡和活檢，并不會增加患者高級別CIn和宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險，但需定期隨訪檢測 TCT 及 HR-HPV［15］。

總之，TCT是目前宮頸病變首選的初篩方法，但有其局限性。而HR-HPV檢測是有效的篩查手段，如果二者結(jié)合用于宮頸疾病的篩查，可彌補(bǔ)相互的缺點(diǎn)和不足，提高篩查的敏感性和準(zhǔn)確性，進(jìn)一步降低漏診率。同時，HR-HPV檢測對ASCUS患者亦起著良好的分流作用，可使一半以上的ASCUS患者免于陰道鏡和活檢，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，節(jié)省了大量的人力和物力資源。

［1］Ronco G，Giorgi-Rossi P，Carozzi F，et al.Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia:a randomised controlled trial［J］.Lancet Oncol，2010，11(3):249-257.

［2］陳冬梅.婦科體檢中應(yīng)用TCT結(jié)合高危型HPV檢測對宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查價值［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15(1):51-54.

［3］謝 幸，茍文麗 主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:407-409.

［4］Steben M，Duarte-Franco E.Human papillomavirus infection:epidemiology and pathophysiology［J］.Gynecologic Oncology，2007，107(2 Suppl 1):S2-S5.

［5］Arbyn M，Ronco G，Anttila A，et al.Evidence regarding human papillomavirus testing in secondary prevention of cervical cancer［J］.Vaccine，2012，30(Suppl 5):F88-F99.

［6］Szarewski A，Mesher D，Cadman L，et al.Comparison of seven tests for high-grade cervical intraepithelial neoplasia in women with abnormal smears:the Predictors2 study［J］.JClin Microbiol，2012，50(6):1867-1873.

［7］崔燕紅，宛傳丹，趙一琳，等.常熟地區(qū)女性HPV感染及亞型分布調(diào)查研究［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(1):81-83.

［8］陳顥研.兩種細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HPV檢測篩查宮頸癌及癌前病變的臨床對比分析［J］.中國婦幼保健，2012，27(16):2558-2560.

［9］Karimi-Zarchi M，Peighmbari F，Karimi N，et al.A comparison of 3 ways of conventional pap smear，liquid-based cytology and colposcopy vs cervical biopsy for early diagnosis of premalignant lesions or cervical cancer in women with abnormal conventional pap test［J］.Int J Biomed Sci，2013，9(4):205-210.

［10］Cuzick J，Cadman L，Mesher D，et al.Comparing the performance of six human papillomavirus tests in a screening population［J］.Br J Cancer，2013，108(4):908-913.

［11］Luhn P，Wentzensen N.HPV-based tests for cervical cancer screening and management of cervical disease［J］.Curr Obstet Gynecol Rep，2013，2(2):76-85.

［12］Tornesello ML，Buonaguro L，Giorgi-Rossi P，et al.Viral and cellular biomarkers in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia and cancer［J］.Biomed ResInt，2013，2013(12):1-10.

［13］Wheeler CM，Hunt WC，Cuzick J，et al.A population-based study of human papillomavirus genotype prevalence in the United States:baseline measures prior to mass human papillomavirus vaccination［J］.Int JCancer，2013，132(1):198-207.

［14］Tjalma WA，F(xiàn)iander A，Reich O，et al.Differences in human papillomavirus type distribution in high-grade cervical intraepithelial neoplasia and invasive cervical cancer in Europe［J］.Int JCancer，2013，32(4):854-867.

［15］廖秦平，趙 健，陳 銳.HPV感染的處理原則及HPV檢測及隨訪［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(3):172-174.