胡德英，丁小萍，熊 宇，曾 莉，顏巧元

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430022）

【心理衛(wèi)生】

19例住院患者夜間自殺現(xiàn)狀分析與防范對(duì)策

胡德英，丁小萍，熊 宇，曾 莉，顏巧元

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430022）

目的研究綜合醫(yī)院住院患者夜間自殺現(xiàn)狀及其防范對(duì)策。方法回顧性分析2008年1月—2014年7月某三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理安全不良事件上報(bào)系統(tǒng)中的30例住院患者自殺事件。結(jié)果30例自殺患者中,夜間自殺患者共19例，占63%，住院患者夜間自殺所占比例高于白天。而在19例夜間自殺患者中，45～59歲中年患者9例，占47%；癌癥晚期患者12例，占63%。夜間自殺患者自殺方式以跳樓為主，地點(diǎn)多選擇在病房?jī)?nèi)；夜間患者自殺行為致死率高，結(jié)局嚴(yán)重。結(jié)論綜合性醫(yī)院住院患者夜間自殺問(wèn)題比較突出，不容忽視，建議采取防范對(duì)策，以減少或杜絕患者夜間自殺行為的發(fā)生。

住院患者；自殺；夜間；心理干預(yù)

自殺是自愿并主動(dòng)結(jié)束自己生命的行為，是一種由心理沖突而產(chǎn)生的自我毀滅行為[1]，它既是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，又是一種醫(yī)學(xué)現(xiàn)象，嚴(yán)重地威脅著人類生命，成為人類十大死亡原因之一。綜合性醫(yī)院住院患者自殺現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，而以夜間自殺最為多見。國(guó)外針對(duì)住院患者自殺大規(guī)模、多中心的研究較早，而國(guó)內(nèi)對(duì)于住院患者尤其是綜合醫(yī)院住院患者夜間自殺特點(diǎn)的研究則少見報(bào)道。因此，本研究試圖通過(guò)將某三級(jí)甲等醫(yī)院2008年1月1日—2014年7月31日30例住院患者自殺的臨床資料進(jìn)行分析，調(diào)查了解住院患者夜間自殺的現(xiàn)狀，據(jù)此提出防范對(duì)策以預(yù)防患者自殺、挽救患者生命，最終減少或杜絕住院患者夜間自殺行為的發(fā)生。

1 臨床資料

2008年1月1日—2014年7月31日某三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理安全不良事件上報(bào)系統(tǒng)中的30例住院患者自殺事件。其中，男12例，女18例，年齡20～80歲。涉及科室有：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、感染科、老年科、中醫(yī)科、介入科、五官科。

2 30例住院自殺患者現(xiàn)狀分析

表1 30例住院自殺患者基本情況（n=30）

續(xù)表1

3 現(xiàn)狀分析

3.1 住院患者夜間自殺所占比例高于白天 本研究中夜間自殺患者共19例，占63%。分析可能的原因是：夜間護(hù)士緊缺、值班人員少、夜間急癥多、工作量較大、夜班工作時(shí)間較長(zhǎng)、夜間人的中樞神經(jīng)敏感性低等特點(diǎn)，致使夜間護(hù)理成為了全程最薄弱點(diǎn)[2]，故患者選擇在夜間自殺，機(jī)會(huì)較多。同時(shí)，夜間患者家屬由于長(zhǎng)期疲勞也容易打盹或小睡，因此患者趁陪伴者入睡時(shí)實(shí)施自殺行為，成功率較高。

3.2 19例夜間自殺患者中，45～59歲中年患者9例，占47% 中年是事業(yè)上出成果的“豐收”期，患病后精神壓力較大，由于自己事業(yè)的停頓損失、家庭生活被打亂、老人贍養(yǎng)、子女教育不能盡力等一系列問(wèn)題困擾，輕者焦慮、抑郁，重者悲觀、激憤[3]。如本組1例50歲肝癌晚期男性患者由于患病不能堅(jiān)持工作致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)因家庭生活安排不妥引發(fā)內(nèi)部矛盾等因素，產(chǎn)生嚴(yán)重焦慮情緒，于凌晨4：00割腕自殺。夜間自殺患者以女性居多，12例，占63%，可能與女性認(rèn)知相對(duì)較狹窄,處理某些事情時(shí)顯得偏激或能力不足、容易遇事慌亂、緊張等特征有關(guān)[4]。

3.3 癌癥晚期患者在夜間自殺患者中居多，占63%有證據(jù)表明，癌癥患者，疾病遷延不愈、治療效果不佳、治療費(fèi)用昂貴，社會(huì)支持系統(tǒng)不完善，更容易發(fā)生自殺行為[5-6]。臨床癌癥患者一般都會(huì)伴有不同程度的抑郁癥狀[7]。世界衛(wèi)生組織公布的報(bào)告指出，精神沮喪是人類第四重要的疾病誘因，與自殺密切相關(guān)。但是，由于醫(yī)護(hù)工作者缺乏對(duì)抑郁癥知識(shí)的了解及對(duì)腫瘤患者心理狀態(tài)的評(píng)估，未能有效識(shí)別可疑對(duì)象并及時(shí)干預(yù)。抑郁癥患者常伴有顯著、持久、與處境不相稱的心境低落；部分患者可有焦慮、激越、幻覺(jué)、妄想等臨床特征，然而這些癥狀卻常在臨床護(hù)理工作中被忽略。本組病例中3例患者在自殺事件發(fā)生前有明顯的焦慮、抑郁情緒，其中1例患者在自殺前有過(guò)激的行為，但都未引起醫(yī)護(hù)人員及家屬的足夠重視，從而未能早期識(shí)別可疑抑郁患者。

3.4 夜間自殺患者自殺方式以跳樓為主，地點(diǎn)多選擇在病房?jī)?nèi) 本研究19例夜間自殺患者中，自殺方式以跳樓最多，共10例，占53%,主要原因在于：患者死亡動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈,跳樓致死率高,是一種決裂的死亡方式,無(wú)需用具，只要跳下必死無(wú)疑，方法簡(jiǎn)單，地點(diǎn)易選。一般選擇在病房的窗戶內(nèi)，不僅容易避開夜間巡班護(hù)士，隱藏自殺行為，且因?yàn)榫嚯x病床較近，縮短了自殺時(shí)間，成功率相對(duì)也較高。

3.5 夜間患者自殺行為致死率高，結(jié)局嚴(yán)重 夜間19例自殺患者中，自殺意念1例，占5%；自殺未遂7例，占37%；而自殺死亡占11例，占58%，結(jié)局嚴(yán)重。這說(shuō)明患者夜間自殺死亡問(wèn)題十分嚴(yán)重，患者自殺身亡，不僅給家屬帶來(lái)沉重的精神打擊，甚至產(chǎn)生較嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化，影響醫(yī)院聲譽(yù)。而自殺未遂的患者，也會(huì)因自殺導(dǎo)致的傷害而增加醫(yī)療費(fèi)用，引起不必要的開支，使住院總費(fèi)用增加，加重患者家庭的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。綜上所述，患者夜間自殺問(wèn)題十分嚴(yán)重，預(yù)防自殺需要引起醫(yī)院管理者、醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬等的高度關(guān)注，采取嚴(yán)格措施予以防范。

4 防范對(duì)策

4.1 加強(qiáng)夜間護(hù)理管理

4.1.1 合理分工，高效排班 國(guó)外研究證實(shí)，護(hù)理人員配備直接影響護(hù)士對(duì)每例患者的直接護(hù)理時(shí)間，護(hù)士對(duì)患者的直接護(hù)理時(shí)間越多，醫(yī)院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越低[8]。我國(guó)護(hù)理人力資源缺乏，護(hù)士連續(xù)工作時(shí)間較長(zhǎng)，倒班次數(shù)較多。不合理的排班模式，使得護(hù)士長(zhǎng)期處于長(zhǎng)時(shí)間、過(guò)度疲勞的工作狀態(tài)中[9]。Lockley等指出，護(hù)士的連續(xù)工作時(shí)間越長(zhǎng)，工作期間的注意力和對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的警覺(jué)性越低[10]。Folkard等研究表明：連續(xù)倒班與護(hù)理不良事件的發(fā)生率呈正相關(guān)，在連續(xù)的第2、第3、第4個(gè)倒班中，不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加6%、17%和36%[11]。因此，管理者應(yīng)建立科學(xué)的排班模式，在病房護(hù)士人力資源管理中，通過(guò)職責(zé)重組，優(yōu)化配置，合理分工，高效排班，最大限度地挖掘潛力，減輕壓力[12]。通過(guò)有效地排班，增加夜班護(hù)士對(duì)自殺高?；颊叩闹苯幼o(hù)理時(shí)間，避免因夜間人手不夠，精力不足，心理狀態(tài)疲軟，而忽視患者自殺行為的情況發(fā)生。

4.1.2 整體規(guī)劃，提高夜班工作的條理性 建議護(hù)士對(duì)夜班工作做出整體規(guī)劃，按夜間各項(xiàng)工作的輕、重、緩、急安排符合規(guī)則的工作順序，列出詳細(xì)清單，使繁忙復(fù)雜的工作變得井然有序，有效避免遺忘和忙中出錯(cuò)[13]。另外，病房對(duì)有自殺傾向的患者要班班交接，在18：00交接班時(shí)、臨睡前、早晨起床洗嗽時(shí)、早餐等夜班薄弱時(shí)段，醫(yī)、護(hù)、家屬嚴(yán)密看護(hù)，相互協(xié)作，密切配合，患者衣食住行全程陪同，不留死角，同時(shí)做好心理護(hù)理，有效防范患者夜間自殺事件。

4.1.3 夜班護(hù)士對(duì)有自殺傾向患者實(shí)施個(gè)性化干預(yù) 及時(shí)捕捉患者自殺前暴露的自殺念頭、自殺行為或病情變化時(shí)的異常行為等征兆，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行防范，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；或給予心理危機(jī)干預(yù)，必要時(shí)求助心理科醫(yī)生。根據(jù)患者特征，提供個(gè)性化的心理干預(yù)。對(duì)于高學(xué)歷患者，加強(qiáng)疾病知識(shí)和心理學(xué)知識(shí)的宣教，幫助其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難患者，護(hù)士加強(qiáng)與醫(yī)生、家屬和患者的溝通，在不降低療效的同時(shí)，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)入睡困難的患者，護(hù)士放下手中不急的常規(guī)工作，了解患者失眠的原因，必要時(shí)輔以鎮(zhèn)靜、催眠藥物，協(xié)助患者入睡，保證患者必要的休息時(shí)間，減輕焦慮抑郁心理。

4.2 重視中年、女性患者的心理護(hù)理 家庭是患者社會(huì)支持系統(tǒng)中最重要的組成部分，而社會(huì)支持是對(duì)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)有力的應(yīng)對(duì)劑，可使患者心理、精神處于良好狀態(tài)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣[14]。發(fā)動(dòng)親情、友情的力量，使他們共同參與提供社會(huì)支持；對(duì)于情感脆弱、自尊心較強(qiáng)的女性患者，要尊重其人格，多開導(dǎo)規(guī)勸；多關(guān)心更年期女性患者，關(guān)注其生理、心理變化，及時(shí)提供指導(dǎo)或幫助。

4.3 對(duì)癌癥患者特殊護(hù)理

4.3.1 建立患者心理評(píng)估體系 自殺是一種失常的心理、毀滅性的行為，必須引起高度重視，建立住院患者自殺高危評(píng)估量表刻不容緩[15]。建立臨床患者心理評(píng)估體系，包括觀察法、訪談法、調(diào)查法、生活史分析法、心理測(cè)量，護(hù)士仔細(xì)觀察、測(cè)量并記錄患者的言語(yǔ)、情緒、行動(dòng)及前后變化等[16]。首先，評(píng)估患者一般臨床資料，對(duì)患者及陪伴者，護(hù)士使用觀察法、訪談法、調(diào)查法、生活史分析法等方法，客觀分析了解患者的心理狀態(tài)[17]；對(duì)有較明顯心理問(wèn)題的患者，采用心理量表評(píng)估，如抑郁自評(píng)量表、流行調(diào)查用抑郁量表、醫(yī)院用焦慮抑郁量表等。通過(guò)心理評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題或心理危機(jī)，給予轉(zhuǎn)介心理科或請(qǐng)精神、心理科醫(yī)生會(huì)診治療。

4.3.2 癌癥患者的保護(hù)性護(hù)理 首先，嚴(yán)密觀察癌癥患者病情，改善患者因癌癥帶來(lái)的各種不良癥狀，如遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥，做好癌癥患者的睡眠護(hù)理，改善癌癥患者因癌痛折磨難以入眠的情況等。其次，隨時(shí)注意他們的思想動(dòng)態(tài)并嚴(yán)格交接班,加強(qiáng)危險(xiǎn)物品的保管；同時(shí)，對(duì)病房?jī)?nèi)窗口、廁所、走廊等自殺高危地點(diǎn)，加大夜班巡視力度；夜班隨時(shí)清點(diǎn)患者人數(shù)，重點(diǎn)檢查有高危自殺傾向患者的病床上是患者本人還是家屬，不可走馬觀花，不要機(jī)械地按時(shí)巡視，盡力做到眼明、耳靈、心細(xì)。如遇特殊狀況，及時(shí)予以危機(jī)處理，并通知相關(guān)部門。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)院安全防護(hù)措施

4.4.1 對(duì)醫(yī)院環(huán)境及設(shè)備注重安全管理 資料表明，患者的自殺方式多種多樣，因此，加強(qiáng)病房環(huán)境的安全建設(shè)和患者的安全管理至關(guān)重要[18]。病房?jī)?nèi)，要盡可能排除會(huì)被作為自殺的設(shè)備，如窗簾拉繩、掛架、可吊掛支撐的門或供繩子穿越處等可懸掛物品的設(shè)計(jì)，輪椅、清潔車、平車等應(yīng)放在工作人員可見處。病房外，對(duì)高樓之頂樓及出入口陽(yáng)臺(tái)、窗戶、氣窗應(yīng)有安全防護(hù)設(shè)計(jì)，如窗止、墻面高度、出入口警報(bào)器及監(jiān)視器裝置等，注意門窗之安全卡榫、卡鎖牢固。定期檢查及確認(rèn)各項(xiàng)設(shè)備及環(huán)境安全防護(hù)功能是否正常。

4.4.2 對(duì)危險(xiǎn)物品及藥品的有效安全管理 避免患者身邊存放危險(xiǎn)物品，如繃帶、長(zhǎng)圍巾、皮帶或繩子、水果刀、玻璃片等特殊物品，以及攀爬高處用的板凳等都應(yīng)注意。危險(xiǎn)但非違禁物品應(yīng)在護(hù)士站前使用，如吹風(fēng)機(jī)、筆記本電腦電源線、手機(jī)充電器、剪刀、水果刀等。避免患者身邊存放危險(xiǎn)藥品，如安定、舒樂(lè)安定等鎮(zhèn)靜催眠藥，或秋水仙堿、拜阿斯匹靈和布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物。

4.4.3 醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)心理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí) 對(duì)醫(yī)護(hù)人員、患者陪人舉辦抑郁癥和心理學(xué)知識(shí)講座，提高心理學(xué)的常識(shí)和專業(yè)技能，仔細(xì)觀察患者心理的細(xì)微變化，學(xué)會(huì)識(shí)別患者抑郁狀態(tài)的臨床癥狀與特征，及早甄別，制止患者自殺。

[1]何兆雄.自殺病學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1997：4362.

[2]劉素蓉.護(hù)士長(zhǎng)夜間督導(dǎo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量影響的研究[J].現(xiàn)代臨床學(xué),2009,35(1)：77-78.

[3]吳漢榮.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].武漢：華中科技大學(xué)出版社,2009：247.

[4]劉群芳.長(zhǎng)沙市某社區(qū)居民心理健康狀況及特點(diǎn)分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(5A)：78-79.

[5]Hanson E J,McClement S,Kristjanson L J.Psychological Support Role of Night Nursing Staff on an Acute Care Oncology Unit：A Canadian Pilot Study[J].Cancer Nurs,1995,18(3)：237-249.

[6]賈存顯,趙仲堂,潘永峰,等.220例自殺未遂者流行病學(xué)特點(diǎn)研究[J].疾病控制雜志,2005,9(1)：1-4.

[7]李獻(xiàn)云,費(fèi)立鵬,張艷萍.負(fù)性生活事件與自殺行為研究[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2008,34(3)：57-61.

[8]Schubert M,Clarke S P,Aiken L H,et al.Associations between Rationing of Nursing Care and Inpatient Mortality in Swiss Hospitals[J].International Journal for Quality in Health Care,2012,24（3）：230-238.

[9]田 敏,劉 峰,陶俊榮,等.影響患者安全的護(hù)理組織因素及其權(quán)重分析[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(6)：696-698.

[10]Lockley S W,Barger L K,Ayas N T,et al.Effects of Health Care Provider Work Hours and Sleep Deprivation on Safety and Performance[J].Joint Commission Journal On Quality and PaTient Safety,2007,33（Suppl）：7-18.

[11]Folkard S,Lombardi D A,Tucker P T.Shift Work：Safety,Sleepi-ness and Sleep[J].Industrial Health,2005,43（1）：20-23.

[12]彭剛藝,李亞潔,李荼香.連續(xù)排班模式對(duì)護(hù)士工作壓力影響的評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(5)：407-409.

[13]黃月華,湯惠瓊.夜班護(hù)士焦慮及其影響因素分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2006,13(5)：72-73.

[14]高洪杰,張翠萍,于雪艷,等.自殺患者的心理護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2010,9（7）：90-91.

[15]楊韻歆,王 芳.38例自殺患者心理特征分析與護(hù)理干預(yù)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15(5)：433-434.

[16]周郁秋.護(hù)理心理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：148.

[17]胡德英,劉義蘭,鄧先鋒,等.大型綜合醫(yī)院住院患者自殺引發(fā)的思考[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29（7）：61-63.

[18]孟凡云,宋愛麗,劉玉珍.對(duì)男性精神患者自殺相關(guān)因素的分析及護(hù)理[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)雜志,2005,17（12）：795-796.

Current Situation of Night Suicide of Inpatients and Its Preventive Strategies

HU De-ying,DING Xiao-ping,XIONG Yu,ZENG Li,YAN Qiao-yuan
(Dept.of Nursing Adminstration,Wuhan Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China)

ObjectiveTo study the current situation of night suicide of inpatients in general hospital and its preventive strategies.MethodsThirty suicide samples reported in a ClassⅢGradeⅠhospital from January 2008 to July 2014 were retrospectively analyzed.ResultsOf the total,19 samples committed suicide at night,accounting for 63%.The proportion of suicide at night was higher than that in the daytime.In 19 cases inpatients committing suicide at night,there were nine patients aged from 45 to 49,accounting for 47%,and 12 patients with advanced cancer,accounting for 63%.Jumping from the building was the main method for suicide at night, and ward witnessed the suicide frequently. Suicide at night caused high fatality rate and serious consequence.ConclusionIt should not be ignored that inpatients commit suicide at night in general hospitals and preventive strategies should be taken to reduce or eliminate the occurrence of night suicide.

inpatients;suicide;at night;psychological intervention

2014-11-09

2014年湖北省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（2014CKB1014）

胡德英（1967-），女，湖北武漢人，管理學(xué)博士，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任，教研室主任，高級(jí)心理咨詢師，碩士研究生導(dǎo)師。

R47；R749

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.062

陳伶俐]