楊勝菊 劉祝娟 鐘 娟 孫春霞

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在尿標(biāo)本采集中的應(yīng)用

楊勝菊 劉祝娟 鐘 娟 孫春霞

目的評價持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對患者24 h尿標(biāo)本采集的準(zhǔn)確率影響。方法調(diào)查分析內(nèi)分泌科住院的300例次患者24 h尿標(biāo)本采集過程，針對影響24 h尿標(biāo)本采集正確性的主要問題，運(yùn)用持續(xù)性護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的方法，對24 h尿標(biāo)本采集的測量工具、采集環(huán)節(jié)及流程等方面進(jìn)行改進(jìn)。對持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后的24 h尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果改進(jìn)后的24 h尿標(biāo)本留取準(zhǔn)確性明顯高于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可有效提高24 h尿標(biāo)本留取的準(zhǔn)確率，遵循護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)原則有助于實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的有效管理。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);尿液;標(biāo)本采集

1 資料與方法

1.1 一般資料 查閱2013年1月～5月在我科住院的730例患者300例次24 h尿標(biāo)本檢驗(yàn)項(xiàng)目，其中有52例次留取錯誤，準(zhǔn)確率為82.67%，對不正確的例次進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在以下幾方面的原因:

患者方面:①干擾因素多。2例患者因月經(jīng)期造成標(biāo)本污染，2例患者因腹瀉不能將尿液收集進(jìn)容器，7例患者因外出檢查未能收集24 h的全部尿液;②理解錯誤。正確留取24 h尿應(yīng)在晨7點(diǎn)解尿棄去并計(jì)時，之后每次尿液均需解進(jìn)容器內(nèi)，直至次日晨7點(diǎn)最后一次解尿入容器。6例患者將開始計(jì)時的尿液解進(jìn)容器，5例患者未將最后一次尿解進(jìn)容器，③ 重視不夠。3例患者認(rèn)為尿液檢查意義不大，經(jīng)耐心解釋仍拒絕留取。

護(hù)士方面:① 責(zé)任心不強(qiáng)。以往留取24 h尿液時，讓患者將尿液解進(jìn)無刻度、不透明的大塑料桶內(nèi)，搖勻取5 mL尿標(biāo)本后，再用量杯多次測量，計(jì)算總量。部分護(hù)士嫌過程繁瑣、浪費(fèi)時間，未親自采集標(biāo)本，量取總量，而是指導(dǎo)患者自行采集、測量總量;造成2例標(biāo)本量太少。5例未量總量，6例量取總量后未采集標(biāo)本。②解釋不夠。未耐心細(xì)致地講解24 h尿標(biāo)本檢驗(yàn)的目的、方法、意義及注意事項(xiàng)，致使4例患者留取方法錯誤，未收集完整的24 h尿液。③督促不夠。小夜班護(hù)士宣教發(fā)放試管后，大夜班及次日責(zé)任護(hù)士未及時督促，有2例患者忘記采集，3例患者擅自外出。

測量工具:尿液收集塑料桶(20 L)不透明、無刻度、無標(biāo)號。有4例患者收集的尿液被別人誤倒，有2例老年患者(80歲以上)將尿液錯解進(jìn)別人桶中。

1.2 改進(jìn)的方法 ①針對專項(xiàng)質(zhì)量問題，研究制定整改措施。對全科護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，要求護(hù)理人員掌握24 h尿標(biāo)本檢查的目的、臨床意義、標(biāo)本留取的要求和注意事項(xiàng)，制定規(guī)范宣教模板。同時加強(qiáng)護(hù)理人員工作責(zé)任心教育，使其認(rèn)識到24 h尿標(biāo)本采集的重要性，耐心、細(xì)致、規(guī)范地做好家屬及患者的宣教工作，并且一定要求患者或家屬將采集流程復(fù)述一遍，以便及時加以糾正，降低錯誤率。②自制24 h尿標(biāo)本采集溫馨提示卡，除文字說明外并附有流程圖，發(fā)放時護(hù)士認(rèn)真向患者或家屬講解，做好解釋工作，并將提示卡放于患者床頭柜上最醒目處。流程圖字跡放大，指導(dǎo)視物模糊患者查看流程圖，對生活不能自理患者，責(zé)任護(hù)士根據(jù)提示卡及時協(xié)助患者留取24 h尿標(biāo)本。③針對每個環(huán)節(jié)和過程中存在的薄弱點(diǎn)，重新制定24 h尿標(biāo)本采集送檢工作流程，把問題落實(shí)各班職責(zé)中。主班處理醫(yī)囑后，通知當(dāng)班責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士評估患者有無腹瀉、是否在月經(jīng)期，有無長時間的外出檢查而影響尿液的留取;評估患者的依從性。小夜班打印粘貼好化驗(yàn)標(biāo)簽，登記于24 h尿標(biāo)本登記本。發(fā)放試管、尿桶、提示牌給患者，向患者詳細(xì)講解留取方法及注意事項(xiàng)，要求患者復(fù)述一遍，并嚴(yán)格交接班。大夜班護(hù)士根據(jù)小夜班的登記本，及時收取尿標(biāo)本、提示牌、尿桶。將尿桶清洗、消毒、備用。④測量工具的改進(jìn)。將傳統(tǒng)的無編號、無刻度、不透明的大塑料桶廢棄，重新購買5 L透明塑料桶，發(fā)動護(hù)士自己動手，將精確刻度用記號筆標(biāo)明在桶上，并將每個塑料桶編號，不需測量，快速讀取24 h尿量，大大減少護(hù)士的工作量，提高了工作效率，獲得科室護(hù)理同仁的一致好評。⑤護(hù)士長每周隨機(jī)抽查落實(shí)情況，利用晨會交班時間，采用情景模擬式提問，了解護(hù)士對24 h尿標(biāo)本留取及檢驗(yàn)項(xiàng)目相關(guān)知識掌握情況。定期征求患者意見，了解患者及家屬對24 h尿標(biāo)本留取的態(tài)度，評價護(hù)理人員的宣教，督促留取情況。⑥發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)。2013年6～7月，護(hù)士將紙質(zhì)提示卡懸掛于患者床尾，因位置不醒目，仍有5例老年患者忘記留取。自8月始將提示卡改進(jìn)為立式亞克力提示牌，將患者的床號、姓名、留取的日期及項(xiàng)目留空。根據(jù)患者個體情況用紙膠布粘貼填寫、修改內(nèi)容，并將提示牌放在床頭柜上的醒目位置。改進(jìn)后無1例患者忘記。測量工具的改進(jìn)大大提高護(hù)士的工作效率，但同時發(fā)現(xiàn)5 L小桶不便于搖勻24 h尿液，有時因?yàn)榛颊?4 h尿液達(dá)3 500 mL以上，搖晃混勻時會發(fā)生尿液潑灑，影響標(biāo)本采集，并且污染了地面，甚至污染護(hù)士的手、衣服、鞋襪，不利于院感的控制，影響護(hù)士的工作情緒。將一種負(fù)壓壓瘡器(管身長30 cm，刻度清晰，帶有負(fù)壓球)運(yùn)用于尿標(biāo)本的采集，它既可以當(dāng)攪拌棒用，又可以準(zhǔn)確吸取5 mL尿液注入試管，方便、快捷、準(zhǔn)確。

2 評價方法

大夜班護(hù)士在早晨7點(diǎn)后收取尿標(biāo)本時，再次向患者核實(shí)留取時間和方法，主班護(hù)士再復(fù)核大夜班護(hù)士抽取尿夜方法的正確性，記錄在登記本上，如果某個環(huán)節(jié)有錯誤，記錄錯誤的原因。

3 結(jié)果

改進(jìn)前300例次24 h尿標(biāo)本，正確例次248次，錯誤例次52次，正確率82.67%，2013年6～11月改進(jìn)后共943例患者留取400例次24 h尿標(biāo)本，發(fā)生22例次錯誤，正確率為95.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.391，P ＜0.001)。

4 討論

護(hù)理質(zhì)量管理經(jīng)過了質(zhì)量控制、質(zhì)量保證、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程，關(guān)注質(zhì)量督導(dǎo)的全過程，強(qiáng)調(diào)了原有基礎(chǔ)上不斷定位更高標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理質(zhì)量始終處在一個良性循環(huán)軌道中，是一個不斷改進(jìn)、不斷創(chuàng)新的過程。在質(zhì)量改進(jìn)過程中全員參與，既是管理者又是執(zhí)行者，群策群力，調(diào)動護(hù)士工作積極性，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的改進(jìn)［5］。24 h尿標(biāo)本采集工作質(zhì)量的不斷改進(jìn)，使尿標(biāo)本采集工作更科學(xué)規(guī)范，提高了24 h尿標(biāo)本留取的準(zhǔn)確性，減少了因留取錯誤而需反復(fù)留取產(chǎn)生的焦負(fù)性不良情緒，使患者能及時得到診治，縮短住院天數(shù)，提高了滿意度，體現(xiàn)了以患者為中心，為患者創(chuàng)造價值，提高了醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量［6］，同時減少了護(hù)士的工作量，提高了工作效率。

［1］揭小燕.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在整形外科照片質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(1A):35－36

［2］余祖妹.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腎病患者尿標(biāo)本采集中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，7(45):613－614.

［3］彭巧君，王梅新，杜麗霞，等.24小時尿標(biāo)本留取方法的改進(jìn)［J］.中華護(hù)理雜志，2004，5(39):325－326.

［4］程恩荷，姚紅萍，陳偉，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在24小時尿標(biāo)本留取中的應(yīng)用［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，13(2):61 －62.

［5］周成，吳碎春，任曉碧，等.應(yīng)用PDCA循環(huán)提高兒童24小時尿標(biāo)本留取合格率的實(shí)踐［J］.中國護(hù)理管理，2013，13(11):52 －54.

［6］王淑君，柴家科，遲云飛，等.批量燒傷患者的接診流程再造［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(11):1005.

10.3969/j.issn.1000 －0399.2015.05.033

230001 合肥 安徽省立醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continues quality improvement，CQI)是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論［1］。CQI強(qiáng)調(diào)在提高產(chǎn)品質(zhì)量的同時，也應(yīng)重視過程的持續(xù)改進(jìn)，是一種以追求更好的效果和更高的效率為目標(biāo)的持續(xù)活動。CQI基礎(chǔ)活動包括:測量分析現(xiàn)狀、建立目標(biāo)、尋找解決方法、實(shí)施、測量實(shí)驗(yàn)結(jié)果［2］。采集24 h尿標(biāo)本是臨床進(jìn)行尿定量檢測的常用方法之一，其結(jié)果不僅可幫助確診，預(yù)測病情發(fā)展，而且能為治療方案的選擇提供依據(jù)［3］。內(nèi)分泌科糖尿病、尿崩癥、電解質(zhì)紊亂和腎上腺疾病等患者住院期間常需采集24 h尿標(biāo)本，檢驗(yàn)項(xiàng)目種類多、頻次高;加上內(nèi)分泌科多數(shù)為高齡患者，記憶力、理解力及依從性差，常有24 h尿標(biāo)本采集錯誤的情況出現(xiàn)，需重新采集，影響患者情緒，增加護(hù)士工作量，甚至延誤診斷與治療［4］。為此，筆者運(yùn)用CQI方法，對24 h尿標(biāo)本采集的測量工具、采集環(huán)節(jié)及流程等方面進(jìn)行改進(jìn)，結(jié)果提高了患者24 h尿標(biāo)本采集的準(zhǔn)確性，滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

(2014－10－14收稿 2015－04－01修回)