武衛(wèi)鵬 鄧靖宇 梁寒 張汝鵬 吳亮亮 張李 侯亞超 謝興明 崔景利

·臨床研究與應用·

遠端胃癌淋巴結轉移規(guī)律及臨床意義*

武衛(wèi)鵬 鄧靖宇 梁寒 張汝鵬 吳亮亮 張李 侯亞超 謝興明 崔景利

目的：探討遠端胃癌各組淋巴結轉移的特點，指導遠端胃癌根治手術中淋巴結清掃的范圍。方法：回顧性分析2010年2月至2014年9月天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院遠端胃癌患者773例接受D2（D2+）胃次全切除術的臨床病理資料，分析其淋巴結轉移特點。結果：773例遠端胃癌患者術后病理證實淋巴結轉移為423例（54.72%），各組淋巴結中發(fā)生轉移的患者所占比例由高至低依次為NO.6、NO.3、NO.4sb、NO.5組淋巴結。N1淋巴結轉移率由高至低依次為NO.3、NO.6、NO.5、NO.4d組淋巴結；N2淋巴結轉移率由高至低依次為NO.8a、NO.7、NO.1組淋巴結。50.68%的患者出現(xiàn)NO.8a組淋巴結跳躍性轉移。結論：遠端胃癌根治性手術應注意NO.8a淋巴結轉移的可能性，必要時應適當擴大淋巴結的清掃范圍。

胃癌 胃癌根治術 淋巴結清掃 淋巴結轉移

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，以遠端胃癌最多見。淋巴結轉移是胃癌最常見的轉移途徑，手術殘留轉移的淋巴結是導致患者復發(fā)和死亡的重要因素。雖然D2手術作為胃癌根治術的標準術式已被廣泛接受［1-2］，但如何確定不同胃癌部位患者術中淋巴結的清掃范圍以及術中判定是否需要擴大淋巴結的清掃范圍尚無統(tǒng)一定論［3］。本研究通過對發(fā)生于胃下部三分之一的遠端胃癌患者淋巴結的轉移特點及各組轉移淋巴結之間的關系進行分析，旨在探討遠端胃癌患者行根治性手術中淋巴結的清掃范圍，并提出可疑轉移淋巴結清掃的必要性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集分析天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院2010年2月至2014年9月收治的773例遠端胃癌患者接受胃次全切除+淋巴結清掃術（D2或D2+）的臨床病理資料。其中男性497例，女性276例，中位年齡58（19～86）歲。病例納入標準：1）腫瘤僅位于胃下部三分之一；2）經(jīng)病理檢查證實為胃癌；3）經(jīng)術前檢查、術中探查均無遠處轉移；4）均行遠端胃次全切除+D2（D2+）淋巴結清掃術，手術清掃淋巴結數(shù)目均在15枚以上；5）術后病理證實為R0切除。

1.2 方法

根據(jù)第13版日本《胃癌處理規(guī)約》［4］，以解剖學基礎確定N分期，遠端胃癌胃周淋巴結的分站如下：N1為NO.3、NO.4d、NO.5、NO.6組；N2為NO.1、NO.7、NO.8a、NO.9、NO.11p、NO.12a、NO.14v組；N3為NO.4sb、NO.8p、NO.12b、NO.12p、NO.13、NO.16a2、NO.16 b1組。按照UICC TNM分期（第7版）［5］標準進行pT分期及pN分期。根據(jù)遠端胃癌淋巴結轉移途徑，分析胃周NO.1～NO.16組淋巴結的轉移情況［6］。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包分析處理數(shù)據(jù)。所有計數(shù)資料采用χ2檢驗進行雙側檢驗。分析淋巴結轉移與浸潤深度等臨床病理特點的關系。構建對照配對Logistic回歸模型以確定不同分組淋巴結轉移的相關聯(lián)系，并且采用Akaike Information Criterion（AIC）和Bayesian Information Criterion（BIC）的最小值以確定最相關區(qū)域［7］。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結轉移與臨床病理特征的關系

本組773例患者行遠端胃次全切除+D2（D2+）淋巴結清掃術，其中D2淋巴結清掃699例，D2+淋巴結清掃74例。術后病理證實：分化型237例（乳頭狀腺癌9例、管狀腺癌228例），未分化型536例（低分化腺癌338例、黏液腺癌87例、印戒細胞癌111例）。清掃淋巴結共19 642枚，每例患者手術清掃平均為25.41枚。術后病理證實423例（54.72%）發(fā)生淋巴結轉移，各組淋巴結中發(fā)生轉移的患者所占比例由高至低依次為NO.6組35.72%（244/683）、NO.3組34.67%（225/ 649）、NO.4sb組28.19%（73/259）、NO.5組27.98%（101/361）（表1）。全組轉移淋巴結共3 002枚，全組患者總體淋巴結轉移率為15.28%，而每例患者出現(xiàn)轉移淋巴結平均為3.88枚。在淋巴結轉移范圍研究中發(fā)現(xiàn)第一站（N1，即胃周淋巴結）轉移率由高至低依次為NO.3組（23.12%）、NO.6組（22.48%）、NO.5組（22.14%）、NO.4d組（19.92%）；第二站（N2）的NO.8a、NO.7、NO.1組淋巴結轉移率較高，分別為12.97%、11.42%、10.69%。而第三站（N3）的NO.16a2、NO.16b1組淋巴結轉移率高達33.79%、18.56%。62例（8.02%）患者行NO.16組淋巴結清掃，按照UICC TNM分期標準，Ⅰ/Ⅱ/ⅢA/ⅢB期患者的NO.16區(qū)淋巴結轉移率較低，而ⅢC期患者的NO.16組淋巴結總清掃數(shù)目為91枚，術后病理證實為轉移有57枚，轉移率高達62.64%。

2.2 遠端胃癌淋巴結轉移的分布

本組資料顯示：N1淋巴結轉移者360例（46.57%），其中僅轉移至N1而無N2、N3者111例（14.36%）。N1與N2淋巴結均出現(xiàn)轉移者219例（28.33%）。N1或N2淋巴結出現(xiàn)轉移而無N3轉移者314例（40.62%）。出現(xiàn)N3轉移者109例（24.60%），其中N1、N2與N3均出現(xiàn)轉移者60例（13.76%）。各站淋巴結之間除了常規(guī)的轉移途徑以外，還有從N1淋巴結→N3淋巴結、癌細胞直接→N2淋巴結的情況。本組資料出現(xiàn)跳躍淋巴結轉移：N1轉移陰性，N2轉移陽性患者53例（6.86%）；N2轉移陰性，N3轉移陽性患者40例（8.91%）。NO.7組淋巴結出現(xiàn)跳躍性轉移41例（34.45%），NO.8a組淋巴結出現(xiàn)跳躍性轉移47例（50.68%）、NO.11p組淋巴結出現(xiàn)跳躍性轉移11例（36.67%）。

2.3 各組淋巴結轉移的相互關系

不同站別各組淋巴結轉移之間的關系見表2，3。采用Logistic回歸模型，通過計算AIC、BIC的最小值確定與N2淋巴結轉移最相關的N1淋巴結轉移組別，同理證實與N3淋巴結轉移最相關的N2淋巴結轉移組別（表4，5）。

表1 773例患者各組淋巴結轉移患者比例、清掃淋巴結總數(shù)、轉移淋巴結總數(shù)及淋巴結轉移率Table 1 Proportion of patients with lymph node metastasis，total number of lymph node dissected，total number of lymph node metastasis and nodal me?tastasis rate in 773 cases

表1 773例患者各組淋巴結轉移患者比例、清掃淋巴結總數(shù)、轉移淋巴結總數(shù)及淋巴結轉移率（續(xù)表1）Table 1 Proportion of patients with lymph node metastasis，total number of lymph node dissected，total number of lymph node metastasis and nodal me?tastasis rate in 773 cases

表2 第二站各組淋巴結轉移與第一站各組淋巴結轉移的關系Table 2 Correlation of lymph node metastasis between the groups of the first and second tiers

表3 第三站各組淋巴結轉移與第二站各組淋巴結轉移的關系Table 3 Correlation of lymph node metastasis between the groups of the second and third tiers

表3 第三站各組淋巴結轉移與第二站各組淋巴結轉移的關系（續(xù)表3）Table 3 Correlation of lymph node metastasis between the groups of the second and third tiers

表4 與第二站各組淋巴結轉移相關的第一站各組淋巴結區(qū)Table 4 Nodal areas in the groups of the first tier associated with the nodal metastasis in the groups of the second tier

表5 與第三站各組淋巴結轉移相關的第二站各組淋巴結區(qū)Table 5 Nodal areas in the groups of the second tier associated with the nodal metastasis in the groups of the third tier

表5 與第三站各組淋巴結轉移相關的第二站各組淋巴結區(qū)（續(xù)表5）Table 5 Nodal areas in the groups of the second tier associated with the nodal metastasis in the groups of the third tier

3 討論

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤死因中居第2位。目前外科手術是治療胃癌的主要手段，局部病灶切除加區(qū)域淋巴結清掃仍是胃癌的標準術式。Tanizawa等［8］最先提出沿腹腔動脈分布的淋巴結與胃癌轉移密切相關，淋巴結轉移是影響胃癌治療和預后的關鍵因素［9］，徹底清掃胃周轉移淋巴結可改善患者的預后。近年來胃周淋巴引流及胃癌淋巴結轉移規(guī)律在胃癌研究中的地位越來越顯著［10］。本組資料標本的病理檢查方法、淋巴結分組原則及診斷標準，均涉及根據(jù)淋巴結的解剖位置進行N分期，故遵循第13版日本《胃癌處理規(guī)約》。本研究顯示，出現(xiàn)胃周淋巴結轉移的患者比例為54.72%，說明遠端胃癌手術淋巴結清掃的必要性。

按照胃周血管的分布，胃癌第一站淋巴結轉移明顯高于其他區(qū)域。本組患者臨床資料顯示，各組淋巴結中出現(xiàn)轉移的患者所占比例最高為NO.6、NO.3組，分別為35.72%、34.67%，這與以往研究相符［11］，其次為NO.4sb、NO.5組，分別為28.19%、27.98%。因此對遠端胃癌根治術，NO.6、NO.3組淋巴結應徹底清掃；NO.4sb、NO.5組淋巴結應根據(jù)術中具體情況酌情加大清掃程度。故第3版日本《胃癌治療指南》將遠端胃癌根治術中NO.4sb組淋巴結劃分為D1的范圍是合理的。遠端胃癌轉移率較高的腹膜后淋巴結依次為 NO.8a（12.97%）、NO.8p（11.90%）、NO.7（11.42%）、NO.13（9.25%）、NO.9（7.65%）組淋巴結，與以往的報道也基本一致［12］。說明一旦患者發(fā)生淋巴結轉移，腹膜后的NO.8a、NO.8p、NO.7、NO.13、NO.9組淋巴結最可能被浸潤，故術中應注意清掃上述幾組腹膜后淋巴結，以達到根治的效果。N3中NO.16a2、NO.4sb、NO.16b1、NO.8p組淋巴結轉移率高達33.79%、23.58%、18.56%、11.90%，說明一旦轉移至這幾組淋巴結，會迅速擴展，所以若術中發(fā)現(xiàn)NO.16a2、NO.4sb、NO.16b1、NO.8p組淋巴結可疑受侵，需注意在安全情況下盡可能地廣泛清掃。

能否徹底清除已有轉移的淋巴結是決定患者預后的一個主要因素。由本組資料不同站別轉移陽性淋巴結之間的關系，第二站淋巴結組（除NO.14v組外）出現(xiàn)轉移與第一站的NO.3、NO.5、NO.6組淋巴結轉移密切相關，充分說明徹底清掃NO.3、NO.5、NO.6組淋巴結的必要性。與第二站NO.1、NO.7、NO.8a、NO.9、NO.11p、NO.12a、NO.14v組淋巴結轉移最相關的第一站淋巴結組依次為：NO.4d、NO.5、NO.5、NO.5、NO.6、NO.5、NO.4d組；與第三站NO.4sb、NO.8p、NO.12b、NO.12p、NO.13、NO.16a2、NO.16b1組淋巴結轉移最相關的第Ⅱ站淋巴結組依次為：NO.9、NO.9、NO.14v、NO.1、NO.1、NO.14v、NO.9組淋巴結。故不同淋巴結組轉移情況可以預測遠處對應淋巴結的轉移［13］，因此若某一淋巴結組可疑轉移，應該常規(guī)清掃與之轉移密切相關的遠處淋巴結組，以達到根治目的。

根據(jù)胃的淋巴流向與轉移規(guī)律，胃癌腹腔內淋巴轉移的最終歸屬是腹主動脈旁淋巴結，也是淋巴最終轉移進入胸導管的屏障。胃的淋巴流入腹主動脈周圍淋巴結途徑有兩條［14-15］，一是沿胃供血動脈逆行至其根部，另一途徑是通過后腹膜淋巴結及淋巴管與腹主動脈周圍淋巴結吻合。一般來講，胃周淋巴結轉移途徑可認為有：NO.5、6→8a→9→16；NO.4d→6→14v→16；NO.5→3→7→9→16；NO.12a→8a→9→16；NO.6→11，即淋巴結是由第一站至第二站而后到達第三站的順序轉移。然而近些年來日本學者在腫瘤周圍漿膜下注入放射性同位素，發(fā)現(xiàn)引流胃的第一、二及三站淋巴結均有淋巴管與腹主動脈旁淋巴結直接交通，揭示腹主動脈旁淋巴結的轉移不再遵循胃周淋巴結由近及遠的轉移規(guī)律，而是出現(xiàn)跳躍式轉移［16］。本組研究結果顯示絕大部分跳躍轉移出現(xiàn)在NO.8a、NO.11p、NO.7組淋巴結。因此對于第一站淋巴結未出現(xiàn)轉移的患者應注意是否出現(xiàn)NO.8a、NO.11p、NO.7組淋巴結轉移。

胃癌腹主動脈旁淋巴結的轉移主要集中在NO.16a2、NO.16b1組，因此對胃癌患者行腹主動脈旁淋巴結清掃應集中在這2個區(qū)域，既保證手術的徹底性，又減少了大量清掃腹主動脈旁淋巴結而引起的各種并發(fā)癥。Takashima等［17］報道，進展期胃癌NO.16組淋巴結轉移率約21%，本組病例發(fā)生NO.16a2、NO.16b1組淋巴結轉移率高達33.79%、18.56%，究其原因可能與本組樣本數(shù)量較少，以及19例行?

NO.16組淋巴結清掃的ⅢC期患者病情偏晚期而術中加大對此區(qū)淋巴結的清掃有關。由于淋巴結內的微小轉移灶術中難以憑肉眼判斷，加上16a2、16b1淋巴結解剖位置較深且數(shù)量多，故術中難以判斷腹主動脈旁淋巴結轉移情況。通過本組資料的結果分析，臨床上預測腹主動脈旁淋巴結轉移可根據(jù)術中對NO.14v、NO.12a、NO.9及NO.1組淋巴結的判斷，參考胃癌浸潤深度、癌組織學類型和分化程度、腫瘤部位、腫瘤大體類型及腫瘤大小等因素來評估是否清掃NO.16a2、NO.16b1組淋巴結。

總之，關于淋巴結清掃范圍，目前主張根據(jù)淋巴結轉移率判定，通常對于第一站淋巴結應行全部清掃；對于第二站淋巴結轉移率比較高的部位予以常規(guī)清掃，對于轉移率較低者，應根據(jù)病理因素以及術中所見確定是否進行清掃。對遠端胃癌根治術應重視淋巴結轉移數(shù)目對胃癌預后的影響，估計區(qū)域淋巴結轉移數(shù)目較多者，應在充分探查的基礎上，適當擴大淋巴結清除范圍。在臨床上按照患者實際情況，靈活掌握清掃范圍，以期胃癌周圍淋巴結能實現(xiàn)個體化的清掃，改善預后及提高整體生存率。

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（2015-03-27收稿）

（2015-06-24修回）

（編輯：邢穎）

Regularity of lymph node metastasis in distal gastric cancer and its clinical significance

Weipeng WU,Jingyu DENG,Han LIANG,Rupeng ZHANG,Liangliang WU,Li ZHANG,Yachao HOU,Xingming XIE,Jingli CUI

Department of Gastroenterology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China
This study was partially supported by grants from the National Basic Research Program of China(973 Program)(No.2010CB529301) and the Tianjin Science and Technology Project(No.12ZCDZSY16400)

Objective:The characteristics of lymph node metastasis were investigated to guide the range of lymph node dissection during the radical operation of distal gastric cancer.Methods:The clinical data of 773 patients with distal gastric cancer who underwent radical distal subtotal gastrectomy at the Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between February 2010 and September 2014 were reviewed and analyzed to infer the potential clinical mechanisms of lymph node metastasis.Results:Among the included patients,423(54.72%)had lymph node metastasis.The proportion of metastasis in the patients from the highest to the lowest rate was observed in group NO.6,3,4sb,and 5 lymph nodes.The metastasis rates of the N1 lymph nodes from the highest to the lowest were observed in group NO.3,6,5,and 4d lymph nodes,whereas those of the N2 lymph nodes occurred in group NO.8a,7,and 1 lymph nodes.Group NO.8a lymph node with skipped metastasis was observed in 50.68%of the patients.Conclusion:During radical distal gastric cancer surgery,attention should be given to the possibility of metastasis in group NO.8a lymph node.Appropriate extension of the lymph node dissection should be conducted when necessary.

gastric cancer,gastrectomy,lymph node dissection,lymph node metastasis

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.18.183

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）

*本文課題受國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973計劃）（編號：2010CB529301）和天津市科技計劃項目（編號：12ZCDZSY16400）資助

梁寒 tjlianghan@126.com

武衛(wèi)鵬 專業(yè)方向為胃部腫瘤的診斷與治療。

E-mail：07wwp@163.com