任 穎，劉 述，茅雙根

（1．皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院兒科，安徽蕪湖241001；2．中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院人體解剖教研室，廣東廣州510080）

兒童過(guò)敏性紫癜腎臟損傷早期診斷的判別統(tǒng)計(jì)分析

任 穎1，劉 述2，茅雙根1

（1．皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院兒科，安徽蕪湖241001；2．中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院人體解剖教研室，廣東廣州510080）

目的：準(zhǔn)確判斷兒童過(guò)敏性紫癜（HSP）有無(wú)腎臟早期損傷．方法：檢測(cè)46例HSP患兒和28例正常兒童的血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）及血小板分布寬度（PDW）和尿系列蛋白ALB、IgG及β2－微球蛋白的水平，應(yīng)用判別統(tǒng)計(jì)分析方法，并且擬合出非標(biāo)準(zhǔn)化判別方程，研究HSP普通型和HSP腎型病人的分類，以及上述六項(xiàng)指標(biāo)分別對(duì)HSP腎臟早期損傷作用的大小．結(jié)果：HSP普通型病人組判別正確率為80．0%，HSP腎型病人組為81．0%，正常人組為100%，總判別正確率為87．8%；另外PDW和MPV對(duì)HSP腎臟早期損傷病人的篩選有較大的作用．結(jié)論：應(yīng)用判別統(tǒng)計(jì)分析方法分析血小板參數(shù)及尿系列蛋白的指數(shù)有助于發(fā)現(xiàn)HSP患兒早期腎損害．

過(guò)敏性紫癜；早期腎損傷；判別分析

過(guò)敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是以小血管炎為主要病變的血管炎綜合癥，兒童時(shí)期最常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)以小血管炎為主，常累及皮膚、關(guān)節(jié)、消化道及腎臟，其中以腎臟受累的情況最為嚴(yán)重［1－2］，常導(dǎo)致紫癜性腎炎（Henoch-Schonlein Purpura Nephritis，HSPN）［3－4］．HSPN是HSP常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，也是HSP發(fā)展為慢性病程的主要原因［5－6］．97%的HSPN于HSP起病后6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生［6－7］，約有1%～15．7%發(fā)展為終末期腎病，危害較為嚴(yán)重［8－9］．因?yàn)镠SP早期腎臟損傷輕微，很少出現(xiàn)臨床癥狀，常規(guī)的檢查手段不能及早發(fā)現(xiàn)．國(guó)內(nèi)曾經(jīng)報(bào)道過(guò)一些過(guò)敏性紫癜患兒，即使尿常規(guī)正常，但腎組織學(xué)已有改變［8］，這表明尿常規(guī)陰性并不能排除腎臟的早期損傷．

目前HSP早期腎臟損害缺乏敏感性和準(zhǔn)確性指標(biāo)，本研究首先選擇尿常規(guī)陰性的46例HSP患兒，檢測(cè)他們的三個(gè)血小板參數(shù)：血小板數(shù)（Platelet Count，PLT）、平均血小板體積（Mean Platelet Volume，MPV）及血小板分布寬度（Platelet Distribution Width，PDW），以及尿中β2微球蛋白（Beta 2 Microglobulin，β2-MG），尿微量白蛋白（Albumin，ALB），尿免疫球蛋白（Immunoglobulin G，IgG）及三個(gè)尿系列蛋白的含量，并且通過(guò)其它方法檢測(cè)出他們當(dāng)時(shí)腎臟還未受累，兩個(gè)月后復(fù)查腎功能，發(fā)現(xiàn)21例HSP病人有明顯的腎臟損傷．因此，為準(zhǔn)確判斷HSP有無(wú)腎臟早期損傷，本組應(yīng)用一種多元統(tǒng)計(jì)分析方法——判別分析，分析出上述六項(xiàng)指標(biāo)分別對(duì)HSP腎臟早期損傷作用的大小，并且擬合出一種非標(biāo)準(zhǔn)化判別方程，盡早篩選出HSP腎臟早期損傷病人，指導(dǎo)下一步的治療以及判斷預(yù)后．

1 資料與方法

1．1 臨床資料

隨機(jī)選擇2012年11月至2014年6月之間，在我院兒科住院的46例HSP患兒，均符合過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10－11］，其中男24例，女22例，年齡3～13歲，平均年齡8．3歲．根據(jù)2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，這46例病人尚未出現(xiàn)腎臟損傷．兩個(gè)月后復(fù)查腎功能，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)孤立性血尿或蛋白尿有15例，血尿及蛋白尿有6例，將其歸為為紫癜性腎炎．這樣，根據(jù)腎臟是否受累的情況，本研究采用25例病人作為HSP普通型組，21例病人作為HSP腎型組，另外，隨機(jī)抽取我院計(jì)劃免疫室接種疫苗的正常兒童28例（男14例，女12例）作為正常對(duì)照組，平均年齡8．5歲，無(wú)心、肺、腎等臟器疾患，肝腎功能正常，與HSP組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．

1．2 研究方法

（1）血小板參數(shù)檢測(cè) 采用深圳邁瑞公司BC—3000全自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行檢測(cè)．所有研究對(duì)象分別抽取靜脈血1 mL，放入加有EDTA2K2的血細(xì)胞專用抗凝管中混勻，3 h內(nèi)置儀器中進(jìn)行自動(dòng)測(cè)試，得出相應(yīng)的PLT、MPV及PDW結(jié)果，并留取晨起中段尿5 mL，采用放射免疫分析檢測(cè)尿中ALB、IgG及β2-MG的含量．測(cè)定儀器和試劑為科大中佳分公司生產(chǎn)的r-放射免疫計(jì)數(shù)儀和北京北方生物技術(shù)研究所與原子能股份公司提供的放射免疫分析試劑盒．

（2）本實(shí)驗(yàn)室參考值 血小板計(jì)數(shù)（PLT）：100～300×109／L；血小板平均體積（MPV）：7．5～12．5 fL；血小板分布寬度（PDW）：9．0%～17．0%；尿ALB：0～6 mg／L；尿IgG：＜5．0 mg／L；尿β2-MG：＜24 nmol／L．6項(xiàng)中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上數(shù)值超過(guò)正常高限為異常．腎功能檢測(cè)指標(biāo)：尿素氮（BUN）（4．28± 0．56）μmol／L，血清肌酐（Scr）（46．79±13．47）μmol／L．

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行判別統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，因變量有三項(xiàng)：HSP普通型組，HSP腎型組和正常組，分別用數(shù)值“1”，“2”和“3”表示；自變量有6項(xiàng)，分別為PLT、MPV、PDW、ALB、IgG和β2-MG．

2 結(jié)果

2．1 三組間血小板參數(shù)和尿系列蛋白的描述性統(tǒng)計(jì)分析

本研究共74例樣本全部作為判別基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)入分析，其中第1組為HSP普通型組25例，第2組為HSP腎型組21例，第3組為正常對(duì)照組28例．分組情況以及血小板參數(shù)和尿系列蛋白測(cè)定值的均數(shù)（）與標(biāo)準(zhǔn)差（s），見(jiàn)表1．

表1 三組間血小板參數(shù)和尿系列蛋白測(cè)定值（±s）Table 1 Among the three groups platelet parameters and urine protein determination value

表1 三組間血小板參數(shù)和尿系列蛋白測(cè)定值（±s）Table 1 Among the three groups platelet parameters and urine protein determination value

組別（ID號(hào)）nPLT／（×109／L）MPV／（fL）PDW／（%）ρ（ALB）／（mg·L－1） ρ（IgG）／（mg·L－1）c（β2-MG）／nmol·L－1HSP普通型組（1）25183．48±40．8711．18±1．4817．18±2．29．10±3．188．07±3．8822．40±8．64 HSP腎型組（2）21134．00±74．211．90±2．2418．60±0．9510．05±4．8813．75±6．5929．61±9．38對(duì)照組（3）28160．00±29．077．60±0．5612．69±0．692．95±0．622．68±0．5612．26±2．86

2．2 方差分析

本研究分3組，每組各有6項(xiàng)指標(biāo)，經(jīng)方差分析，特征值（Eigenvalue）作為組間平方和與組內(nèi)平方和之比，其值為7．2，典型相關(guān)系數(shù)為0．938，Wilksλ值為0．094，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，卡方值為162．04，P＜0．000 1．

2．3 判別方程的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)

根據(jù)判別方程的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，可以確定各變量對(duì)結(jié)果作用的大?。绫纠齈DW的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)（0．55）最高，其次是MPV（0．549），這說(shuō)明PDW和MPV對(duì)HSP腎臟早期損傷病人的篩選有較大的作用．

2．4 相關(guān)性分析

根據(jù)判別方程的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，PDW和MPV最高，將這兩個(gè)指標(biāo)與HSP腎臟早期損傷做了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)PDW與HSP腎臟早期損傷的相關(guān)系數(shù)為81%，MPV與HSP腎臟早期損傷的相關(guān)系數(shù)為76%．進(jìn)一步說(shuō)明PDW和MPV對(duì)HSP腎臟早期損傷病人的篩選有較大的作用．

2．5 判別方程

根據(jù)SPSS計(jì)算的非標(biāo)準(zhǔn)化判別方程系數(shù)，得到判別方程為：

方程中X1代表PLT，X2代表MPV，X3代表PDW，X4代表ALB，X5代表IgG，X6代表β2-MG，12．011為常數(shù)．將原始數(shù)據(jù)逐一回代入非標(biāo)準(zhǔn)化判別方程的結(jié)果顯示：HSP普通型組有5人被錯(cuò)判（編號(hào)為5、7、8、13、16），HSP腎型組有4人被錯(cuò)判（編號(hào)為31、37、43、46），正常人組全部正確判斷．

圖1 74例樣本的判別結(jié)果分布圖Fig．1 Distribution of discriminant result of 74 samples

圖1 顯示74例樣本判別結(jié)果的分布圖，圖中1代表HSP普通型組，2代表HSP腎型組，3代表正常對(duì)照組．圖中可見(jiàn)，有4個(gè)HSP普通型組的病人進(jìn)入2區(qū)，被錯(cuò)判HSP腎型組病人；1個(gè)進(jìn)入3區(qū)；被錯(cuò)判正常組病人；也有4個(gè)HSP腎型組病人進(jìn)入1區(qū)，被錯(cuò)判為HSP普通型組病人；正常人組全部正確判斷，排列密集．總之，HSP普通型病人組判別正確率為80．0%，HSP腎型病人組為81．0%，正常人組為100%，總判別正確率為87．8%．

3 討論

近年來(lái)HSP在兒童的發(fā)病率不斷增加［12－13］，HSP患兒易發(fā)生腎臟損害，芬蘭和土耳其大宗病例分析顯示腎損害發(fā)生率分別為46%和47%［14－15］，而腎臟損害程度是決定HSP轉(zhuǎn)歸和死亡率的最主要因素［11，16］，當(dāng)病人出現(xiàn)血尿，蛋白尿時(shí)再進(jìn)行腎損傷相關(guān)治療為時(shí)已晚．因此判斷HSP早期腎損傷對(duì)指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后尤為重要．關(guān)于判斷HSP早期腎損傷的研究目前有大量文章［17］，這些都集中在研究新的指標(biāo)判斷HSP早期腎損傷，但進(jìn)展不大，目前仍然缺乏敏感性和準(zhǔn)確性指標(biāo)，現(xiàn)在普通篩查是通過(guò)敏感性很差的Scr和BUN兩項(xiàng)腎功能指標(biāo)來(lái)判斷有無(wú)腎損傷．本研究與以往的研究相比，換了一種研究思路，應(yīng)用了一種多元統(tǒng)計(jì)分析方法——判別分析，通過(guò)檢測(cè)病人的三個(gè)血小板參數(shù)：PLT、MPV及PDW，尿中尿系列蛋白的含量：β2-MG，ALB和IgG，擬合出一種非標(biāo)準(zhǔn)化判別方程，根據(jù)判別方程的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，發(fā)現(xiàn)PDW和MPV對(duì)HSP腎臟早期損傷病人的篩選有較大的作用．在本研究中，46例HSP患兒開始均未出現(xiàn)血尿，蛋白尿，而且BUN和Scr兩項(xiàng)腎功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)．相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)PDW與HSP腎臟早期損傷的相關(guān)系數(shù)為81%，MPV與HSP腎臟早期損傷的相關(guān)系數(shù)為76%．將原始數(shù)據(jù)逐一回代入非標(biāo)準(zhǔn)化判別方程的結(jié)果顯示HSP普通型病人組判別正確率為80．0%，HSP腎型病人組為81．0%，正常人組為100%，總判別正確率為87．8%，表明本組擬合的判別方程符合實(shí)際，能為臨床腎臟損傷提供早期診斷依據(jù)．

PLT、MPV、PDW反映骨髓中巨核細(xì)胞的增生、代謝及血小板生成情況．PLT是反映血小板生成與衰亡的指標(biāo)，臨床上血小板減少是引起出血的常見(jiàn)原因，當(dāng)血小板小于50×109／L時(shí)，可有出血癥狀［17］．MPV是反映巨核細(xì)胞增生和血小板生成的參數(shù)，主要用于鑒別血小板減少的病因，周圍血小板破壞增多者M(jìn)PV增高，提示骨髓代償功能良好［18］．PDW是血小板分布寬度的差異參數(shù)，主要反映血小板大小的異質(zhì)性和分布的中心趨向，PDW增高反映血小板均一性差，一般MPV增大時(shí)PDW也增大，兩者呈正相關(guān)．

本文結(jié)果顯示，HSP患兒PLT、MPV、PDW與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），而HSPN患兒的血小板參數(shù)與對(duì)照組相比差異更明顯（P＜0．01），提示HSP患兒體內(nèi)存在凝血機(jī)制的變化，血小板參與了HSP的病理過(guò)程，HSPN發(fā)病機(jī)制主要與免疫復(fù)合物沉積腎小球有關(guān)［19］，由于免疫復(fù)合物沉積，白細(xì)胞介素、過(guò)敏毒素的釋放，脂質(zhì)過(guò)氧化的發(fā)生，導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，隨之抗凝作用減弱，促凝作用增強(qiáng)，釋放血小板活化因子增多，進(jìn)而激活血小板，導(dǎo)致血小板參數(shù)明顯變化．

我院開展的尿系列蛋白檢測(cè)有尿ALB、尿IgG及尿β2-微球蛋白（β2-MG）等，其中，IgG及ALB因?yàn)榉肿恿肯鄬?duì)較大，正常情況下不能通過(guò)腎小球，所以可以反映腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性的功能．而β2-微球蛋白為小分子蛋白，可以自由通過(guò)腎小球，幾乎能被近曲小管完全吸收．腎小管不分泌β2-微球蛋白，腎小管間質(zhì)損害越重，尿β2-微球蛋白增加越明顯，提示腎小管病理改變與腎小管功能相關(guān)，腎小管間質(zhì)損害越重，腎小管功能下降越明顯［17，20］．

本研究為提高HSP腎損傷的早期診斷敏感性，采用判別分析PLT、MPV、PDW、ALB、IgG及β2-MG六項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)HSP普通型組和HSP腎型組進(jìn)行分類．判別分析目前在醫(yī)學(xué)中得以廣泛應(yīng)用，不僅在于它所建立的判別式可用于臨床輔助診斷，而且判別分析可分析出各種因素對(duì)特定結(jié)果的作用力大小，故亦可用于病因?qū)W或疾病預(yù)后的推測(cè)．

［1］姜 紅，羅 剛，李 維，等．過(guò)敏性紫癜腎損害的分析及診斷指標(biāo)的評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，35（4）：429－430．

［2］ZHANG W，XIE W G，MIN W X，et al．Treatment of thoracic and abdominal cavity perforation complicated by Henoch-Schonlein purpura nephritis in a patient with high-voltage electric burn［J］．Zhonghua shao shang za zhi，2013，29（5）：454－458．

［3］SCHARER K，KRMAR R，QUERFELD U，et al．Clinical outcome of Schonlein-Henoch purpura nephritis in children［J］．Pediatric nephrology，1999，13（9）：816－823．

［4］DAVIN J C，COPPO R．Henoch-Schonlein purpura nephritis in children［J］．Nature reviews Nephrology，2014，10（10）：563－573．

［5］BYRNE C，F(xiàn)ORD D，GILG J，et al．UK Renal Registry 12th Annual Report（December 2009）：chapter 3：UK ESRD incident rates in 2008：national and centre-specific analyses［J］．Nephron clinical practice，2010，115（Suppl）：C9－39．

［6］ZENG X Q，XU Z C，DANG X Q，et al．Expression of vascular endothelial growth factor is related to microvessel injury of renal interstitium in children with Henoch Schonlein purpura nephritis［J］．Zhongguo dang dai er ke za zhi，2009，11（9）：717－721．

［7］黃松明，李秋，郭艷芳．紫癜性腎炎的診治：《兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循征指南（試行）》解讀（二）．中華兒科雜志，2009，47（12）：914－916．

［8］易著文．小兒過(guò)敏性紫癜的診斷與治療［J］，中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24（11）：827－828．

［9］KAWASAKI Y，ONO A，OHARA S，et al．Henoch-Schonlein purpura nephritis in childhood：pathogenesis，prognostic factors and treatment［J］．Fukushima journal of medical science，2013，59（1）：15－26．

［10］路智紅，宋俊峰，李玉琴，等．無(wú)尿改變過(guò)敏性紫癜患兒腎臟病理及預(yù)后探討［J］．實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20（1）：85－86．

［11］胡亞美，江載芳，諸福棠．實(shí)用兒科學(xué)（上冊(cè)）［M］．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：688－690．

［12］VONEND C，RIFKIN S I，BALIGA R S，et al．Henoch-Schonlein purpura and recurrent renal failure［J］．Renal failure，2010，32（7）：888－891．

［13］陸曉萍，沈文娟．過(guò)敏性紫癜患兒血清半胱氨酸蛋白制劑C和尿微量清蛋白檢測(cè)的臨床意義［J］．中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2009，11（5）：346－348．

［14］DU Y，HOU L，GUO J，et al．Renal neutrophil gelatinase-associated lipocalin and kidney injury molecule-1 expression in children with acute kidney injury and Henoch-Schonlein purpura nephritis［J］．Experimental and therapeutic medicine，2014，7（5）：1130－1134．

［15］JAUHOLA O，RONKAINEN J，KOSKIMIES O，et al．Renal manifestations of Henoch-Schnlein purpura in 6-month prospective study of 223 children［J］．Archives of disease in childhood，2010，95（11）：877－882．

［16］ANIL M，AKSU N，KARA O D，et al．Henoch-Schnleinpurpura in children from western Turkey：a retrospective analysis of 430 cases［J］．The Turkish Journal of Pediatrics，2009，51（5）：429－436．

［17］鐘洪明，黃宇清，陳淑萍．急性白血病病患者血小板參數(shù)變化及臨床意義［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)分冊(cè)，2005，26（7）：466－467．

［18］王鴻利．實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

［19］COPPO R，ANDRULLI S，AMORE A，et al．Predictors of outcome in Henoch-Schonlein nephritis in children and adults［J］．American journal of kidney diseases：the official journal of the National Kidney Foundation，2006，47（6）：993－1003．

［20］沈 穎．腎小球疾病與腎小管間質(zhì)病變的研究進(jìn)展［J］．實(shí)用兒科臨床雜志，2004，19（1）：11．

［責(zé)任編輯：陳詠梅］

Using discriminate analysis to predict the early renal injury of children with Henoch-Schonlein Purpura

REN Ying1，LIU Shu2，MAO Shuanggen1
（1．Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu，Anhui，241001，China；2．Department of Anatomy，Zhong Shan School of Medicine，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China）

Aim：Predicting whether children with Henoch-Schonlein purpura（HSP）have the early renal damage．Methods：46 patients and 28 healthy children were measured the level of platelet parameter（PLT，MPV，PDW）and urine protein series（ALB，IgG and β2-MG）．Results：For HSP ordinary type patients，the correct ratio of discrimination was 80．0%；for HSP Kidney damage group，the correct ratio of discrimination was 81．0%；and the correct ratio of discrimination of normal children was 100%；87．8%of original grouped cases correctly classified．In addition，PDW and MPV had greater effect on screening for early renal damage in patients with HSP．Conclusion：Using discriminate analysis to analyze the platelet parameters and urine protein series can reveal early renal damage in HSP patients and might be used as an indicator for early diagnosis．

Henoch-Schonlein Purpura；early renal damage；discriminate analysis

R722．1

A

1000－9965（2015）01－0068－05

10．11778／j．jdxb．2015．01．012

2014－08－21

廣東省自然科學(xué)基金（S2012010009215）

任 穎（1972－），副主任醫(yī)師，研究方向：兒科血液腫瘤及免疫性疾病

茅雙根，男，主任醫(yī)師，副教授，Mobile：13955367767，E-mail：654385369＠qq．com