鄭創(chuàng)義黃鐘煉陳舜亮

外固定架結(jié)合克氏針與鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效對比

鄭創(chuàng)義①黃鐘煉①陳舜亮①

目的：比較外固定架結(jié)合克氏針與鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效。方法：選取2007年2月-2014年1月在本院接受治療的38例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對象，按照手術(shù)方案不同分為A組（采用外固定架結(jié)合克氏針固定）與B組（采用掌側(cè)入路切開復(fù)位、鎖定鋼板內(nèi)固定）。兩組患者骨折的AO分型：A組21例，其中C1型5例、C2型8例、C3型8例；B組17例，其中C1型5例、C2型5例、C3型7例。術(shù)后定期復(fù)查X線片，骨折愈合后對腕關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行Dienst評分。結(jié)果：隨訪時間為4～13個月，平均8.6個月，骨折愈合時間為3～8個月，平均5.3個月。A組有2例發(fā)生針道感染，2例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜印⑼酸槨組2例發(fā)生骨折復(fù)位后丟失、螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。A、B組的C1、C2型骨折間的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），C3型骨折A組優(yōu)于B組（P＜0.05）。結(jié)論：對于閉合性橈骨遠(yuǎn)端C1、C2型骨折，可選擇外固定架結(jié)合克氏針固定或鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，而對于C3型骨折，選擇外固定架結(jié)合克氏針固定術(shù)療效相對較佳。

橈骨骨折； 骨折固定術(shù)； 內(nèi)固定； 外固定器； 鎖定加壓鋼板

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的骨折之一，約占全身骨折的1/6[1]。在伴有骨質(zhì)疏松的老年人以及遭受高能量損傷的人群中，極易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折。對AO分型中的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，為盡可能獲得腕關(guān)節(jié)功能的最大恢復(fù)、減少并發(fā)癥，普遍的觀點是給予手術(shù)治療，但是在具體的手術(shù)方案方面尚存在一定的爭議[2]。本科在2007年2月-2014年1月，采用外固定架結(jié)合克氏針固定以及掌側(cè)入路切開復(fù)位、鎖定鋼板內(nèi)固定的兩種手術(shù)方案，對38例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行治療?，F(xiàn)予作回顧性分析，以比較兩種手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年2月-2014年1月在本院接受治療的38例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對象，所有患者都接受傷側(cè)腕部的正側(cè)位X線片檢查，明確診斷為橈骨遠(yuǎn)端的C型粉碎性骨折。除較為簡單的C1型骨折外，C2、C3型患者一般行CT平掃及三維重建檢查，以提高分型的準(zhǔn)確性，并且可了解關(guān)節(jié)面塌陷、粉碎程度，以便術(shù)中復(fù)位和決定是否需植骨。患者中男16例，女22例；年齡22～75歲，平均58.0歲；跌傷17例，交通傷15例，直接暴力打擊4例，機(jī)器絞傷2例；所有病例均為新鮮骨折，開放性骨折中Gustilo-AndersonⅠ型2例、Ⅱ型1例，其他均為閉合性骨折。傷后3～7 d接受手術(shù)治療，平均5 d。3例開放性骨折患者進(jìn)入外固定架結(jié)合克氏針固定組（A組），其他患者采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)入A組或者鎖定鋼板內(nèi)固定組（B組）。A、B兩組的骨折例數(shù)按AO分型，結(jié)果如下：A組共21例，其中C1型5例、C2型8例、C3型8例；B組共17例，其中C1型5例、C2型5例、C3型7例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 麻醉成功后逆受傷機(jī)制給予嘗試手法復(fù)位，首先糾正橈骨的短縮、分離或旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)正常力線。在C臂機(jī)透視下檢查手法復(fù)位效果，如果能較好的滿足以下條件：背傾角＜10°，掌傾角＞15°，橈骨縮短＜10 mm，關(guān)節(jié)面骨折塊的臺階或分離＜2 mm，橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常，則按照后述的方法直接安置外固定架[3]。如果關(guān)節(jié)面或骨塊間不平整、有明顯碎骨折塊，不能滿足上述條件者，則借用1.5 mm的克氏針輔助撬撥復(fù)位。此外，當(dāng)關(guān)節(jié)面下存在明顯的骨塌陷時，應(yīng)在掌側(cè)作一小切口行髂骨取骨、自體骨植骨填充。若復(fù)位后骨折塊位置不穩(wěn)定時，可留置克氏針、克氏針針尾折彎留置于皮外，以方便日后的拔除。復(fù)位完畢后，在手法牽引下，于第2掌骨干和基底部作兩個長為0.5 cm左右的切口，牽開伸肌腱，與掌骨的額狀面成45°（偏向背側(cè)）置入2枚直徑為4 mm的螺紋釘，直至穿出對側(cè)皮質(zhì)。安裝上連接桿后，根據(jù)其方向在骨折線的近端3 cm及5 cm處橈骨的橈背側(cè)作另兩個切口，從肌間隙進(jìn)入、置入2枚螺紋釘。根據(jù)具體的骨折類型決定相應(yīng)腕關(guān)節(jié)的固定位置，一般選擇在尺偏中立位。上好夾鉗并最終擰緊。

1.2.2 B組 麻醉成功后上臂根部扎氣囊止血帶，采用前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)的Henry切口，逐層切開，在橈側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)解剖橈動靜脈，在肱橈肌的保護(hù)下把血管束拉向橈側(cè)，并把橈側(cè)腕屈肌腱和正中神經(jīng)拉向尺側(cè)。切開部分旋前方肌的肌纖維，骨膜下剝離，充分暴露骨折端以及擬安放鎖定鋼板的位置。直視下撬撥復(fù)位骨折塊，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性、達(dá)到解剖復(fù)位。如果存在橈骨背側(cè)骨折復(fù)位不佳的情況，可作背側(cè)的小切口輔助復(fù)位。當(dāng)關(guān)節(jié)面骨缺損較嚴(yán)重時，需予自體骨植骨術(shù)。必要時借助克氏針臨時固定，然后在掌側(cè)放置合適孔數(shù)的斜“T”型鎖定鋼板。鋼板的橫臂應(yīng)緊貼橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的掌側(cè)緣，然后在中間處置入1枚鎖定螺釘。接著在鋼板縱臂的橢圓形孔置入1枚普通螺釘，通過此螺釘?shù)臄D壓作用達(dá)到恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端掌傾角的目的。C臂機(jī)透視檢查復(fù)位效果滿意后，再置入剩余的所有鎖定螺釘。原則上是遠(yuǎn)端螺釘盡量靠近軟骨下骨，但又不能進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，此可通過固定完畢后活動腕關(guān)節(jié)以發(fā)現(xiàn)是否存在阻擋感及多次的C臂機(jī)透視證實；同時遠(yuǎn)端的螺釘不能穿出背側(cè)骨皮質(zhì)，以免對伸肌腱發(fā)生磨損；骨折線的近端骨干應(yīng)最少能置入3枚螺釘固定。內(nèi)固定物完畢后，依術(shù)者對固定質(zhì)量的感覺決定是否需予石膏托輔助外固定。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 A組 麻醉失效后即開始傷側(cè)肢體的手指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，并注意行屈伸腕肌肌肉的等長收縮，以促進(jìn)靜脈血回流、腫脹消退。于術(shù)后第2 d，第4、6、8周及第3、6個月分別行X線片檢查。第4周后可拆除克氏針；第6周必要時調(diào)整外固定架角度，使腕關(guān)節(jié)固定為中立位；第8周拆除外固定架，開始行腕關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉，循序漸進(jìn)提高運(yùn)動的幅度、強(qiáng)度。

1.3.2 B組 術(shù)后第2 d便開始傷側(cè)肢體的手指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)主動康復(fù)鍛煉。于后第2 d，第4、8周及第3、6月分別行X線片檢查。第4周后可開始行腕關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉，注意運(yùn)動幅度、強(qiáng)度的逐步增大。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察切口愈合情況，針道是否存在感染，是否發(fā)生伸肌腱斷裂、腕管綜合征，有無出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失。依X線片檢查結(jié)果判斷骨折愈合時間，骨折愈合時對腕關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行Dienst評分以比較優(yōu)良率[4]。優(yōu)良率（％）=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/相應(yīng)分型例數(shù)×100％。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料以率（％）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況 38例患者的隨訪時間為4～13個月，平均8.6個月，骨折愈合時間為3～8個月，平均5.3個月。A組有2例發(fā)生針道感染，經(jīng)拔除克氏針、換藥后愈合；2例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?、退針。B組2例發(fā)生骨折復(fù)位后丟失、螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，無內(nèi)固定物斷裂、伸肌腱斷裂及腕管綜合征的發(fā)生。

2.2 兩組療效比較 A、B組的C1、C2型骨折間的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），C3型骨折A組優(yōu)于B組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較

3 討論

對橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整、光滑性，盡量達(dá)到解剖復(fù)位并予以維持，復(fù)位后得到可靠固定且可以進(jìn)行早期功能康復(fù)鍛煉，從而最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的正常功能。目前，國內(nèi)外的學(xué)者已基本摒棄了傳統(tǒng)的手法復(fù)位、石膏托外固定的保守治療方案，更加傾向于手術(shù)治療[5-7]。手術(shù)治療方案包括：閉合或切開復(fù)位外固定支架固定、外固定架結(jié)合克氏針固定、（斜）T形鋼板內(nèi)固定、鎖定加壓鋼板內(nèi)固定、單純克氏針內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定加外固定支架固定等，各有優(yōu)缺點。

橈骨遠(yuǎn)端的骨膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊和伸屈肌腱等這些特殊結(jié)構(gòu)，可以限制骨折塊移位，外固定架的牽引使它們持續(xù)產(chǎn)生一定張力，發(fā)揮類似內(nèi)夾板、動力夾板的作用以維持骨折的復(fù)位。而克氏針可對復(fù)位欠佳的骨折塊予以進(jìn)一步的調(diào)整，并對有移位傾向的骨折塊加以局部固定。此技術(shù)具有以下優(yōu)點：（1）操作快捷、損傷小，適合存在內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的老年患者及開放性骨折患者；（2）在骨折愈合的不同時期能調(diào)整固定角度、動靜結(jié)合，增加腕關(guān)節(jié)活動范圍，防止關(guān)節(jié)僵硬；（3）提供一個無負(fù)荷的局部環(huán)境及接近正常的關(guān)節(jié)間隙，有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[8-9]。然而，外固定架結(jié)合克氏針固定術(shù)跟其他所有的外固定技術(shù)一樣，尚存在患者接納性欠佳、護(hù)理不便、針道感染及克氏針退針等缺點。本研究中，外固定架結(jié)合克氏針固定組的患者中，出現(xiàn)感染以及克氏針?biāo)蓜?、退針的均?例。此外，雖然已有多數(shù)研究表明使用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折時，骨折能夠得到良好的固定，骨折的復(fù)位丟失率和畸形愈合率低，但尚沒有充分的證據(jù)表明其存在顯著的功能優(yōu)越性[10]。

橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)的鎖定鋼板是利用鎖定螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性，使骨折塊與鋼板形成一個整體，達(dá)到外固定架內(nèi)置的作用，從而牢靠的穩(wěn)定骨折端。橈骨遠(yuǎn)端的掌面較為平整，方便鋼板的安置，而且此處有足夠的解剖空間，加上旋前方肌可形成一個有效阻止屈肌腱、正中神經(jīng)受鋼板螺釘激惹的屏障，減少肌腱斷裂、神經(jīng)損傷的可能。在骨折切開復(fù)位及安置鋼板的過程中，可以直視下重建關(guān)節(jié)面的完整性。同時，在C臂機(jī)的透視輔助下，可以有效地避免橈骨短縮，盡量恢復(fù)掌傾角、尺偏角，恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系。以上均是掌側(cè)入路、鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點[11]。然而，在具體的手術(shù)操作中，對橈骨遠(yuǎn)端的C型骨折，若按照要求緊貼關(guān)節(jié)軟骨置入螺釘至軟骨下骨，實際上是非常困難的，特別是對C3型骨折，因為本身遠(yuǎn)端可以固定的骨折塊一般是數(shù)量少、體積小。如果患者存在骨質(zhì)疏松，那么可以進(jìn)行多次調(diào)整、重復(fù)置釘?shù)目赡苄苑浅Ｐ　４藭r，或者只能給予向近端安放鋼板，結(jié)果是丟失鎖定鋼板角度性固定的特有優(yōu)越性，復(fù)位、固定效果較差。此技術(shù)的不足之處在本研究中也得到了體現(xiàn)，與國內(nèi)卓乃強(qiáng)等[12]學(xué)者的研究結(jié)果也是一致的。本研究所使用的是傳統(tǒng)的3.5 mm鎖定螺釘，而近年來AO公司設(shè)計出了2.4 mm的鎖定加壓鋼板，考慮其螺釘直徑較小，應(yīng)在一定程度上可解決這個問題，但筆者尚無此方面的實際臨床經(jīng)驗[13]。另外，為避免骨折復(fù)位后的丟失、內(nèi)固定物的失效，不管是外固定架結(jié)合克氏針固定或者鎖定鋼板內(nèi)固定，都強(qiáng)調(diào)需對骨缺損進(jìn)行局部的充分填充植骨[14-15]。

通過對外固定架結(jié)合克氏針固定及掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端的C型骨折的回顧性臨床療效對比分析，筆者認(rèn)為：對于閉合性的C1、C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折，可以根據(jù)患者的本人意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力或術(shù)者的臨床經(jīng)驗等具體情況，選擇外固定架結(jié)合克氏針固定或者掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)；而對C3型骨折患者，外固定架結(jié)合克氏針固定術(shù)應(yīng)是更佳的選擇。

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Comparison between External Fixator Combined with Kirschner Wire and Internal Fixation with Locking Compression Plate in the Treatment of Type C Fractures of Distal Radius

ZHENG Chuang-yi，HUANG Zhong-lian，CHEN Shun-liang.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：141-143

Objective：To compare the clinical efficacy between external fixator combined with kirschner wire technique and internal fixation with locking compression plate in the treatment of type C fractures of distal radius.Method：Thirty-eight patients with type C distal radial fractures from February 2007 to January 2014 were selected as the study objects.Twentyone patients who underwent external fixator combined with kirschner wire were classified into group A.Seventeen patients who underwent open reduction and internal fixation with locking compression plate through volar were classified into group B.According to the AO classification，there were 5 cases of type C1，8 cases of type C2 and 8 cases of type C3 in group A.5 cases of type C1，5 cases of type C2 and 7 cases of type C3 in group B.After the operation all patients were followed up with the use of radiographs and the wrist joints function was assessed by Dienst Scores.Result：All patients were followed up for 4 to 13 months（average 8.6 months）.All fractures united in 3 to 8 months（average 5.3 months）.There were 2 cases of pin tract infection and 2 cases of pin loosening and withdrawal in group A.There were 2 cases occurred loss of reduction and screws penetrated into the joint cavity in group B.The differences in the excellent and good rates of the wrist joint function of type C1 fractures and type C2 fractures between group A and group B were not significant（P＞0.05）.The excellent and good rates of wrist joint function of type C3 fractures were significantly higher in group A than in group B（P＜0.05）.Conclusion：For the type C1 and C2 closed fractures，either external fixator combined with kirschner wire or internal fixation with locking compression plate can be the choice.However，it is better to choose external fixator combined with kirschner wire for type C3 fractures，which has the better clinical efficacy.

Radius fracture； Fracture fixation； Internal fixation； External fixator； Locking compression plate

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.048

2014-12-31） （本文編輯：王利）

①汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 廣東 汕頭 515041

鄭創(chuàng)義

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China