腸道病毒71型感染重癥手足口病并發(fā)脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征

李 鵬 宋春蘭 成怡冰 陳 丹 顧 雪 金志鵬

鄭州市兒童醫(yī)院 鄭州 450053

脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征的發(fā)病機制，類似脊髓灰質(zhì)炎，是由排除脊髓灰質(zhì)炎病毒的其他腸道病毒感染導致的，以急性弛緩性癱瘓為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。手足口病近幾年廣泛流行，2008年該病在中國大陸被納入法定傳染病丙類管理。腸道病毒71型是重癥手足口病的主要病原體，是導致脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征的非脊髓灰質(zhì)炎病毒中最常見的病毒之一［1］。2012-06—2013-06我院重癥監(jiān)護室共收治腸道病毒71型感染重癥手足口病140例，其中18例合并脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征，現(xiàn)就其臨床特征、檢查、診治方法和預(yù)后進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例重癥手足口病并發(fā)脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征的患兒，出生后均口服脊髓灰質(zhì)炎減毒疫苗，其中男11例，女7例；年齡10～35個月，平均（19.17±6.47）月；來自農(nóng)村13例，城市5例。擬診斷標準：（1）重癥手足口病的診斷標準符合2010年手足口病診療指南；（2）病原學檢測確診EV71感染；（3）病原學檢測排除脊髓灰質(zhì)炎病毒感染；（4）有急性弛緩性癱瘓的臨床表現(xiàn)，如腱反射減弱消失、肌力降低、肌張力減弱等。

1.2 方法 采用回顧性方法，收集18例重癥手足口病合并脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征患兒的臨床特征，進行總結(jié)分析。（1）病原學檢查：所有患兒留取大便標本送鄭州市金水區(qū)疾病預(yù)防控制中心，進行脊髓灰質(zhì)炎病毒、CoxA16、EV71以及其他腸道病毒的PCR監(jiān)測，排除脊髓灰質(zhì)炎病毒感染，確診EV71感染。（2）神經(jīng)電生理檢查：住院1周左右行神經(jīng)電生理檢查，采用keypint4型肌電誘發(fā)電位儀。檢測內(nèi)容包括感覺神經(jīng)傳導速度（SCV），運動神經(jīng)傳導速度（MCV），F(xiàn)波（Fw）、H反射（Hr）及同芯針肌電圖。（3）脊髓MRI檢查：住院9～10d內(nèi)17例患兒行脊髓MRI檢查，其中16例顯示存在脊髓損傷。（4）治療：急性期給予監(jiān)測氧飽和度、呼吸、有創(chuàng)動脈血壓、心率和中心靜脈壓，甘露醇、呋塞米降顱壓，限制液體入量。2例患兒出現(xiàn)出冷汗、呼吸困難、血壓異常等表現(xiàn)給予氣管插管，機械通氣；酌情選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺、多巴胺等藥物。動態(tài)監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、血糖等。所有患兒均給丙種球蛋白，1g／（kg·d），連續(xù)2d靜脈注射；鼠神經(jīng)生長因子，隔日一次肌內(nèi)注射，單次劑量18μg／kg，15d為1個療程。病情控制后轉(zhuǎn)入康復(fù)科給予針灸、按摩、藥物等綜合康復(fù)治療。

2 結(jié)果

在140例EV71感染所致重型手足口病中，18例合并脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征，發(fā)生率12.86%。18例患兒中14例（77.78%）年齡＜2歲，單個肢體癱瘓12例（66.67%）；隨訪3個月，14例恢復(fù)正常，4例患兒存在不同程度的肌力減弱。見表1。

表1 18例重癥手足口病并發(fā)類脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征患兒的臨床特征及預(yù)后

3 討論

手足口?。℉FMD）是由多種腸道病毒感染引起的急性傳染性疾病，EV71是重癥手足口病的主要病原體，具有高度嗜神經(jīng)性［2］，感染后可通過神經(jīng)通路侵害中樞神經(jīng)系統(tǒng)［3］，會導致多種與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)的疾病，如無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合佂和腦脊髓炎。2000-10世界衛(wèi)生組織證實，我國已阻斷了脊髓灰質(zhì)炎病毒的傳播，實現(xiàn)了無脊髓灰質(zhì)炎的目標，但脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征的病例仍有發(fā)生，隨著手足口病的爆發(fā)流行，EV71已經(jīng)取代脊髓灰質(zhì)炎病毒，成為導致脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征的主要病毒［4］，臨床醫(yī)師，尤其是兒科醫(yī)師，一定要高度重視。研究顯示［5］，7 d齡鼠喂食EV71病毒后，出現(xiàn)了肢體的癱瘓，受累部位在脊髓、延髓、中腦、腦橋和丘腦，在脊髓前角病理多見神經(jīng)元凋亡、丟失和變性。不同節(jié)段的脊髓前角病變，導致對應(yīng)的肢體運動障礙，臨床觀察發(fā)現(xiàn)合并脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征的患兒，其臨床表現(xiàn)與脊髓MRI顯示的病變部位高度一致。目前，脊髓MRI被認為合并脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征的重癥手足口病患兒最有臨床意義的影像學檢查。神經(jīng)電生理檢查可靈敏地檢測到神經(jīng)源性損害，了解周圍神經(jīng)損害的性質(zhì)和嚴重程度。本組病例中，17例患兒出現(xiàn)神經(jīng)電生理異常，其中有1例肌力異常的患兒脊髓MRI未見異常，神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)患肢FW減弱，CMAP下降。故在臨床上，神經(jīng)電生理聯(lián)合脊髓MRI在該類患兒的診斷中更有意義。

該病急性期，尚無特效的治療方法。楊善志等［6］認為，丙種球蛋白含有多種細菌、病毒及其他治病微生物的IgG抗體，可阻斷機體內(nèi)的病毒復(fù)制，誘導機體產(chǎn)生抗病毒抗體，中和腸道病毒，抑制病毒感染后的過度炎癥反應(yīng)，降低脫髓鞘的嚴重程度。張宏偉等［7］認為，鼠神經(jīng)生長因子可刺激神經(jīng)細胞樹突和胞體的發(fā)育，誘導神經(jīng)纖維的修復(fù)生長，有助于損傷的神經(jīng)細胞恢復(fù)功能。宋蕊等［8］研究認為，手足口病合并急性遲緩性麻痹的患兒，應(yīng)用鼠神經(jīng)生長因子后患兒的肌張力、肌力好轉(zhuǎn)。

綜上所述，對腸道病毒71型感染重癥手足口病合并脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征的患兒，急性期治療要積極，除了脫水限液對癥支持治療外，丙種球蛋白、鼠神經(jīng)生長因子等藥物的應(yīng)用，對控制病情可能有效。病情處于恢復(fù)期的患兒，要盡早給予針灸、按摩等綜合康復(fù)治療，有助于恢復(fù)患兒肢體運動功能。脊髓MRI是最有臨床意義的影像學檢查。神經(jīng)電生理聯(lián)合脊髓MRI，對患兒疾病的早期診斷及預(yù)后評估有重要意義。

［1］傅宏娜，鄒映雪.腸道病毒71型感染手足口病合并急性弛緩型麻痹臨床分析［J］.臨床兒科雜志，2012，30（4）：347-348.

［2］李小青，閆曉莉，史艷萍，等.陜西省26例危重型手足口病的病原學特點及臨床分析［J］.中國小兒急救醫(yī)學，2011，18（6）：522-523.

［3］高媛媛，楊思達，陶建平，等.累及神經(jīng)系統(tǒng)手足口病患兒臨床特征及危重癥危險因素分析［J］.中國循證兒科雜志，2010，5（2）：138-139.

［4］盧鳴，劉杰，張艷芳，等.重癥手足口病合并肢體癱瘓25例臨床分析［J］.廣東醫(yī)學，2011，32（20）：2 687-2 688.

［5］戴津，李小晶.手足口病后肢體癱瘓20例臨床分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2011，27（11）：2 009-2 010.

［6］楊善志，都鵬飛.大劑量丙種球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療小兒手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷療效觀察［J］.中國小兒急救醫(yī)學，2009，4（16）：167-168.

［7］張宏偉，張美，李侗曾.鼠神經(jīng)生長因子治療手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害臨床觀察［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（1）：72-74.

［8］劉衛(wèi)平，伊西才，甄海寧.鼠神經(jīng)生長因子預(yù)防顱腦損傷后功能障礙臨床觀察［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2012，9（2）：193-195.