肛周膿腫一期切治術(shù)的臨床療效觀察

葉莉妮，郭頌銘

1.新疆烏魯木齊頭屯河區(qū)中心醫(yī)院普外科，烏魯木齊 830023；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)肛腸，上海 200065

肛周膿腫一期切治術(shù)的臨床療效觀察

葉莉妮1，郭頌銘2

1.新疆烏魯木齊頭屯河區(qū)中心醫(yī)院普外科，烏魯木齊 830023；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)肛腸，上海 200065

目的 對比觀察一期切除術(shù)與切開引流術(shù)治療肛周膿腫的臨床效果。方法 回顧性總結(jié)84例肛周膿腫住院患者，分別行一期切除術(shù)（治療組，n=44）和切開引流術(shù)（對照組，n=40），比較術(shù)后療效。結(jié)果 與對照組相比，治療組患者術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率、肛瘺發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后均未發(fā)生肛門失禁、肛門狹窄及肛門畸形等，隨訪1年，肛門功能均正常。結(jié)論 一期切除術(shù)治療肛周膿腫明顯降低膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺發(fā)生，縮短了療程，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是治療肛周膿腫比較理想的方法。

肛周膿腫；切開引流術(shù)；一期根治術(shù)

肛周膿腫又稱肛門直腸周圍膿腫，是源于肛竇肛腺炎癥，感染蔓延擴(kuò)散至肛門直腸周圍各括約肌間隙，引起急性化膿性感染[1]。肛腺開口于肛隱窩，呈閉合狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生腹瀉或便秘時(shí)，均可導(dǎo)致隱窩炎，肛隱窩發(fā)生感染后，炎癥可通過肛腺管，穿過內(nèi)括約肌蔓延至肛腺引起肛腺炎，最終向肛管直腸周圍間隙擴(kuò)散，形成相應(yīng)間隙的膿腫[2]。肛周膿腫屬肛腸科的常見多發(fā)病及難治性疾病，一般采用手術(shù)治療，手術(shù)可分膿腫切開引流形成肛瘺后行二次手術(shù)及膿腫一期切除術(shù)兩種。新疆烏魯木齊頭屯河區(qū)中心醫(yī)院自2013年1月至2014年6月間，治療肛周膿腫84例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

84例患者中男52例，女32例，年齡21歲～68歲，平均（44.5±5.8）歲；病史1～8 d，平均4.6 d。主要臨床癥狀以肛門疼痛為主，患者多數(shù)初起時(shí)僅有肛門下墜感或便意感，隨后疼痛加重，甚至可出現(xiàn)小便不利，大便排出困難。查體初起可見肛門局部皮膚紅腫，形成膿腫后較淺表膿腫可觸及波動(dòng)感，部分膿腫中央自行破潰，觸痛劇烈；深部膿腫局部皮膚腫脹，觸略感疼痛。肛門指診在齒線處有時(shí)可觸及凹陷硬結(jié)，或有觸痛。大部分患者均行診斷性穿刺抽出膿液。B超可見肛周低回聲區(qū)，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。84例均依據(jù)臨床癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷或穿刺抽出膿液確診，為治療組和對照組。治療組44例，男27例，女17例，年齡28歲～68歲，平均45歲，病程1～8 d；對照組40例，男25例，女15例，年齡21～66歲，平均44歲，病程1～7.5 d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

遵循《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中肛周膿腫診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[3]：①肛門周圍有硬結(jié)或腫塊，有局部溫度升高、壓痛以及波動(dòng)感；②肛門有灼燒、跳痛感，排便或行走時(shí)加重，少數(shù)有排尿困難；③伴有發(fā)冷、發(fā)熱、食欲下降、入睡困難、四肢無力等全身不適癥狀；④B超可檢測到膿腔，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)量增多。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

本組肛周膿腫患者不合并有克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、骶尾骨骨髓炎、結(jié)核、直腸腫瘤等肛腸疾病，患者均無糖尿病史。

1.4 治療方法

1.4.1 一期切開治療術(shù)

術(shù)前再次評估患者有無手術(shù)禁忌證及手術(shù)耐受程度，如無特殊，骶管麻醉生效后，患者取側(cè)臥屈曲位，手術(shù)區(qū)域消毒。指診探查膿腫范圍及內(nèi)口位置。首先在膿腫區(qū)域波動(dòng)感或紅腫最明顯處穿刺，證實(shí)為膿腫后由膿腫中心行肛門放射狀切口切開，進(jìn)一步探查確定內(nèi)口位置，用球頭探針經(jīng)膿腔從內(nèi)口穿出，切開內(nèi)口及膿腔，修整切口，使膿液通暢引流。若球頭探針不能直接確定內(nèi)口者，可用手指涂抹石蠟油潤滑后放入肛門直腸內(nèi)引導(dǎo)探針在齒線附近腸壁最薄弱處穿出，沿探針切開膿腔，延長切口以利于引流通暢。若內(nèi)口較為明確，球頭探針可從溢膿肛竇（內(nèi)口）反向探入膿腔，于波動(dòng)最明顯處行一放射狀切口，探出探針，沿探針切開膿腔，其余處理同上。若膿腫范圍較廣呈馬蹄狀或半馬蹄狀者，應(yīng)行膿腫多切口橡皮筋對口引流，高位則掛線。術(shù)后觀察無明顯出血用干紗布條填塞創(chuàng)面切口，外用無菌紗布覆蓋加壓包扎。

1.4.2 單純切開引流術(shù)

患者取側(cè)臥屈曲位，手術(shù)區(qū)域消毒，局部麻醉生效后找到膿腫波動(dòng)感明顯處，由膿腫中心行肛門放射狀切口切開，適當(dāng)切除皮膚和皮下組織便于引流通暢，排出膿液，如膿腔較大較深，用血管鉗或食指探入膿腔進(jìn)行鈍性分離充分分離網(wǎng)格，使膿液充分排凈，（注：在膿腔內(nèi)不宜搔刮，防止感染擴(kuò)散），觀察無明顯出血用干紗布條填塞創(chuàng)面切口，外用無菌紗布覆蓋加壓包扎，術(shù)畢。待肛瘺形成后再行肛瘺手術(shù)。

1.4.3 術(shù)后處理

術(shù)后復(fù)雜性肛周膿腫全身感染較重患者可酌情使用有效抗生素靜脈滴注3～5 d，非復(fù)雜性肛周膿腫暫不使用抗生素，均每日換藥（次數(shù)根據(jù)不同患者具體情況調(diào)整）。術(shù)后疼痛可口服布洛芬、洛因待因。小便不暢或潴留者，可適當(dāng)將填塞紗條部分拔出、熱敷、穴位針灸等，必要時(shí)導(dǎo)尿。大便不暢較干者可口服軟化糞便藥物。活動(dòng)性出血者可壓迫止血，必要時(shí)局部再次出血點(diǎn)縫扎止血。

患者術(shù)后當(dāng)天需嚴(yán)格控制大便（避免填塞紗條松脫引起創(chuàng)面出血），后期囑患者每日排便，便后使用痔疾寧清洗坐浴，復(fù)方多黏菌素軟膏換藥至痊愈。對膿腔較深大，膿腔分泌物較多者，每日使用雙氧水及生理鹽水沖洗，直至新鮮肉芽長出。對掛線者，7～10 d緊線，待肉芽生長，填滿膿腔，創(chuàng)面變淺平后，掛線脫落，創(chuàng)面愈合；對不脫落者，可剪斷殘留在掛線卷內(nèi)的組織。換藥時(shí)注意根據(jù)切口的愈合程度，逐漸退出紗條，勿填塞過緊。整個(gè)病程中囑患者禁食辛辣刺激食物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按國家中醫(yī)藥管理局頒布的?中醫(yī)肛腸科病證診療標(biāo)準(zhǔn)?分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效三個(gè)等級[4]。治愈：癥狀及體征均消失，病灶徹底清除，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀消失或明顯改善，病灶基本清除；無效：癥狀、體征均無明顯改善，病灶存在或后移肛瘺。

2.2 觀察結(jié)果

84例患者完成手術(shù)后隨訪1年。治療組44例中，痊愈39例，好轉(zhuǎn)4例，總效率97.73%。對照組40例中，痊愈15例，好轉(zhuǎn)18例，總效率82.50%，見表1。進(jìn)行1年隨訪，治療組復(fù)發(fā)5例（11.36%），對照組復(fù)發(fā)25例（62.50%），見表2。隨診1年，兩組均術(shù)后無肛門失禁、肛門畸形等后遺癥，肛門功能均正常。治療組有5例患者復(fù)發(fā)形成肛瘺；對照組有25例患者復(fù)發(fā)形成肛瘺，與對照組相比，治療組術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率、形成肛瘺的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組術(shù)后臨床療效比較觀察Tab.1 Comparison of clinical effect after operation between two groups

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥狀的比較Tab.2 Comparison of postoperative complications between two groups

3 討論

肛周膿腫大多是由多種細(xì)菌混合感染肛管直腸周圍間隙，導(dǎo)致肛腺感染所致，最終可并發(fā)膿腫破潰導(dǎo)致肛瘺，即所謂急性腺源性致瘺性膿腫[5]。感染原因如肛門周圍腺體存在大量的病原體（主要從糞便中孳生）、性交叉感染等，同時(shí)個(gè)人衛(wèi)生問題、免疫功能下降、便秘、炎癥性腸病等多種因素都可引發(fā)肛周膿腫[6]。手術(shù)是治療肛周膿腫的主要方法，手術(shù)原則是準(zhǔn)確定位、及時(shí)充分引流、術(shù)中正確找到并處理內(nèi)口及盡量避免肛門括約肌損傷[7]。傳統(tǒng)手術(shù)多采取膿腫切開引流，待形成肛瘺后再行二次手術(shù)，這不但增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且療程較長、膿腫復(fù)發(fā)率及肛瘺發(fā)生率較高。如采取一期切除手術(shù)，不僅可減少患者二次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短療程，降低膿腫復(fù)發(fā)率及肛瘺發(fā)生率。一期切除手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)中找尋肛周膿腫的內(nèi)口。若術(shù)中仔細(xì)尋找內(nèi)口，勿造成假道或假內(nèi)口，膿腫或肛瘺復(fù)發(fā)的概率就會(huì)大幅度降低。本組44例行一期手術(shù)，術(shù)后均無肛門失禁、肛門畸形等。筆者總結(jié)以下幾點(diǎn)找尋內(nèi)口的方法：（1）肛門指診在齒線部或其上方觸及硬節(jié)突出或凹陷及壓痛；（2）肛門鏡檢查時(shí)內(nèi)口處黏膜可見紅腫充血、肛隱窩加深凹陷或凸起，同時(shí)可壓迫膿腫，如有膿液溢出或黏膜因張力增高隆起可確定；（3）于肛管內(nèi)放一紗條，向膿腔內(nèi)注入美蘭，輕輕擠壓膿腔，紗條染色部位即內(nèi)口所在[8]；（4）若內(nèi)口尋找困難，可先行膿腫切開排膿后，將左手示指伸入肛內(nèi)做引導(dǎo)，用探針從膿腔向內(nèi)尋找內(nèi)口，如示指觸及探針或探針與示指僅隔一層黏膜處為內(nèi)口；但動(dòng)作要輕柔，切勿使用暴力探查，以防形成假內(nèi)口。因肛隱窩在齒狀線處呈立體狀分布，故應(yīng)徹底切除內(nèi)口上、下、左、右的感染肛竇組織，以防復(fù)發(fā)。肛周膿腫術(shù)后早期創(chuàng)面滲出及分泌物較多，術(shù)后傷口的換藥及溫水坐浴非常重要[9]。術(shù)后應(yīng)至少每日換藥一次，換藥時(shí)遵循創(chuàng)面引流通暢、不留死腔、引流條放置松緊適宜等原則。換藥時(shí)可用雙氧水及鹽水徹底沖洗膿腔，清潔創(chuàng)面。5～7 d后創(chuàng)面滲液明顯減少，可見新鮮肉芽組織生長，此時(shí)換藥應(yīng)采取去腐生肌藥物，直至創(chuàng)面愈合。發(fā)現(xiàn)內(nèi)口過早粘連，應(yīng)予鈍性分離，避免形成假性愈合。合并橡皮筋掛線患者，每次換藥均應(yīng)輕提橡皮筋，防止粘連嵌入肌肉。病程中，尚需保持大便順暢，每日便后清洗坐浴，嚴(yán)格把握坐浴時(shí)間。趙建芬等[10]報(bào)道肛周膿腫術(shù)后不同坐浴時(shí)間對創(chuàng)面愈合的影響有明顯差別，以術(shù)后患者創(chuàng)面疼痛、水腫、創(chuàng)面肉芽生長情況等3方面為觀察指標(biāo)，1個(gè)療程后評估，結(jié)論是適宜的熏洗坐浴時(shí)間（10～15 min）可減輕肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面的疼痛及水腫，促進(jìn)肉芽生長；過長的坐浴時(shí)間（20 min）反而可加重肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面水腫，影響創(chuàng)面肉芽生長，對減輕術(shù)后傷口疼痛效果不佳。

總之，一期手術(shù)治療肛周膿腫消除了患者二次肛瘺手術(shù)的痛苦，治愈率較高，療效可靠，值得臨床推廣。

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Clinical effect of one-stage resection in the treatment of crissum abscess

YE Lini1，GUO Songming2
1.Department of General Surgery，The Central Hospital of Toutunhe District，Urumqi 830023，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

Objective To observe the clinical effects of one-stage resection and incision and drainage in the treatment of crissum abscess.Methods Eighty-four cases of crissum abscess were divided into treatment group（n=44）and control group（n=40）.Patients in treatment group received one-stage resection，and patients in control group were treated by incision and drainage.Results The incidences of postoperative abscess recurrence and anal fistula were significantly lower，and the wound healing time was significantly shorter in treatment group than in control group（P＜0.05）.After follow up for 1 year，no anal incontinence，anal stenosis and postoperative anal malformation was observed in two groups，and anus function was normal.Conclusions One-stage resection for crissum abscess may decrease the incidences of abscess recurrence and anal fistula，shorten the treatment course，and reduce the pain and economic burden of patients，thus is a good therapy for crissum abscess.

Crissum abscess；Incision and drainage；One-stage operation

R657.1

A

2095-378X（2015）04-0235-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.04.006

葉莉妮（1983—），女，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究肛腸疾病

郭頌銘，電子信箱：905971191@qq.com