社會(huì)監(jiān)督員在醫(yī)保服務(wù)大廳進(jìn)行監(jiān)督

社會(huì)監(jiān)督員巡查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

核實(shí)登記住院參保人員

近年來(lái)，成都市溫江區(qū)為了進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的透明度，確保基金使用的安全性和有效性，避免“既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員”的不合理做法，倡導(dǎo)“參保群眾既是基金的擁有者，又是基金的監(jiān)督者”的觀念，充分發(fā)揮第三方的力量，邀請(qǐng)社會(huì)公眾積極參與到醫(yī)?；鸨O(jiān)管這項(xiàng)工作中來(lái)。

先行先試，率先啟動(dòng)

溫江區(qū)先行先試，于2013年在全市率先啟動(dòng)第三方參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，通過(guò)報(bào)紙等媒體面向全區(qū)發(fā)布招聘公告，明確招聘條件和流程，經(jīng)過(guò)初審、復(fù)審、面試等環(huán)節(jié)，聘請(qǐng)了13 名社會(huì)監(jiān)督員。這些社會(huì)監(jiān)督員分別來(lái)自人大代表、政協(xié)委員、區(qū)內(nèi)各企業(yè)、事業(yè)單位，主要針對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，并在全區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店設(shè)立監(jiān)督舉報(bào)箱、醫(yī)保宣傳欄，組織工作人員到鎮(zhèn)（街）和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策培訓(xùn)，對(duì)違約違規(guī)違法行為的處罰方式進(jìn)行宣傳，在全社會(huì)形成“維護(hù)基金安全，人人有責(zé)”的社會(huì)氛圍。社會(huì)監(jiān)督運(yùn)行一年多來(lái)，有效地規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，更好地保障了參保人員的權(quán)益。

方式多樣，強(qiáng)化監(jiān)管

現(xiàn)場(chǎng)巡查。2014年以來(lái)，通過(guò)按季檢查和專(zhuān)項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式，溫江區(qū)共組織15 批次社會(huì)監(jiān)督員對(duì)轄區(qū)內(nèi)33 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期檢查，共計(jì)50 余人次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡查。主要監(jiān)管住院病人的身份證、醫(yī)?？ā⒋差^卡和病歷記載是否一致及在床率等內(nèi)容，確保病人住院的真實(shí)性。

定期回訪。溫江區(qū)充分發(fā)揮鎮(zhèn)（街）勞動(dòng)就業(yè)社會(huì)保障服務(wù)中心基層服務(wù)工作人員的作用，要求每月對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)的住院病人進(jìn)行抽樣回訪，對(duì)病人住院時(shí)間、醫(yī)院名稱(chēng)、病種和費(fèi)用、身份證號(hào)等信息進(jìn)行核實(shí)并登記，確保參保人員就醫(yī)的真實(shí)性。

多方參與。中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司抽派專(zhuān)人參加定期巡查，進(jìn)一步壯大了社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍，形成“多方參與、多方監(jiān)督”的格局。

定期會(huì)議制度。溫江區(qū)定期組織人大代表、社會(huì)監(jiān)督員、醫(yī)保工作人員進(jìn)行座談，聽(tīng)取工作開(kāi)展情況，及時(shí)梳理巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)和下一步工作重點(diǎn)，為社會(huì)監(jiān)督工作常態(tài)化的有效運(yùn)行，提供了有力保障。同時(shí)，區(qū)人大專(zhuān)題調(diào)研區(qū)醫(yī)保局工作并專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管提出工作建議，形成了多方參與的良好局面。

有效監(jiān)管，成效明顯

一年來(lái)，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員制度的構(gòu)建和運(yùn)行，有效監(jiān)管了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行，進(jìn)一步健全了醫(yī)療服務(wù)體系，規(guī)范了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，形成了“人人都是監(jiān)督員”的社會(huì)氛圍。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為更加規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人辦理入院手續(xù)時(shí)，嚴(yán)格核實(shí)持卡人醫(yī)療卡和身份證信息的一致性，并明確告知參保人員持卡就醫(yī)時(shí)享受的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。截至目前，全區(qū)未發(fā)生惡意使用社會(huì)保障卡住院報(bào)銷(xiāo)的現(xiàn)象。

與群眾的溝通和宣傳更加直接。社會(huì)監(jiān)督員作為一名普通的參保人員，通過(guò)巡查，增進(jìn)對(duì)醫(yī)保各項(xiàng)政策、業(yè)務(wù)、流程的了解，并積極向周?chē)娜巳盒麄麽t(yī)保政策，同時(shí)及時(shí)了解群眾的訴求，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，在一定程度上達(dá)到了溝通和宣傳的效果。

群眾監(jiān)管意識(shí)的不斷增強(qiáng)。在日常監(jiān)督管過(guò)程中，群眾通過(guò)舉報(bào)、投訴箱等積極反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店存在的問(wèn)題。區(qū)醫(yī)保局針對(duì)問(wèn)題，成立專(zhuān)項(xiàng)檢查工作組，對(duì)發(fā)現(xiàn)的部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)操作行為堅(jiān)決查處，根據(jù)情節(jié)給予停止醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算資格、終止醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議等處理。2014年，全區(qū)暫停5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用撥付，終止了4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，有效提高了監(jiān)管效果。