應用護理路徑對腹腔鏡食管裂孔疝手術護理配合中的效果分析

海燕 張麗 劉輝 李韶玲

食管裂孔疝臨床多見，表現(xiàn)為胸骨后或上腹部飽脹、灼熱、惡心、噯氣、嗆咳，甚至出現(xiàn)嘔血、黑便，病程反復，嚴重影響患者生活質量。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，目前腹腔鏡食管裂孔疝修補和抗反流術已成為外科治療食管裂孔疝最常用手術方式。較傳統(tǒng)經(jīng)胸、腹手術雖擁有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但由于患者年齡普遍偏大，長期受慢性病程折磨，對相關知識缺乏了解等原因普遍會產生焦慮、恐懼等負面情緒，影響手術效果和預后。從 2013 年 4 月起，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院手術室針對腹腔鏡食管裂孔疝修補手術護理配合采用關鍵路徑法，設制手術護理路徑表，規(guī)范手術護理行為，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

(一)一般資料

選取 2013 年 4 月至 2014 年 4 月腹腔鏡食管裂孔疝修補手術患者 120 例，男 78 例，女 42 例，年齡 18 ～ 79 歲，平均(57 ± 6.25)歲。(1)入選標準:患者自愿加入本試驗，并簽訂知情同意書;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA 分級)為Ⅰ ～Ⅱ級;年齡≥18 歲;手術種類為常規(guī)手術;術前檢查齊全;手術靜脈通路均建立在上肢血管。(2)排除標準:術中變換手術方式患者。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，隨機分為試驗組和對照組各 60 例，二組患者年齡、性別、病種及文化程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞ 0.05)，具有可比性。

(二)護理

對照組按手術室常規(guī)護理，包括術前訪視、根據(jù)手術通知單準備器械、設備，執(zhí)行傳統(tǒng)手術配合等術中護理、術后隨訪。試驗組實施手術護理路徑進行手術配合護理。

1．建立手術護理 路 徑:要求 專 職 訪視、洗 手、巡 回 護 士在圍手術期內以時間為順序按照護理流程完成工作內容。

2．專職訪視護士:(1 )建 立 訪視單:術前 1 d 排 臺 護 士完成第 2 天手術排臺工作后，按照手術通知單抄寫腹腔鏡食管裂孔疝修補患者資料，填 寫 術 前 訪視 單。(2 )查閱 病 歷:查閱患者病歷，了解患者基本情況，查看有無血常規(guī)、凝血四項、心電圖等檢查結果，有無過敏史及手術史，有無先天性疾病及家族病史。(3 )術 前 教育:向 患 者 做自 我 介 紹，講 解 手術的重要性及必要性，用通俗易懂的語言講解手術過程?？赏?過 圖冊 介 紹 手 術 室 環(huán) 境 與 手 術 人 員 ，消 除 患 者 的 恐 懼 心理，向患者講解麻醉方式及麻醉過程中需配合的事項。講解術前的腸道準備:禁食 12 h，禁飲 4 ～ 6 h;詢問有無活動性義齒，松動牙齒及金屬植入物;告知術中不得攜帶任何 金 屬飾物、貴重物品等。(4)交接班:完成術前訪視后，向次日參加手術的洗手、巡回護士就患者 情 況 進行交班。(5 )術后 1 ～2 d:了解患者 生 命 體 征、手 術 切 口、精 神 狀 態(tài)、活 動 能 力 情況。與患者溝通了解患者對于手術室護理工作的滿意度，對手術室工作的意見和建議。與手術醫(yī)師溝通了解手術護理、器械、設備使用情況，征求合理化建議。整理患者 與 醫(yī)師的意見與建議，對急需解決的問題立即上報護士長 協(xié) 調解決，并提出改進措施與落實執(zhí)行。

3．巡回護士:(1 )了解患者 基 本情況:術前 1 d 下 午 必須完成與專職訪視護士就患者基本病情、資料的交接后才可下 班 。根 據(jù) 特 殊 情 況 者 作 好 記 錄 ，以 便 手 術 當 日 核 查 和 處理。檢查手術儀器設備性能是否完好，對不常用設備應連接試用合格。(2)術前準備:術 前 30 min 再次 查 看所有儀器、設備是否完好，并根據(jù)手術要求與區(qū)域布局圖擺放于手術床周圍，調節(jié)室內溫濕度;查對術中器械、用物 是 否配備齊全;備術中所用液體、留置 針、貼 膜、回路 電 極 等。(3 )交 接、安置患者:按照操作流程及查對制度與接送患者護工交接患者后送入手術間。向患者簡單介紹手術 間環(huán)境，洗手 護 士、巡回護士、麻醉醫(yī)師等工作人員，緩解患者焦慮、不安情緒。根據(jù)病歷、接送患者卡、患者腕帶進行信息核對，掃碼槍掃描腕帶，將患者信息輸入工作站。協(xié)助患者上 床，告 知手術床 窄小，避免驟起等大幅度的身體活動，以免 墜 床。根據(jù)手術 要求擺放大字型 體 位，妥 善 固 定 四 肢，盡 量 保 持 患 者 功 能 位。根據(jù)手術安全核查單內容與麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師三方共同查對 ，確 認無 誤 后 協(xié) 助 麻 醉 醫(yī) 師 進 行 麻 醉 誘 導 與 氣 管 插 管 全麻。(4)掃碼、清點:協(xié)助器械護士掃描所用器械包信息，通知消毒醫(yī)師和洗手護士刷手，為消毒醫(yī)師倒碘伏，與器械 護士認真清點器械臺上所有器械及物品，并記錄。(5 )打開腹腔鏡器械:待清點基礎器械完成后，打開腹腔鏡器械、電子鏡包布。(6)術中:與 洗手 護 士 共同 完 成 腹 腔 鏡 系統(tǒng)、二 氧 化碳氣腹系統(tǒng)、吸引系統(tǒng)、電凝線、連接并開啟開關。所有電源插座豎立放置，并遠離手術床。與麻醉 醫(yī) 師、手 術醫(yī)師根 據(jù)手術安全核查單三方共同核對無誤后開始手術。根據(jù)術 者需求調節(jié) 光 源，對 白 平 衡，進 入 腹 腔 后 調 節(jié) 氣 腹 機 壓 力 至12 ～ 15 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。(7 )術后:調節(jié)室溫，安置體位，遮蓋患者，注意患者保暖。與器械 護 士一起撤回電凝線、光源線、電子鏡、氣腹管，不可折疊或過度彎曲，盤旋好平整無角度放于器械盒內。密切觀察患者生命體征，協(xié)助麻醉醫(yī)師將患者送往復蘇室。

4．洗手護士:(1 )了 解 患者基本情 況:術 前 1 d 下 午 必須完成與專職訪視護士就患者基本病情、資料的交接后才可下班。術前必須掌握手術步驟，熟練掌 握 腹腔鏡，電子鏡 的使用、裝卸的操作流程。(2 )術 前準備:提 前 30 min 進 入 手術間，檢查所有手術器械、腹腔鏡器械滅菌 是 否合格。根 據(jù)手術需求鋪無菌手術器械臺，備齊臺上用物，注 意嚴格無 菌操作。領取腹腔鏡 Trocar。待醫(yī)師進入手術室后，與主刀醫(yī)師溝通，充分了解醫(yī)師的手術狀態(tài)，對器械設 備、環(huán) 境、手 術配合的特殊要求，有可能出現(xiàn)的病情變化。備齊用物無誤后提前 15 min 洗手。(3 )上 臺:開器械包，備 好消毒用 物。準備好器械臺上物品。檢查各器械是否 完好，配件是 否 齊全。尤其是腹腔鏡器械的齒、鉗端、軸關節(jié)處與各零配件，小螺帽的完整性以及內鏡性能是否完好。與巡回護士 清點器械與敷料及所有物品。(4 )手 術 配合:消 毒結 束 后 鋪 巾，督 促 上臺人員轉手術衣系帶;先遞電源線、光源線、電子鏡、氣 腹 管吸引器并遞 2 把巾鉗分別固定;按照腹腔鏡食管裂孔疝修補手術流程進行手術配合。(5)術后:協(xié)助巡回護士撤除腹腔鏡系統(tǒng)及手術器械。將腹腔鏡用柔軟紗墊在流動水下擦洗，注意鏡面的清潔。清洗干凈后用柔軟干紗布擦干，不可折疊或過度彎曲，盤旋好平整無角度放于器械盒內，使用器械 車將其轉運至腔鏡清洗間，攜帶第二臺器械回手術間。

5．腔鏡器械管理護士:根據(jù)手術通知單抄取手術信息，并以此為依據(jù)準備腹腔鏡器械，根據(jù)手術要求準備特殊器械(金手指和七字形拉鉤及保護性引流管)和常規(guī)腹腔鏡手術器械。

(三)評價指標

統(tǒng)計二組患者手術時間 (患者入手術室至出手術室)、患者滿意度、手術醫(yī)師滿意度、護理不良事件。

(四)統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)均采用 SPSS 11.0 軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布資料用(ˉx ± s)表示，樣本均數(shù)比較用 t 檢驗，計數(shù)資料使用 χ2檢驗，P ＜ 0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1．二組患者手術時間比較:患者入手術室至手術開始，術中指切皮至縫皮結束，術后指貼敷料膜至患者出手術室的時間，試驗組均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義(表 1)。

表 1 二組腹腔鏡食管裂孔疝修補手術時間比較(ˉx ± s，min)

2．二組術中 護 理不良事 件 比較:試 驗組在術 中 儀 器故障、器械不全、用物短缺護理不良事件上明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(表 2)。

表 2 二組腹腔鏡食管裂孔疝修補手術術中護理不良事件比較(例)

3．二組患者、醫(yī)師滿意度比較:對二組各 60 例接受手術患者進行調查，共計 120 份滿意度調查表。對醫(yī)師每臺次調查 1 次，共 120 臺次，每臺次調查醫(yī)師 2 名，共計 240 份滿意度。試驗組患者及手術醫(yī)師對護理的滿意度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

三、討論

由本研究結果可見，手術護理路徑在手術中的應用效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術護理模式，明顯縮短了圍手術期的時間、減少了術中 不 良 護 理 事 件 的 發(fā) 生，提 高 了 醫(yī) 師、患 者 的 滿 意度［1］。這可能與對照組按照常規(guī)手術配合護理進行術前與術中護理，工作內容繁瑣復雜，條理順序性與時間性不強，護理工作缺乏連續(xù)性，工作松散、緊迫感不強，致術前準備、麻醉配合與手術時間相對延長有關(表 3)。

表 3 二組腹腔鏡食管裂孔疝修補手術患者、醫(yī)師對手術護理滿意度的比較(例)

手術護理路徑是一個連續(xù)的手術過程，有嚴格的時間性和順序性，條理清晰，責任明確［2］。手術室護士進行路徑培訓后，嚴格按照路徑表有序地逐項完成護理內容，護理工作得以連續(xù)緊湊的執(zhí)行，保證手術的順利進展。在路徑表的指導下，護士能有預見性地、主動地開展工作［3］從而縮短了手術時間、降低手術、麻醉風險。同時減少了護理工作的盲目性，可為低年資護士或業(yè)務水平低的護士提供業(yè)務指導，減少甚至杜絕了工作中有可能遺漏或疏忽的現(xiàn)象，保證了護理工作的 有 效 性，有 利 于 護 理 工 作 完 整 完 成，提 高 了 護 理質量［4］。

腹腔鏡下食管裂孔疝修補和抗反流術已被認為是目前外科治療食管裂孔疝的金標準術式，手術安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快;通過手術護理路徑精心的術前準備、術中既?？朴謧€性化的護理配合、術后對患者、醫(yī)師的專人訪視，使醫(yī)護溝通成為一個良性循環(huán)，不斷改進、完善手術護理的配合，提高了手術配合默契，保證了手術的順利開展。

1 尹金華，陳春萍，張小玲．手術護理路徑在內鏡微創(chuàng)保膽取石手術配合 中 的 應 用［J］．齊 齊 哈 爾 醫(yī) 學 院 學 報，2011，32 (13 ):2202-2204．

2 Spangen L，Anderson R，Ohlsson L．Non-palpable inguinal hernia in the female［J］．Am J Surg，2001，54(9):574-577．

3 丁淑貞，元月琴．以循證護理為基礎的臨床護理路徑在甲 狀腺疾病患 者 圍 手 術 期 的 應 用［J］．護 理 學 報，2009，16 (12A ):32-34．

4 聶翠霞，郭璐瑜，冼梅芳，等．臨 床護理 路 徑在髖 關 節(jié) 置換 術 患者中的應用分析［J］．國際 醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 導報，2010，16 (10 ):1246-1248．