王亞平，陳蓉＊，林守清，劉大菊

（1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730；2.大連市中心醫(yī)院，大連 116033）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是臨床常見的一種婦科內(nèi)分泌疾病，在青春期和育齡期階段發(fā)病率高，因其存在很多臨床問題而越來越引起關(guān)注。PCOS在臨床表現(xiàn)和實驗室檢查方面呈高度異質(zhì)性，病程漫長，目前多認為PCOS是一種終身疾病，需要對患者進行定期監(jiān)測。有學者對PCOS的自然病程進行了隨訪研究，發(fā)現(xiàn)接近圍絕經(jīng)期的PCOS女性經(jīng)常會恢復規(guī)律性的月經(jīng)，體內(nèi)的雄激素水平隨之下降，其原因為卵巢老化，抑制素水平降低，卵泡刺激素（FSH）水平逐漸升高，所以月經(jīng)周期改善［1］。為了解PCOS患者隨著年齡增長，臨床表現(xiàn)和實驗室指標的變化，根據(jù)2011年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學組制定的我國的PCOS診斷標準［2］，回顧性收集了北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌和婦女健康中心的PCOS患者，分析不同年齡段和不同體重指數(shù)（BMI）的PCOS患者的臨床特征和實驗室指標，以助于我們更全面認識這個疾病，在不同階段更有側(cè)重點地關(guān)注PCOS。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2004年至2010年期間在北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌和婦女健康中心就診的PCOS患者352例。采用2011 年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學組制定的PCOS的診斷標準［2］：（1）月經(jīng)異常（必備條件）如月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不規(guī)則出血；（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)和／或高雄激素血癥及（3）超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)有12個以上直徑為2～9mm 的卵泡，和／或卵巢體積大于10ml）（符合其中之一）。并排除其他疾?。ㄈ缦忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤），近3 個月未服用激素類藥物。

二、研究方法

1.資料收集：病歷資料記錄了人口學資料、病史、查體、輔助檢查、診斷和治療等信息，每一例病歷都進行了復核，診斷明確。每例均描述了患者的月經(jīng)狀態(tài)，痤瘡、多毛及黑棘皮征的發(fā)生情況，并有性激素、硫酸脫氫表雄酮（DS）、空腹血糖（GLU）和胰島素（INS）、血脂4項檢測結(jié)果。

2.定義：（1）痤瘡：面部、前胸和后背等處連續(xù)3月以上多發(fā)痤瘡；（2）多毛：根據(jù)Ferriman-Gallway毛發(fā)評分標準，總分≥2 分定義為多毛［3］；（2）黑棘皮癥：陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝皮膚褶皺部位灰褐色色素沉著。

3.分組：根據(jù)年齡將患者分成4 組，分別為＜20歲、20～＜25歲、25～＜30歲以及≥30歲組，分析其月經(jīng)狀態(tài)、BMI以及痤瘡、多毛、黑棘皮癥的發(fā)生情況；比較4 組患者性激素水平、DS、GLU 和INS、血脂4項的情況。

再根據(jù)BMI分為BMI≥24kg／m2超重或肥胖組［4］，BMI＜24kg／m2體重正常組；觀察上述指標。

4.檢測方法回顧：（1）性激素測定：患者于早卵泡期或閉經(jīng)期（B超下無優(yōu)勢卵泡）取清晨空腹靜脈血。采用Roche Elecsys 2010型儀器，化學發(fā)光法測定性激素水平，批間變異＝6.4%，批內(nèi)變異＝6%。（2）GLU 和空腹INS檢測：GLU 用貝克曼的AU5800儀器，已糖激酶法測定，正常值范圍3.6～6.1mmol／L；空腹INS的測定儀器是西門子XP，方法是化學發(fā)光法，其正常值范圍5.2～17.2mU／L。（3）血脂4項測定：檢測儀器為貝克曼的AU5800儀器，高密度脂蛋白（HDL-C）采用直接法測定，其余3項采用酶法測定。血脂4項的正常值范圍：總膽固醇（TC）2.85～5.70 mmol／L，甘油三酯（TG）0.45～1.70 mmol／L，HDL-C 0.93～1.81 mmol／L，低密度脂蛋白（LDL-C）2.07～3.63mmol／L。

三、統(tǒng)計學方法

全部資料輸入Epidata 3.02數(shù)據(jù)庫，采用雙份錄入并核對后進行統(tǒng)計學處理。用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，率的比較采用χ2檢驗，組間均數(shù)的比較采用方差分析，以P＜0.05 為統(tǒng)計學差異有顯著性，P＜0.01為統(tǒng)計學差異有極顯著性。

結(jié) 果

一、一般情況

1.按年齡分組：＜20歲組91例、20～＜25 歲組106 例、25～＜30 歲 組97 例 以 及≥30 歲 組58例。4組BMI均值達到超重的標準，在同年齡段中BMI 在超重標準以上的患者比例分別為：＜20歲組為39.56%，20～＜25歲組為35.84%，25～＜30歲組為52.57%，≥30歲組為63.79%。超重或肥胖的患者在≥25歲的兩組中顯著多于≤24歲的兩組（P＜0.05）。

每組中都有超過50%的患者月經(jīng)狀態(tài)為月經(jīng)稀發(fā)，各組中月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)患者所占比例均無顯著性差異（P 均＞0.05）；各組閉經(jīng)患者所占比例無顯著性差異（P＞0.05）?！?5歲的患者月經(jīng)狀態(tài)為月經(jīng)不規(guī)則者顯著高于＜25 歲的患者（P＜0.01）（表1）。

各組痤瘡患者所占比例無顯著性差異（P＞0.05）；多毛和黑棘皮癥的發(fā)生率各組之間有極顯著性差異（P＜0.01），年齡段越高多毛和黑棘皮癥的發(fā)生率越高（表1）。

2.按BMI分組：體重正常組（BMI＜24kg／m2）患者186人，平均年齡（23.39±5.29）歲；體重超重或肥胖組（BMI≥24kg／m2）患者166人，平均年齡（25.27±5.89）歲。兩組年齡有顯著性差異

（P＜0.05）。

月經(jīng)狀態(tài)兩組間無顯著性差異（P＞0.05）；超重或肥胖組中多毛和黑棘皮癥的發(fā)生率顯著高于體重正常組（P＜0.01）（表2）。

二、性激素水平情況的比較

1.按年齡分組：各年齡組的性激素水平無顯著性差異（P＞0.05），但E2、LH／FSH、泌乳素（PRL）、睪酮（T）隨年齡的增長有所下降；≥30 歲組DS 水平顯著低于＜30歲的其他3組（P＜0.05）（表3）。

三、血脂4 項、空腹血糖、空腹胰島素水平的比較

1.按年齡分組：隨著年齡的增長，TC、TG、LDL-C、GLU 增高，而高密度脂蛋白（HDL-C）下降，其中≥30歲組與20～＜25歲組比較有顯著性差異（P＜0.01）；INS 各年齡組間無顯著性差異（P＞0.05）（表5）。

血脂異常者在＜20歲組占16.43%，20～＜25歲組占21.70%，25～＜30歲組占38.14%，≥30歲組占41.38%，隨年齡段的增高，血脂異常的比例遞增。

2.按BMI分組：BMI≥24kg／m2的PCOS 患者的血脂、空腹血糖和胰島素水平的均值明顯高于BMI＜24kg／m2的患者（P＜0.05）。

表1 不同年齡段各組的月經(jīng)狀態(tài)和常見的內(nèi)分泌體征［（±s），n（%）］

表1 不同年齡段各組的月經(jīng)狀態(tài)和常見的內(nèi)分泌體征［（±s），n（%）］

注：與＜20歲及20～＜25歲組比較，＊P＜0.05，＃P＜0.01

組 別 人數(shù) BMI（kg／m2）月經(jīng)稀發(fā) 閉經(jīng) 月經(jīng)不規(guī)則 痤瘡 多毛 黑棘皮癥＜20歲 91 24.11±5.71 48（52.75） 32（35.16） 11（12.09） 61（67.03） 33（36.26） 2（2.19）20～＜25歲 106 23.79±5.38 71（66.98） 24（22.64） 11（10.38） 69（65.09） 33（31.13） 14（13.21）25～＜30歲 97 24.71±4.99 56（57.73） 21（21.65） 20（20.61）＊ 51（52.58） 43（44.33） 69（35.05）?！?0歲 58 27.17±6.52 29（50.85） 12（20.34） 17（28.81）＊ 40（67.79） 34（59.32）＃ 25（42.37）＃

表2 不同體重指數(shù)組的月經(jīng)狀態(tài)和常見的內(nèi)分泌體征［（±s），n（%）］

表2 不同體重指數(shù)組的月經(jīng)狀態(tài)和常見的內(nèi)分泌體征［（±s），n（%）］

注：與BMI＜24kg／m2 組比較，＊P＜0.05，＃P＜0.01

組 別 人數(shù) 年齡（歲）月經(jīng)稀發(fā) 閉經(jīng) 月經(jīng)不規(guī)則 痤瘡 多毛 黑棘皮癥BMI＜24kg／m2 186 23.39±5.29 107（57.53） 47（25.27） 32（17.20） 124（66.67） 50（26.88） 24（12.90）BMI≥24kg／m2 166 25.27±5.89＊ 95（57.22） 42（25.30） 27（16.27） 97（58.43） 144（86.74）＃ 49（29.51）＃

表3 不同年齡段各組激素水平的結(jié)果（±s）

表3 不同年齡段各組激素水平的結(jié)果（±s）

注：與30歲以下3組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) E2（pmol／L） LH／FSH PRL（nmol／L） T（nmol／L） DS（μmol／L）.05 8.11±3.11 20～＜25歲 106 231.14±183.94 2.29±1.05 0.72±0.42 2.45±1.01 7.98±2.90 25～＜30歲 97 257.41±254.11 2.20±1.22 0.71±0.36 2.60±1.07 7.55±3.36≥30歲 58 211.68±206.22 2.09±1.27 0.66±0.52 2.18±1.12 6.48±3.14＜20歲 91 248.06±197.34 2.56±2.16 0.74±0.43 2.54±1＊

表4 不同體重指數(shù)各組性激素水平的結(jié)果（±s）

表4 不同體重指數(shù)各組性激素水平的結(jié)果（±s）

注：與BMI＜24組比較，＊P＜0.01

組 別 例數(shù) E2（pmol／L） LH／FSH PRL（nmol／L） T（nmol／L） DS（μmol／L）BMI＜24kg／m2 186 258.85±260.61 2.58±1.76 0.74±0.43 2.39±1.08 7.62±2.99 BMI≥24kg／m2 166 218.59±172.60 2.05±1.11＊0.68±0.42 2.56±1.11 7.78±3.40

表5 不同年齡段各組血脂四項、空腹血糖、空腹胰島素水平的結(jié)果（±s）

表5 不同年齡段各組血脂四項、空腹血糖、空腹胰島素水平的結(jié)果（±s）

注：與＜20歲組比較，＊P＜0.01；與20～＜25歲組比較，＃P＜0.01

組 別 例數(shù) TC（mmol／L） TG（mmol／L） HDL-C（mmol／L）LDL-C（mmol／L）GLU（mmol／L） INS（mU／L）.73±0.48 15.81±10.74 20～＜25歲 106 4.69±0.94 1.15±0.85 1.49±0.36 2.88±0.81 4.81±0.45 14.45±10.95 25～＜30歲 97 4.59±1.05 1.48±1.37＊ 1.35±0.34 2.96±0.90 5.01±0.60 16.40±11.19≥30歲 58 4.88±0.74＊ 1.57±1.04＊ 1.29±0.29＃ 3.13±0.68＊ 5.19±0.87＊＜20歲 91 4.30±0.80 1.09±0.65 1.38±0.29 2.64±0.83 4 17.33±10.44

表6 不同BMI組血脂4項、GLU、INS水平的結(jié)果（±s）

表6 不同BMI組血脂4項、GLU、INS水平的結(jié)果（±s）

注：與BMI＜24kg／m2 組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) TC（mmol／L）TG（mmol／L）HDL-C（mmol／L）LDL-C（mmol／L）GLU（mmol／L） INS（mU／L）BMI＜24kg／m2 186 4.45±0.88 0.99±0.76 1.56±0.33 2.67±0.73 4.78±0.41 9.65±6.90 BMI≥24kg／m2 166 4.76±0.96 1.65±1.19＊ 1.19±0.22＊ 3.12±0.89＊ 5.07±0.79＊21.59±11.86＊

討 論

PCOS 是一種很普遍的內(nèi)分泌和代謝紊亂疾病，主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)和雄激素過多癥狀如多毛和痤瘡，其內(nèi)分泌異常主要與胰島素抵抗有關(guān)，長期可以導致糖尿病和心血管疾病。

由于PCOS病因尚不明確，臨床表現(xiàn)又具有高度異質(zhì)性，因此目前國際上存在多種診斷標準。這些標準均圍繞排卵功能異常、高雄激素和多囊卵巢（PCO）制定的。但這些標準的文獻基礎(chǔ)主要基于歐美人種，并不完全適合中國漢族女性。與歐美報道的數(shù)據(jù)比，中國PCOS患者月經(jīng)異常的發(fā)生率偏高，高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥、肥胖、胰島素抵抗的發(fā)生率偏低［3-4］。2011年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學組制定了我國的PCOS診斷標準［2］，與鹿特丹標準不同的是將月經(jīng)異常作為診斷PCOS 的必備條件，月經(jīng)異常可表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)則。

本文中，按年齡段分組，每個年齡段組的月經(jīng)異常都是以月經(jīng)稀發(fā)居多。患有PCOS的女性，往往在高雄激素的刺激下呈現(xiàn)不同程度的多毛現(xiàn)象，本研究中多毛總體的發(fā)生率為40.63%，與陳子江等［5］的關(guān)于PCOS 的調(diào)查研究中的多毛發(fā)生率（48.1%）接近。本研究中各年齡組多毛的發(fā)生率分別為＜20 歲組36.26%、20～＜25 歲組31.13%、25～＜30歲組44.33%、≥30歲組59.32%，≥30歲組的多毛發(fā)生率顯著高于＜30歲的其他3組患者；痤瘡的發(fā)生率各年齡組無顯著性差異；黑棘皮癥的發(fā)生率隨年齡的增長而明顯增加，25～＜30歲組和≥30歲組的發(fā)生率分別為35.05%和42.37%，顯著高于25歲以下兩組。按BMI分組，超重或肥胖的患者多毛和黑棘皮癥的發(fā)生率顯著高于正常體重的患者。

本研究結(jié)果顯示，各年齡組PCOS患者的E2、LH／FSH、PRL、T 水平無顯著性差異，但隨年齡的增長，均有所下降；30歲以上組DS水平顯著低于＜30歲的其他3組。研究證實，PCOS患者高LH 水平促使卵巢內(nèi)卵泡膜細胞和間質(zhì)細胞分泌過多的雄激素，阻礙卵泡的健康成長；而FSH 的相對不足使顆粒細胞分泌的E2量不足，呈持續(xù)性無排卵現(xiàn)象［6］。PCOS患者LH 相對升高，F(xiàn)SH 相對稍低或正常，導致LH／FSH 比值增高，本文顯示LH／FSH比值隨年齡增長有逐漸下降趨勢。有報道指出，接近圍絕經(jīng)期的PCOS 女性經(jīng)常會恢復規(guī)律性的月經(jīng)，體內(nèi)的雄激素水平隨之下降，其原因為卵巢老化，抑制素水平降低，F(xiàn)SH 水平逐漸升高，月經(jīng)周期因之改善［1］。本研究中年齡最大的患者40歲，女性在40歲左右開始進入圍絕經(jīng)期。雖然本文只涉及40歲以下的患者，但是結(jié)果提示PCOS患者雄激素水平隨年齡增長有所下降，如果要了解PCOS患者進入圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌改變和月經(jīng)狀況，需要進一步長期隨診的結(jié)果。

脂代謝異常已被認為是心血管疾病的獨立危險因素，因而研究PCOS患者的脂代謝情況具有重要意義。高TC和高TG 血癥均為動脈粥樣硬化的重要危險因子，血漿LDL-C水平持續(xù)升高與動脈粥樣硬化的發(fā)病率呈正相關(guān)，LDL-C 經(jīng)氧化修飾后致病，HDL-C有抗動脈粥樣硬化的作用［7-8］。有研究表明，PCOS 患者的TG、LDL-C 顯著高于健康女性，而HDL-C 低于健康女性［9］。本研究中，TC、TG、LDL-C隨年齡段增長而顯著增高，而HDL-C則顯著下降，血脂異常在20歲以下組占16.43%、20～＜25 歲 組 占21.70%、25～＜30歲 組 占38.14%、30歲以上組占41.38%，意味著年齡越大的PCOS 患者發(fā)生心血管疾病的風險越高。雖然INS水平4個年齡段組無顯著性差異，但GLU 水平顯著增高，意味著糖尿病風險也在增加。

本研究顯示超重或肥胖的PCOS患者的血脂、GLU 和INS水平的均值明顯高于體重正?；颊?，Yilmaz等［9］的研究也表明，PCOS 肥胖患者較PCOS非肥胖者有更高的TG 和LDL-C 水平。超重或肥胖患者體重減輕可以降低胰島素水平，減少胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，直接或間接影響卵巢功能，減少卵巢雄激素合成和循環(huán)的游離T；FSH分泌增加，達到一定濃度，促進卵泡發(fā)育，從而恢復月經(jīng)，甚至恢復排卵［10-11］。20歲以下組的患者雖然很年輕，但也有16.43%存在血脂異常，隨年齡段提高，伴有血脂異常的患者的比例越來越高，此外血糖的水平增加得也比較明顯。這與長期的病程和BMI越來越高存在一定關(guān)系。所以對于病程長、年齡較大的超重或肥胖的PCOS患者，減重治療就顯得尤為關(guān)鍵。為了預防遠期并發(fā)癥，在青春期早期認識和治療PCOS是非常重要的。治療的主要目的是減輕胰島素抵抗，減重和生活方式的調(diào)整是很重要的，可以同時進行其它形式的治療，尤其是在青春期這個決定性階段。

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