徐雪梅

●護(hù)理園地

胰島素泵在糖尿病腎病患者中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

徐雪梅

糖尿病腎病是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，是患者致殘、致死的重要因素[1]。糖尿病腎病患者的血糖控制尤為重要，胰島素泵模擬正常胰島的生理分泌模式，持續(xù)輸注基礎(chǔ)量胰島素和快速輸注追加劑量胰島素，從而達(dá)到提高血糖水平穩(wěn)定性的目的。近年來我院采用胰島素泵治療糖尿病腎病，取得了較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2010年7月至2013年8月我院使用口服降糖藥物或常規(guī)注射胰島素治療后血糖仍控制較差或不穩(wěn)定的住院糖尿病腎病患者66例，均符合Mogensen糖尿病腎病的診斷[2]。按分層隨機(jī)法分為兩組，治療組（胰島素泵治療組）33例，男17例，女16例，年齡48～71（58.26±6.12）歲；糖尿病病程8～17（13.16±1.83）年。對照組（常規(guī)注射胰島素組）33例，男17例，女16例，年齡50～76（62.13±5.74）歲；糖尿病病程10～19（14.93± 2.07）年。兩組性別、年齡、糖尿病病程等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 胰島素泵采用丹納胰島素泵ⅡS型（韓國秀逸開發(fā)有限公司），超短效胰島素采用賴脯胰島素注射液，3.0ml:300u（筆芯）（法國Lilly公司）。設(shè)定胰島素用量：（1）每日胰島素總量：首次使用胰島素：1d總量=體重×（0.44～0.8）u；（2）已使用胰島素但血糖控制不良：使用胰島素泵前胰島素量適當(dāng)增加；（3）基礎(chǔ)量：1d總量× 50%，按六段法設(shè)置；（4）三餐前大劑量：1d總量×50%，

再分別計(jì)算，早餐×40%，中餐×30%，晚餐×30%。嚴(yán)格按照使用說明書裝胰島素泵，將泵的配套專用套管針置于腹部皮下。治療組使用胰島素泵、賴脯胰島素注射液調(diào)控血糖；對照組采用常規(guī)注射胰島素：使用胰島素筆，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。檢測每日空腹、餐前、餐后、睡前及凌晨03：00血糖；檢測治療前及治療后蛋白排泄率（UARE）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 心理及飲食護(hù)理 糖尿病腎病病程多較長，反復(fù)住院患者易出現(xiàn)悲觀、失望情緒，對治療失去信心等，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者年齡、性格、文化程度等采取有針對性的心理護(hù)理，增強(qiáng)患者治療的順從性和自覺性，教會(huì)患者計(jì)算每日總熱量。糖尿病腎病的飲食原則應(yīng)以優(yōu)質(zhì)低蛋白，攝入量為0.6～0.8g/（kg·d），以動(dòng)物（優(yōu)質(zhì)）蛋白為主，如牛奶、蛋類、魚、瘦肉等，若有營養(yǎng)不良可選用復(fù)方α-酮酸片等藥物補(bǔ)充必須氨基酸治療；豆制品含植物蛋白高，盡量少吃，可食用含植物蛋白低的食物，如山藥、芋艿、藕粉等，以限制植物蛋白的比例[3]。油脂類以橄欖油、山茶油為主，少選肥肉等富含飽和脂肪酸的食物。

1.3.2 置泵前護(hù)理 置泵前相關(guān)知識(shí)的教育是置泵成功的關(guān)鍵。具體步驟：（1）向患者介紹胰島素泵工作原理，胰島素泵治療的必要性、安全性、優(yōu)越性，介紹注意事項(xiàng)及報(bào)警的識(shí)別。（2）做好宣教，使患者明確定時(shí)、定量進(jìn)食是控制血糖、預(yù)防低血糖的關(guān)鍵，每次輸注餐前胰島素后按時(shí)就餐，如有特殊情況不能按時(shí)進(jìn)餐應(yīng)暫停輸注餐前胰島素，以免發(fā)生低血糖；向患者講解低血糖的癥狀、處理措施，若出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心慌、乏力、頭暈、饑餓等表現(xiàn)，應(yīng)立即測血糖，補(bǔ)充糖劑。（3）向患者講解保持置管處皮膚清潔的重要性，常沐浴、更衣，防止發(fā)生感染。（4）耐心解答他們的疑問，減少其恐懼心理，樹立信心，取得患者信任，積極配合治療[4]。

1.3.3 置泵時(shí)的護(hù)理 提前從冰箱內(nèi)取出超短效胰島素（如賴脯胰島素），放置半小時(shí)以上，待接近常溫時(shí)使用，用儲(chǔ)藥器抽取胰島素液；為方便觀察胰島素的余量，將儲(chǔ)藥器有刻度的面朝向儀器觀察窗口；連接輸注導(dǎo)管進(jìn)行排氣，使管道內(nèi)充滿胰島素。遵醫(yī)囑設(shè)定胰島素泵各項(xiàng)參數(shù)，各時(shí)段基礎(chǔ)量、餐前大劑量等，設(shè)置完畢后經(jīng)2位護(hù)師核對無誤后才能安置。置針部位首選腹部，須避開腹中線、瘢痕、胰島素注射硬結(jié)、腰帶位置等，臍周2～3cm以內(nèi)；若腹部有明顯水腫、出血點(diǎn)、斑丘疹則選其他部位，如臀部、大腿外側(cè)、上臂[5]。根據(jù)置管區(qū)域具體情況，可進(jìn)行術(shù)前常規(guī)備皮，以減少皮膚感染。常規(guī)皮膚消毒，繃緊皮膚，持助針器按下開關(guān)，將套管針快速刺入皮下，拔出針芯，用專用膠布固定；同時(shí)做好輸注管道固定，防止打折；胰島素泵可置于腰帶、衣袋或掛于頸部。

1.3.4 置泵后護(hù)理 置泵后患者可正?；顒?dòng)，但要防止將管道拔出，特別穿、脫衣褲時(shí)。冷天外出時(shí)要將放入衣服里貼身體處，防止胰島素結(jié)冰。置泵后若泵發(fā)生故障時(shí)，胰島素泵會(huì)自動(dòng)報(bào)警，常見報(bào)警有針頭的阻塞、輸注裝置滴漏、電池?zé)o電、低劑量等，要耐心地向患者講解上述可能的報(bào)警原因，減少患者顧慮。特別提醒患者一旦出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)通知護(hù)師處理，避免血糖在短時(shí)間內(nèi)升高，影響治療效果。糖尿病腎病患者極易發(fā)生皮膚感染，一般情況5～7d更換1次注射部位，與原輸注部位相隔2～3cm以上。查看輸注部位2次/d，如果出現(xiàn)紅腫、出血，2～3d更換注射部位；局部皮膚如出現(xiàn)散在的蕁麻疹、針頭脫出應(yīng)立即更換輸注部位。護(hù)理人員要了解患者用胰島素泵后感受，定時(shí)觀察泵運(yùn)行狀況、剩余藥量、電量、輸注部位皮膚等變化，做好交接班工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示,治療前后及組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 治療組胰島素泵治療天數(shù)11～18d，平均14d，血糖控制理想（空腹血糖4.4～6.1mmol/L）26例，血糖控制良好（空腹血糖 6.1～7.0mmol/L）7例；1例患者出現(xiàn)注射部位發(fā)紅，更換部位繼續(xù)使用；無低血糖反應(yīng)。對照組治療天數(shù)12～19d，平均14d，血糖控制理想17例，血糖控制良好14例，2例患者血糖控制不理想（空腹血糖＞7.0mmol/L），6例次發(fā)生低血糖反應(yīng)，1例發(fā)生注射部位硬結(jié)。

2.2 兩組患者治療前后BUN、Scr、UARE比較 兩組患者治療前后UARE、BUN、Scr水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；治療組治療后UARE水平下降，明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療后BUN、Scr水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后UARE、BUN、Scr水平的比較

3 討論

血糖達(dá)標(biāo)是防治糖尿病腎病發(fā)展重要措施之一，胰島素泵24h不停地輸注，皮下組織的胰島素吸收率變動(dòng)較小，不會(huì)在皮下蓄積，避免血漿胰島素水平波動(dòng)過大，這些均有助于平穩(wěn)降糖，避免患者多次皮下注射或靜脈注射胰島素，使血糖迅速控制達(dá)標(biāo)，另外對胰島素的敏感性增加，減少低血糖發(fā)生率[6]。

本研究顯示，治療組血糖控制理想患者明顯高于對照組，低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，護(hù)理后治療組治療后UARE下降水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這說明在胰島素泵治療糖尿病腎病期間中實(shí)施護(hù)理干預(yù)效果顯著，護(hù)理人員積極參與是保證治療效果的重要環(huán)節(jié)，能快速有效地控制血糖水平，減少尿微量白蛋白排出，能進(jìn)一步保護(hù)腎臟延緩腎衰竭發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。總之，全方位的系統(tǒng)護(hù)理，護(hù)士和患者的密切配合是取得治療成功的關(guān)鍵一環(huán)[7]，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]黎磊石,劉志紅．中國腎臟病學(xué)[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:626．

[2]Mogensen C E．Diabetic nephropathg:eviclence for renoprotection and practice[J]．Heart,2000,84(1):26-29．

[3]王秀蘭,張靜,王艷．慢性腎衰患者的飲食指導(dǎo)[J]．寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2000,22(4):302-303．

[4]張瑞,譚保紅．糖尿病患者胰島素泵強(qiáng)化治療的護(hù)理[J]．新疆醫(yī)學(xué), 2007,37(5):310．

[5]朱壽美．胰島素應(yīng)用的護(hù)理進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志,2002,37(12):925-927．

[6]陳春燕．胰島素泵治療糖尿病22例臨床探討[J]．遼寧實(shí)用糖尿病雜志,2004,12(5):29．

[7]朱熊兆．生物反饋放松訓(xùn)練對2型糖尿病患者糖代謝影響的追蹤研究[J]．中國臨床心理學(xué)雜志,2001,9(1):5-9．

2014-05-29）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

324000 衢州市人民醫(yī)院基層衛(wèi)生指導(dǎo)科

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