臨床護士循證護理態(tài)度、實踐和知識的認知狀況及其影響因素的現(xiàn)況研究

李荔 張彤 王薇

（北京中日友好醫(yī)院國際醫(yī)療部，北京100029）

作為醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)工作者，護士有責任向病人提供基于科學研究證據(jù)之上的合格、安全、有效的醫(yī)療服務。循證實踐（Evidence Based Practice）被認為是提供醫(yī)療保健服務的金標準［1］。根據(jù)美國醫(yī)學研究所報告，應用循證實踐能夠增進醫(yī)療保健，減少醫(yī)療費用，增加員工工作效率［2］，并且有助于護理學科本身的發(fā)展［3］。此外，與傳統(tǒng)護理相比，循證護理實踐還能使病人獲得更好的健康結果［4］。

國內(nèi)外許多研究揭示，護士對循證護理持有積極支持的態(tài)度，但其循證護理認知和知識水平仍處于較低狀態(tài)［5-8］，護士僅僅能在有限的范圍內(nèi)實施循證護理實踐［9］。系統(tǒng)綜述結果表明［9］：缺乏時間和權威，工作環(huán)境的特征，難以確定和評價證據(jù)以及難以理解統(tǒng)計分析等，是實施循證護理的主要障礙。

為了促進循證護理的實施，增加護士臨床實踐中的責任感，有必要了解護士對循證護理的態(tài)度、知識和實踐狀況的基線水平以及影響因素。為此，本研究以北京一大型三級甲等醫(yī)院的護士為研究對象，旨在評價臨床護士對循證護理的態(tài)度、知識和實踐的認知程度，同時探討護士的人群和職業(yè)特征對循證護理的態(tài)度、知識和實踐的影響狀況。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究采用方便取樣的方法，目標人群為北京中日友好醫(yī)院正式注冊護士。研究對象的入選標準為臨床一線科室全職工作6個月以上者。研究期間未在崗連續(xù)3個月以上者排除在外。符合研究對象的目標人群計有1 145名，共有399名護士參加研究并完成了調(diào)查，應答率約為35%。

1.2 研究工具 本研究采用問卷調(diào)查法，調(diào)查內(nèi)容包括兩個部分，第一部分為循證實踐問卷（Evidence Based Practice Questionnaire，EBPQ），該 問 卷 是 由Upton等［10］于2006年編制，用于評價臨床護理人員日常應用和實施循證實踐的情況，包括循證態(tài)度、知識技能以及實踐行為3個維度共24個條目，每個條目均采用里克特從1～7的計分法，高的得分表明被試者具有更為積極的態(tài)度和更高的知識和實踐水平。循證態(tài)度維度由4個條目組成；知識技能維度由14個條目組成，旨在了解護士循證實踐所需知識和技能的水平。實踐行為維度由6個循證護理步驟條目組成，用于評價護士在日常工作中遇到護理問題時實施循證護理的情況；該問卷已被國外學者多次使用，結果表明具有良好的信度和效度。問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.87，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.79～0.91［10］。本調(diào)查采用楊如美翻譯修訂并檢驗后適用于中國大陸地區(qū)護士使用的循證實踐中文調(diào)查表，其總問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.94，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.79～0.94［11］。第二部分為調(diào)查研究對象的人群和職業(yè)特征，內(nèi)容包括年齡、性別、從事護理工作的時間、受教育程度、職稱和職務、工作科室以及是否為帶教老師。

1.3 資料收集方法 資料收集時間為2014年3-5月。首先，研究者向內(nèi)科系統(tǒng)（9個科室：分別為心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、疼痛科、兒科）、外科系統(tǒng)（10個科室：分別為普通外科、胸外科、心臟外科、骨科、整形外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、胃腸外科、麻醉科、ICU）、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、急診科、中醫(yī)科、干部保健科、國際醫(yī)療部共計25個臨床一線科室的護士長／副護士長介紹了本項研究的目的和重要性，以取得她們的配合和合作，然后由經(jīng)過專業(yè)培訓的兩位調(diào)查員將調(diào)查表分發(fā)至符合入選標準的研究對象，研究對象完成調(diào)查表后由調(diào)查員收回。完成本項調(diào)查大約需要15min。

1.4 統(tǒng)計學方法 將收集的資料錄入Excel，使用SPSS 13.0對錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，均取雙側(cè)概率。采用百分率、均數(shù)、標準差等統(tǒng)計指標對計量和計數(shù)資料進行描述性統(tǒng)計。t檢驗和單因素方差分析（ANOVA）用來比較不同人群特征及職業(yè)因素循證態(tài)度、知識和實踐的差異。使用等級相關系數(shù)分析人群特征及職業(yè)因素與循證態(tài)度、知識和實踐得分和總得分之間的關聯(lián)。以任一維度統(tǒng)計學檢驗具有顯著相關的人群和職業(yè)特征作為潛在預測變量，以總得分為因變量，進行多元回歸分析。

2 結果

2.1 研究對象的人群和職業(yè)特征 見表1。

表1 399名研究對象的人群和職業(yè)特征

2.2 護士循證護理態(tài)度、知識和實踐的認知水平護士循證實踐（EBPQ）問卷總分均分為3.97，得分最高的是態(tài)度維度，均分為4.42；其次是實踐維度，均分為3.76；得分最低的是知識維度，均分為3.72。各條目回答1～4的低分比例的排序結果，作為循證護理教育培訓干預的優(yōu)先順序，比如，排序1表明為教育培訓最優(yōu)先的條目。本次研究結果中，態(tài)度維度低分比例位居前三的是工作量太大、浪費時間以及討厭質(zhì)疑VS歡迎提出質(zhì)疑。實踐維度低分比例位居前三的是評價實踐效果、評價證據(jù)以及分享循證成果。知識維度低分比例位居前五的是知道臨床問題的類型與來源，評價實踐活動，宣傳護理新觀點，分享信息能力以及發(fā)現(xiàn)臨床問題的能力。各維度具體得分和低分比例及排序，見表2。

表2 循證護理實踐（EBPQ）問卷的調(diào)查結果

2.3 不同人群和職業(yè)特征循證護理態(tài)度、實踐和知識的差異 見表3。

結果顯示：不同工作時間的護士（0～2年、2～10年、10～20年以及＞20年）循證態(tài)度（P＝0.01）、實踐（P＝0.03）、知識（P＝0.02）和總分（P＝0.00）均分的比較差異均有顯著意義。不同工作職務（護士長／普通護士）在循證態(tài)度（P＝0.00）、實踐（P＝0.00）、知識（P＝0.00）及總分（P＝0.00）均分比較差異均有顯著意義。

不同教育程度（大專及以下／本科及以上）、不同工作科室（內(nèi)科、外科、耳鼻喉／婦產(chǎn)科、國際醫(yī)療／干部保健科、重癥醫(yī)學科、急癥科、其他科室）、不同職稱（初級／中高級）、帶教老師（是／否）在循證態(tài)度、知識、實踐得分及總分均分比較均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異。不同工作職務（護士長／普通護士）在循證態(tài)度得分（P＝0.00）、循證實踐行為得分（P＝0.00）、循證知識得分（P＝0.00）及總得分（P＝0.00）的均數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義。

2.4 影響循證護理態(tài)度、實踐和知識的相關因素等級相關分析結果顯示：工作職務與循證護理實踐顯著相關（R＝0.161，P≤0.01）。教育程度（R＝0.103，P≤0.05）、工作職務（R＝0.250，P≤0.01）和工作時間（-0.110，P≤0.05）與循證護理態(tài)度顯著相關，工作職務（R＝0.122，P≤0.05）與循證護理知識顯著相關。以循證實踐量表的總得分為因變量，以任一維度統(tǒng)計學檢驗具有顯著相關的人群和職業(yè)特征作為潛在的預測變量，進入多元回歸分析模型，結果見表4。預測模型差異有統(tǒng)計學意義（F＝8.328，P≤0.01）。預測變量能夠解釋5.5%的變異（調(diào)整R2＝0.055，P＝0.000），預測變量中，統(tǒng)計學上有顯著意義的是工作職務（β＝0.261，P＝0.000）和工作時間（β＝-0.138，P＝0.011）。

表3 不同人群和職業(yè)特征循證態(tài)度、知識和實踐得分及總分均分之間的差異

表4 多元線性回歸分析結果

3 討論

3.1 護士循證護理態(tài)度、知識和實踐的認知水平本研究表明：臨床護士循證實踐問卷（EBPQ）總分均分為（3.97±0.95）分，其中，態(tài)度因素得分最高（4.42±1.17）分，其次是實踐（3.76±1.06）分和知識（3.72±0.58）分。此結果的態(tài)勢與國內(nèi)外以前的研究結果基本一致［1，4，6，11-12，13-14］。但本研究循證實踐問卷總分均分和各因素均分遠遠低于國外，也略低于國內(nèi)的同類研究。比如，西班牙的一項對314名護士的調(diào)查結果顯示［13］：循證實踐問卷總分均分為5.02，其中，態(tài)度得分最高，均分為5.35，實踐和知識得分均為4.85。Brown等［1］對美國458名護士的研究結果顯示：態(tài)度得分最高（5.15），其次是實踐行為（4.49）和知識（4.56）。Koehn等［6］使用 EBPQ問卷調(diào)查422名護士，結果顯示實踐和態(tài)度分數(shù)較高，分別為5.21和5.19，知識最低，為4.67。楊如美等［11］調(diào)查湖南1 621名三級醫(yī)院護士，EBPQ問卷總分、態(tài)度、知識和實踐分別為4.24、4.56、4.25和3.99。趙夢瑕等［14］報道態(tài)度、知識和實踐均分分別為4.51、3.95和3.40。這些結果提示：國外循證護理發(fā)展較早，已經(jīng)將循證護理作為臨床護士勝任力的核心內(nèi)容，循證護理學校教育和繼續(xù)教育完善有關。比如，美國要求護理管理者和護理教育者必須為護士提供循證護理的學習機會，并且要促進循證護理實踐文化環(huán)境的建設，以達到在2020年時90%的臨床決策要基于研究證據(jù)的目標［15］。

本次研究結果顯示：護士循證態(tài)度的均分最高，提示護士已經(jīng)認識到開展循證護理實踐的必要性，理解和接受了循證護理的目的和一般概念，對循證護理表現(xiàn)出良好積極的支持態(tài)度。得分最低的是循證實踐和循證知識。提示盡管護士對循證護理持有積極支持態(tài)度，但由于各種因素，循證護理基本知識和實施循證護理仍然處于很低的水平。

循證實踐問卷具體條目分析發(fā)現(xiàn)，在循證實踐、態(tài)度和知識方面低分比例最高的分別為評價實踐效果，工作量太大以及知道臨床問題的類型與來源。Brown［1］的研究結果表明：實踐、態(tài)度和知識各因素低分比例最高的分別為評價證據(jù)、工作量太大、轉(zhuǎn)換問題的能力。實施循證護理是多個步驟的過程，護士需要有足夠的時間來確定循證護理臨床問題并將其特定化和結構化，根據(jù)所提出的問題進行系統(tǒng)的相關文獻數(shù)據(jù)庫查詢，尋找現(xiàn)有最佳證據(jù)，再對檢索到的證據(jù)實施關鍵評價，制訂和應用干預措施，評價所應用的干預措施的效果。提示今后循證護理教育培訓干預的重點要放在影響循證護理實施的基本因素上，比如循證護理的基本步驟和相關知識，諸如如何評價證據(jù)、評價實踐效果，確定臨床問題以及將臨床問題結構化等。同時，醫(yī)院管理者在護士排班中要進行必要的調(diào)整，使護士能夠有足夠的時間學習和實施循證護理。

3.2 護士循證護理態(tài)度、實踐和知識的影響因素本次研究發(fā)現(xiàn)，不同工作時間護士在循證實踐問卷總分、態(tài)度、知識和實踐上均有統(tǒng)計學差異。其中，0～2年的護士在各維度上得分最高，其次是工作20年以上以及工作2～10年者，得分最低的是工作10～20年者。此研究結果與Susan等［12］的研究結果一致。然而，楊如美［11］的調(diào)查結果發(fā)現(xiàn)，不同工作時間組護士在循證知識、態(tài)度和實踐上具有統(tǒng)計學差異。其中，工作16～20年的護士在各維度上得分最高，其次是工作21年以上者。Koehn［6］的研究顯示，工作時間越長，在實踐維度上得分更高。Brown［1］的研究表明，不同的年齡組之間未發(fā)現(xiàn)差異。這些矛盾結果的可能解釋是，本次研究中0～2年的護士為新近從學校畢業(yè)走上護理工作崗位，我國護理教育機構近年來相繼開設了循證護理課程或者有關循證護理的相關課程，從而使這一群體的護士獲得了相對較多的循證護理的知識和概念。等級相關和多元回歸分析也表明，工作時間與循證護理態(tài)度、知識和實踐呈負相關關系。提示在循證護理態(tài)度、知識和實踐的教育培訓策略上，對于工作時間較長的護士，要給予更多的支持和幫助。

本次研究發(fā)現(xiàn)，護士長／副護士長在循證實踐問卷總分和各維度得分上均高于普通護士，差異有統(tǒng)計學意義。多元分析也表明，工作職務是循證護理態(tài)度、知識和實踐的預測變量，這與國內(nèi)外其他研究結果相一致［11，16］。護士長作為科室的護理管理者，具有更多的責任感，她們相對學歷較高，有更多的機會接受培訓或參加學術會議，因此他們具有更積極的循證護理態(tài)度和更多的循證護理實踐和知識。護理管理者不僅是實施循證護理而且是創(chuàng)造良好護理科研環(huán)境的主要因素，為了實施循證護理，要進一步強化護士長的示范和指導作用，才能夠給護士提供實施循證護理的必要資源和建立循證護理的文化氛圍，幫助護士提高循證護理基本知識和技能。

許多研究發(fā)現(xiàn)，不同的教育水平之間循證實踐（EBPQ）得分差異有顯著意義。比如，國內(nèi)調(diào)查結果表明，高學歷護士循證知識、態(tài)度和實踐行為維度得分顯著高于較低學歷者［11］。國外的一些研究也支持這一結果［6，16-17］。然而，本次研究并未發(fā)現(xiàn)在學歷上的此種差異，這可能是本次研究樣本量以及高學歷護士的人數(shù)較少所致。

3.3 研究局限性 首先，本研究為橫斷面的設計，不能夠使我們探測變量之間的直接聯(lián)系。第二，本研究根據(jù)研究對象自我報告的方式評價循證護理態(tài)度、實踐和知識，這可能會導致放大報告的結果。第三，本研究采用方便取樣而非隨機抽樣，可能會導致選擇性偏倚，從而使結果產(chǎn)生偏差。第四，本次研究僅在北京市的一所大型三甲醫(yī)院實施，研究結果的推廣需要謹慎。為此，需要在不同地區(qū)和醫(yī)療護理機構實施大型隨機樣本以增加統(tǒng)計效能來重復本次的研究結果。

綜上所述，盡管護士在臨床實踐中傾向于應用循證護理，但很有必要發(fā)展和提高護士的循證護理知識和實踐技能。護士的工作職務和工作時間是影響循證護理態(tài)度、知識和實踐的重要因素。這些結果對于護理管理者和護理教育者可能具有借鑒意義，為日常護理實踐制訂實施循證護理的政策提供了基礎性資料。

［1］Brown CE，Wickline MA，Ecoff L，Glaser D.Nursing practice，knowledge，attitudes and perceived barriers toevidence-based practice at an academic medical center［J］.J Adv Nurs，2009，65（2）：371-81.

［2］Carlson CL，Plonczynski DJ.Has the BARRIERS Scale changed nursing practice？An integrative review［J］.J Adv Nurs，2008，63（4）：322-33.

［3］Ochoa Marín SC.A propósito de la enfermería basada en la evidencia：algunos cuestionamientos，limitaciones y recomendaciones para su implementación［J］.Invest educ enferm，2005，23（2）：138-46.

［4］Brown CE，Ecoff L，Kim SC，Wickline MA，Rose B，Klimpel K，et al.Multi-institutional study barriers to research utilisationbased practice among hospital nurses［J］.J Clin Nurs，2010，19（13-14）：1944-51.

［5］Foo S，Majid S，Mokhtar IA，et al.Nurses’perception of evidence-based practice at the National University Hospital of Singapore［J］.Journal of Continuing Education in Nursing，2011，42（11）：522-528.

［6］Koehn ML，Lehman K.Nurses’percentions of evidence-based nursing practice［J］.Journal of Advanced Nursing 2008，62（2）：209-215.

［7］Melnyk BM，F(xiàn)ineout-Overholt E，F(xiàn)einstein NF，et al.Nurses’perceived knowledge，beliefs，skills，and needs regarding evidence-based practice：Implications for accelerating the paradigm shift［J］.Worldviews on Evidence-Based Nursing，2004，1（3）：185-193.

［8］劉曉華，成守珍，張晉昕，等.護理人員循證護理知識、態(tài)度、行為、技能調(diào)查研究［J］.中國護理管理，2008，8（10）：23-26.

［9］Kajermo KN，Bostr?m AM，Thompson DS，Hutchinson AM，Estabrooks CA，Wallin L.BARRIERS scale-barriers to research utilization scale：A systematic review［J］.Implement Sci，2010，5（22）：1-22.

［10］Dominic Upton，Penelope Upton.Development of all evidence based practice questionnaire for nurses［J］.Journal of Advanced Nursing，2006，54（4）：454-458.

［11］楊如美.英文版循證實踐知識、態(tài)度、行為問卷及循證實踐影響因素問卷的初步修訂與應用［D］.長沙：中南大學，2010.

［12］González-Torrente S，Pericàs-Beltrán J，Bennasar-Veny M，Adrover-BarcelóR，Morales-Asencio JM，de Pedro-Gómez J.Perception of evidence-based practice and professional environment of primary health care nurse in Spanish context：a cross-sectional study［J］.BMC Health Serv Res，2012，227（12）：1-9.

［13］Pérez-Campos MA，Sánchez-García I，Pancorbo-Hidalgo PL.Knowledge，Attitude and Use of Evidence-Based Practice among nurses active on the Internet［J］.Invest Educ Enferm，2014，32（3）：451-460.

［14］趙夢遐，王惠連，朱樂鳳，等.臨床護士循證護理行為、態(tài)度、技能的調(diào)查研究［J］.護理學雜志，2011，26（17）：24-26.

［15］Melnyk BM，F(xiàn)ineout-Overholt E，Gallagher-Ford L，Kaplan L.The state of evidence-based practice in US nurses：critical implications for nurse leaders and educators［J］.J Nurs Adm，2012，42（9）：410-417.

［16］Bonner A，Sando J.Examining the knowledge，attitude and use of research by nurses［J］.J Nurs Manag，2008，16（3）：334-343.

［17］Squires JE，Estabrooks CA，Gustavsson G，Wallin L.Individual determinants of research utilization by nurses：a systematic review update［J］.Implement Sci，2011，6（1）：1-20.