韓洪利，張遜，王冬濱，姚培宇

電視輔助胸腔鏡肺葉切除術后胸腔引流量與拔管時機的研究

韓洪利1，張遜2△，王冬濱3，姚培宇1

目的觀察電視輔助胸腔鏡（VATS）肺葉切除術后不同胸腔引流量時拔除胸管對患者恢復的影響，以確定適合于盡早拔管的最佳引流量。方法將VATS肺葉切除術后行胸腔閉式引流的患者按納入標準在術前隨機分成3組，A組24 h引流量＜100 mL，B組24 h引流量100～＜200 mL，C組24 h引流量200～300 mL。達到標準后立即拔除胸腔引流管。按出組標準排除后，最終得到符合研究設計的A組90例，B組87例，C組83例。記錄各組間帶管時間，肺感染、肺不張、拔管后氣胸、拔管后胸腔積液、管口滲液、管口延遲愈合的病例數(shù)，以及鎮(zhèn)痛藥用量、術后住院天數(shù)等指標，進行統(tǒng)計學分析。結果A、B、C組患者的平均帶管時間（h）分別為91.76±15.59、84.17±18.33、56.14± 12.25，應用嗎啡緩釋片平均劑量（mg）分別為236.82±67.20、187.36±76.64、139.29±52.74，術后住院天數(shù)（d）分別為11.47±1.90、10.68±2.50、10.23±2.14，C組以上各項數(shù)據(jù)均小于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3組術后肺不張、術后肺感染、拔管后氣胸、拔管后胸腔積液、管口滲液、管口延遲愈合的例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論VATS肺葉切除術后24 h引流量達到300 mL時拔除胸腔引流管是安全可靠的。

胸腔鏡檢查；肺切除術；引流術；引流量；拔管

開胸術后一般都要放置胸腔引流管，通過胸腔閉式引流排出胸膜腔內(nèi)的氣體和液體，恢復胸膜腔的負壓，從而促進肺膨脹，有效保護術后肺功能，并有利于預防胸腔感染及胸膜粘連[1]。但是胸管會增加患者的疼痛感，不利于患者下床活動，在一定程度上影響了患者的術后恢復[2]。隨著電視輔助胸腔鏡（VATS）技術的快速發(fā)展，微創(chuàng)肺葉切除術被越來越多地應用于有手術適應證的患者，從而使患者術后的恢復更加順利。然而，關于VATS肺葉切除術后胸腔閉式引流時間和拔管標準的循證醫(yī)學依據(jù)還比較少，沒有統(tǒng)一標準，主要根據(jù)指南或者個人經(jīng)驗[3]。本研究通過觀察不同引流量患者的各項指標，旨在確定適合于盡早拔管的最佳引流量。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年3月—2013年6月天津市胸科醫(yī)院胸外科入院患者271例（肺癌215例，良性疾病56例），由同一組醫(yī)師實施VATS肺葉切除術。術前按隨機數(shù)字表法分為3組。出組11例，其中胸腔感染2例，拔管時胸腔引流量不符合所在組要求9例，A組出組2例（2.17%），B組出組5例（5.43%），C組出組4例（4.60%）。最終納入分析共260例，A組90例，B組87例，C組83例。3組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

Tab.1Comparison of basic information between three groups of patients表1 3組患者基本資料比較

1.2 入組標準納入標準：（1）VATS肺葉切除（含雙葉及袖式切除）術后行胸腔閉式引流術者。（2）性別、年齡不限。拔管標準：（1）術側肺呼吸音清晰。（2）胸片顯示余肺復張良好，無積氣積液。（3）胸水性狀轉為清亮透明。（4）胸腔引量已達各組要求。出組標準：（1）B、C組的胸引流量低于要求拔管者，或者術后胸腔引流量雖已達到所在組的要求，但未滿足其他拔管條件，經(jīng)延長置管時間后達到，此時胸腔引流量已不符合所在組要求者。（2）達到其他拔管條件，但拔管前24 h胸腔引流量不符合所在組要求者。（3）胸水渾濁，不除外胸腔感染、乳糜胸，需繼續(xù)引流者。（4）導管堵塞，需更換胸管繼續(xù)引流者。（5）術后發(fā)生支氣管胸膜瘺者。（6）術后帶管自動出院或帶管期間死亡者。

1.3 方法所有患者均行VATS肺葉切除術（惡性腫瘤患者同時行系統(tǒng)性淋巴結清掃術），術畢由觀察孔置入28 F多側孔胸腔引流管1根至胸頂，行胸腔閉式引流術，引流管接氣液分離水封瓶。術前0.5 h～術后24 h靜脈預防性使用第一代或第二代頭孢菌素，全身麻醉雙腔氣管插管，術后口服嗎啡緩釋片止痛治療。規(guī)范實施圍手術期肺保護：術前3 d～術后7 d應用霧化吸入治療，每日2次；咳嗽訓練及深呼吸訓練，每日3次，每次20 min。A組：24 h引流量＜100 mL時立即拔管；B組：24 h引流量100～＜200 mL時立即拔管；C組：24 h引流量200～300 mL時立即拔管。

1.4 記錄指標拔除胸腔引流管前當天、拔管后1周拍直立正側位胸片，觀察肺膨脹程度、有無胸腔積液。記錄3組拔管前24 h胸腔引流量、帶管時間，術后肺感染、術后肺不張、拔管后1周內(nèi)氣胸、拔管后1周內(nèi)治療的胸腔積液、管口滲液、管口延遲愈合的例數(shù)、鎮(zhèn)痛藥用量（采用VAS疼痛評分標準，4～6分患者常規(guī)給予口服嗎啡緩釋片止痛，7分以上患者按滴定原則增加劑量）和術后住院天數(shù)等指標。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料以表示，組間比較用方差分析，多重比較采用SNK-q法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

Tab.2Comparison of observational index between three groups of patients表2 3組患者觀察指標的比較

2 結果

見表2。3組平均帶管時間、應用嗎啡緩釋片平均劑量及術后住院天數(shù)A組＞B組＞C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3組患者術后肺不張、術后肺感染、拔管后氣胸、拔管后胸腔積液、管口滲液、管口延遲愈合，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

胸外科術后拔除胸管的指征是：24 h引流量＜100 mL、肺完全復張且無漏氣[4]。胸膜腔液體由壁胸膜濾出，經(jīng)壁胸膜間皮細胞之間的小孔重吸收，成人每天產(chǎn)生200 mL胸液可自行吸收[5]。肺葉切除對壁胸膜影響不大，24 h引流量200 mL時拔管理論上可行。為此，筆者研究大于傳統(tǒng)引流量時拔管的可行性和安全性。Cerfolio等[6]研究發(fā)現(xiàn)，24 h非乳糜性引流液＜450 mL且無肺漏氣時拔管不增加相關并發(fā)癥。張曄等[7]認為，引流量300 mL/24 h時拔管能縮短住院時間，不增加并發(fā)癥。因此，本研究將C組拔管時24 h引流量定為200～300 mL。

VATS肺葉切除術是胸外科的主要術式，但多數(shù)醫(yī)師還遵循著傳統(tǒng)的引流管理辦法，帶管時間長，微創(chuàng)效果不明顯?？焖倏祻屯饪疲╢ast-track surgery, FTS）要求，應在不影響患者恢復的前提下盡早拔管，以減輕疼痛，降低臥床的不利影響，減少住院日期和費用[8]。國內(nèi)尚少見VATS肺葉切除術后拔管時引流量的前瞻性隨機對照研究。有研究表明，24 h胸腔引流液＜150 mL，術后拔管時間為（4.3±1.9）d[9]。本研究旨在探討VATS肺葉切除術后24 h引流量為0～100 mL，100～＜200 mL及200～300 mL時拔管對患者的影響。結果表明，早期拔管能縮短帶管時間，減少嗎啡用量和術后住院天數(shù)。VATS肺葉切除術充分保護了壁胸膜重吸收功能，可增加拔管時所需的引流量。G?ttgens等[10]對VATS肺葉切除術患者的回顧性研究顯示，引流量＜400 mL時拔管，84.5%的患者無胸腔積液、管口滲液等主要并發(fā)癥。本研究結果表明，24 h引流量300 mL時拔管不增加氣胸、胸腔積液、管口滲液等并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因，早期拔管使患者疼痛減輕、下床活動增多、咳痰有效、肺膨脹充分，胸膜殘腔減少，殘存氣液很快通過壁胸膜重吸收消除。

延長帶管時間會增加胸腔感染、肺不張和肺感染的發(fā)生率。但本研究中3組患者肺感染和肺不張的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與3組患者都接受了有效的鎮(zhèn)痛和霧化吸入等圍手術期肺保護有關。Nakanishi等[11]報道，VATS肺葉切除術后24 h拔管不增加并發(fā)癥。筆者將擴大樣本量并增加拔管時的引流量，進一步探討VATS肺葉切除術后拔管的最佳引流量。

[1]Brunelli A,Beretta E,Cassivi SD,et al.Consensus definitions to promote an evidence-based approach to management of the pleural space.A collaborative proposal by ESTS,AATS,STS,and GTSC[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(2):291-297.doi:10.1016/j. ejcts.2011.05.020.

[2]Wang XY,Zhang Y,Huo LL,et al.Prevention of infections in 289 patients undergoing closed thoracic drainage for thoracotomy[J].Chinese Journal of Nosocomiology,2012,22(21):4764-4765.[王栩軼,張媛,霍蘭蘭,等.298例開胸術后患者胸腔閉式引流管感染預防的管理[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(21):4764-4765]. doi:1005-4529(2012)21-4764-02.

[3]Shi H,Mei LY,Che GW.The Current Concepts of Closed Chest Drainage in Lobectomy of Lung Cancer[J].Zhongguo Fei Ai Za Zhi,2010,13(11):999-1003.[時輝,梅龍勇,車國衛(wèi).肺癌術后胸腔閉式引流術應用的新觀念[J].中國肺癌雜志,2010,13(11): 999-1003].doi:10.3779/j.issn.1009-3419.2010.11.01.

[4]Chen KN,Xu SF.Perioperative Treatment Manua of General thoracic surgery[M].Beijing:People's Health Publishing House,2007: 436.[陳克能,許紹發(fā).普通胸外科圍手術期治療手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：436].

[5]Zhang GL.Practical Chest Surgery[M].Beijing:Chinese Medical Science and Technology Press,2007:187.[張國良.實用胸部外科學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：187].

[6]Cerfolio RJ,Bryant AS.Results of a prospective algorithm to remove chest tubes after pulmonary resection with high output[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2008,135(2):269-273.doi:10.1016/j. jtcvs.2007.08.066.

[7]Zhang Y,Li H,Hu B,et al.Early removal of the chest tube after lobectomies:a prospective randomized control study[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2013,51(6):533-537.[張曄，李輝，胡濱，等.肺葉切除術后早期拔除胸腔引流管的前瞻性隨機對照研究[J].中華外科雜志，2013，51(6)：533-537].

[8]Okur E,Baysungur V,Tezel C,et al.Comparison of the single or double chest tube applications after pulmonary lobectomies[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(1):32-35;discussion 35-36.doi:10.1016/j. ejcts.2008.09.009.

[9]Yang B,Dai WM,Chu XY,et al.Clinical results of video-assisted thoracoscopic lobectomy:a report of 374 cases[J].Med J Chin PLA, 2013,38(5):387-390.[楊博，戴為民，初向陽，等.胸腔鏡肺葉切除術的臨床效果觀察(附374例報告)[J].解放軍醫(yī)學雜志，2013, 38(5):387-390].

[10]G?ttgens KW,Siebenga J,Belgers EH,et al.Early removal of the chest tube after complete video-assisted thoracoscopic lobectomies [J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,39(4):575-578.doi:10.1016/j. ejcts.2010.08.002.

[11]Nakanishi R,Fujino Y,Yamashita T,et al.A prospective study of the association between drainage volume within 24 hours after thoracoscopic lobectomy and postoperative morbidity[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2009,137(6):1394-1399.doi:10.1016/j.jtcvs.2008.10.035.

（2014-02-13收稿2014-09-13修回）

（本文編輯魏杰）

The association between drainage volume and removal of chest tube after video-assisted thoracoscopic lobectomy

HAN Hongli1,ZHANG Xun2△,WANG Dongbin3,YAO Peiyu1
1 Department of Thoracic Surgery,Tianjin Third Central Hospital,Tianjin 300170,China;2 Department of Thoracic Surgery, Tianjin Chest Hospital;3 Department of Thoracic Surgery,Tianjin Nankai Hospital△

ObjectiveTo investigate the association between drainage volume and removal of chest tube after video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)lobectomy.MethodsPatients with VATS were randomly divided into three groups:the drainage volume was less than 100 mL/24 h(group A),the drainage volume was more than 100 mL/24 h but less than 200 mL/24 h(group B)and the drainage volume was more than 200 mL/24 h but less than 300 mL/24 h(group C).According to inclusion criteria and exclusion criteria,finally there were 90 patients in group A,87 patients in group B and 83 patients in group C.The duration of chest-tube drainage,the occurrence of pulmonary infection,pulmonary atelectasis,pneumothorax, hydrothorax,seepage or delayed union after removal of chest tube,the dosage of analgesic and the length of hospital stay after surgery were recorded.Data were analyzed statistically.Results The average durations of chest-tube drainage were (91.76±15.59)h,(84.17±18.33)h and(56.14±12.25)h,the average morphine consumptions were(236.82±67.20)mg,(187.36± 76.64)mg and(139.29±52.74)mg,and the average lengths of hospital stay after surgery were(11.47±1.90)d,(10.68±2.50)d and(10.23±2.14)d for three groups of patients,respectively.And the indexes in group C were distinctly lower than those in group A and group B(P＜0.05).There were no significant differences in pulmonary atelectasis,the occurrence of postoperative pulmonary infection,pneumothorax,hydrothorax,seepage or delayed union after removal of chest tubes between three groups of patients(P＞0.05).ConclusionIt is safe and acceptable that the removal of chest tube after VATS when the drainage volume reaches 300 mL within 24 h.

thoracoscopy;pneumonectomy;drainage;drainage volume;removal of chest tubes

R655

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2015.01.023

天津市衛(wèi)生局重點攻關項目（13KG114）

1天津市第三中心醫(yī)院胸外科（郵編300170）；2天津市胸科醫(yī)院胸外科；3天津市南開醫(yī)院胸外科

韓洪利（1970），男，副主任醫(yī)師，學士，主要從事胸外科微創(chuàng)手術研究

△通訊作者E-mail：zhangxun69@163.com