帶腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損

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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

帶腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損

吳彪，陽(yáng)志軍，黃文

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

目的探討帶腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)島狀皮瓣修復(fù)小腿、足踝部皮膚缺損的效果。方法自2010年12月到2014年5月，采用帶腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)島狀皮瓣修復(fù)小腿、足踝部皮膚缺損8例，其中男性7例，女性1例，年齡33～50歲，平均年齡40.5歲。結(jié)果8例患者皮瓣全部成活，創(chuàng)面封閉。皮瓣最大面積15 cm×13 cm，最小6 cm×5 cm。隨訪半年至1年皮瓣質(zhì)地良好，厚度適中，外形及功能較為良好，術(shù)區(qū)全部I期愈合。結(jié)論帶腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)島狀皮瓣是修復(fù)小腿、足踝部皮膚缺損的理想選擇之一。

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管； 腓動(dòng)脈； 腓腸神經(jīng)； 穿支皮瓣； 下肢

小腿、足踝部皮膚缺損在臨床十分常見，由于小腿脛前、足踝部系“皮包骨”結(jié)構(gòu)，若骨，肌腱血管神經(jīng)外露時(shí)處理十分棘手。以皮穿支為蒂的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，由于綜合了穿支皮瓣和皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)得到了廣泛的應(yīng)用[1-2]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣結(jié)合腓動(dòng)脈后外側(cè)終末穿支蒂修復(fù)小腿、足踝部皮膚缺損非常合適。本科自2010年12月～2014年5月，采用帶腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)島狀皮瓣修復(fù)小腿、足踝部皮膚缺損病例8例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組8例，其中男性7例，女性1例，年齡33～50歲。缺損部位：小腿下段脛前軟組織缺損骨外露2例，足跟皮膚缺損伴鋼板外露3例，足跟單純皮膚缺損3例。創(chuàng)面最大面積為13 cm×10 cm，最小為5 cm×3 cm。所有創(chuàng)面均有不同程度感染，細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌5例，大腸埃希菌2例，1例培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前糾正貧血和低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等狀況，使血漿白蛋白30 g/L以上，血紅蛋白90 g/L以上。完善創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)前均使用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。術(shù)前使用彩色多普勒探查外踝上腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支，并標(biāo)記。

1.2.2 創(chuàng)面處理 擴(kuò)創(chuàng)的范圍需將創(chuàng)緣周邊萎縮、變薄、有色素沉著的病變組織、貼骨瘢痕、潰瘍的基底部一并切除，原則是達(dá)到有正常組織質(zhì)地和有血供的組織為止；對(duì)外露的骨組織處理：將發(fā)黃或發(fā)黑的骨皮質(zhì)用咬骨鉗咬除至微顯白色的骨皮質(zhì)外露為止，不進(jìn)行鑿骨或鉆孔處理，盡可能勿使髓腔暴露；對(duì)于外露的鋼板螺釘處理，若無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)失效、骨折已愈合、明顯骨髓炎等情況，鋼板螺釘一般予以保留，否則拆除內(nèi)固定。擴(kuò)創(chuàng)后術(shù)區(qū)用過(guò)氧化氫、生理鹽水、絡(luò)合碘、生理鹽水依次反復(fù)進(jìn)行沖洗，以每秒1～5 mL的流速反復(fù)沖洗，總量約2 000 mL。

1.2.3 皮瓣切取 皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)小腿皮膚缺損的部位及大小，按“點(diǎn)、線、面、弧”的原則設(shè)計(jì)皮瓣[1]。沿腘窩中點(diǎn)至跟腱與外踝中點(diǎn)的連線為軸線，以術(shù)前標(biāo)記腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)(大約外踝上5～6 cm)，依創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣比創(chuàng)面大1～2 cm，皮瓣遠(yuǎn)端到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離比創(chuàng)面遠(yuǎn)端到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離大2 cm，皮瓣不超過(guò)兩側(cè)中線，上界可達(dá)到腘窩下方。于皮瓣蒂部縱行切開，在后外側(cè)肌間隙尋找腓動(dòng)脈穿支(注意位于腓骨后方)，以最低位穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)重新調(diào)整皮瓣。在確定穿支血供后，沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚，皮下，結(jié)扎小隱靜脈，若皮瓣較大，可切斷腓腸神經(jīng)一并帶入皮瓣，沿深筋膜淺層向遠(yuǎn)端銳性剝離皮瓣，直至之前分離腓動(dòng)脈終末穿支處。對(duì)于較大面積皮瓣，蒂部筋膜的寬度在2～4 cm為最佳，可同時(shí)將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈全部納入筋膜蒂內(nèi)。蒂部旋轉(zhuǎn)明道覆蓋創(chuàng)面，縫合。6例修復(fù)足跟部皮膚缺損病例，將皮瓣內(nèi)腓腸神經(jīng)近端與腓淺神經(jīng)吻合[3]，重建皮瓣感覺。本組8例全部采用明道轉(zhuǎn)移，且皮瓣下留置引流半管。皮瓣覆蓋創(chuàng)面后，供區(qū)可直接縫合，不能直接縫合者采用游離植皮或設(shè)計(jì)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣縫合創(chuàng)面。術(shù)后予以抗感染、解痙、保暖、抬高患肢等處理。

2 結(jié) 果

8例患者皮瓣全部成活，創(chuàng)面封閉(典型病例照片見圖1)。皮瓣最大面積15 cm×13 cm，最小6 cm×5 cm。隨訪半年至1年皮瓣質(zhì)地良好，厚度適中，外形及功能較為良好。8例患者在3個(gè)月內(nèi)均有腓腸神經(jīng)分布區(qū)感覺缺失，主要是足外側(cè)區(qū)感覺麻木，3個(gè)月后恢復(fù)癥狀絕大部分減輕。2例皮瓣供區(qū)行植皮治療，5例供區(qū)設(shè)計(jì)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣縫合，1例供瓣區(qū)直接縫合，術(shù)區(qū)全部I期愈合。感覺恢復(fù)評(píng)價(jià)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)(感覺恢復(fù)項(xiàng))。6例吻合神經(jīng)感覺恢復(fù)情況：1例恢復(fù)2點(diǎn)辨別覺，達(dá)S3+，2例恢復(fù)達(dá)S3，1例恢復(fù)達(dá)S2，2例恢復(fù)達(dá)S1。優(yōu)良率：50%；其中恢復(fù)保護(hù)性感覺達(dá)66.7%。

圖1 典型病例照片 A、B：治療前，足跟部大面積皮膚缺損，創(chuàng)面大小約13 cm×10 cm；C：術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)15 cm×13 cm；D：術(shù)中探查腓動(dòng)脈后外側(cè)肌間隔終末穿支(箭頭標(biāo)識(shí))；E：皮瓣分離，準(zhǔn)備帶蒂旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面；F：術(shù)畢，皮瓣效果圖，供區(qū)皮片移植修復(fù)；G、H：術(shù)后1月，皮瓣及供區(qū)情況

3 討 論

3.1關(guān)于皮瓣蒂部設(shè)計(jì)臨床上小腿脛前、足踝外傷后皮膚缺損伴骨，肌腱，神經(jīng)，血管，內(nèi)固定外露的比較常見，治療處理非常棘手。自Masquelet AC等[4]提出了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的概念以來(lái)，帶蒂轉(zhuǎn)移的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣已廣泛應(yīng)用于下肢軟組織缺損的修復(fù)[5-6]。傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣術(shù)式雖然提到了腓動(dòng)脈穿支的重要性，是否術(shù)中對(duì)腓動(dòng)脈穿支的探查分離，是模棱兩可，甚至可以在一些文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，一些術(shù)者不去分離腓動(dòng)脈穿支，而僅僅強(qiáng)調(diào)蒂部的寬度，帶入腓腸神經(jīng)及小隱靜脈等細(xì)節(jié)[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道保留腓腸神經(jīng)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用，這在國(guó)內(nèi)外都有病例報(bào)道[8-9]，目前認(rèn)為該皮瓣是否攜帶腓腸神經(jīng)已非必要條件[10]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣由內(nèi)外兩套血管系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)。內(nèi)部血管網(wǎng)由營(yíng)養(yǎng)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈的血管向皮膚發(fā)出的穿支構(gòu)成；外部血管網(wǎng)由腓淺動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支和脛后動(dòng)脈穿支構(gòu)成。這些穿支血管在筋膜層廣泛吻合。單純利用任何一套血供系統(tǒng)，均可設(shè)計(jì)皮瓣。若使用內(nèi)部血供系統(tǒng)，可以按照傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)使用腘窩中點(diǎn)和外踝及跟腱中點(diǎn)連線為皮瓣軸線，蒂部將軸線包含在內(nèi)；若使用外部血供系統(tǒng)，可以按照外踝與腓骨頭連線設(shè)計(jì)皮瓣，此時(shí)蒂部可僅為穿支血管(腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支或是腓動(dòng)脈前外側(cè)穿支)，螺旋槳樣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面。當(dāng)然若皮瓣面積過(guò)大，可以二者結(jié)合應(yīng)用，軸線和蒂部設(shè)計(jì)靈活應(yīng)用，并不需要嚴(yán)格按部就班。

就圖示病例而言，患者足跟足底部大面積皮膚缺損，部分跟骨外露，經(jīng)過(guò)VSD及換藥，肉芽生長(zhǎng)滿意。可以供選擇的手術(shù)方式：游離植皮，鄰位帶蒂皮瓣，游離皮瓣。足跟系負(fù)重的重要支點(diǎn)之一，對(duì)耐磨要求高，足跟部損傷伴跟骨外露，雖然經(jīng)過(guò)治療，有肉芽爬行覆蓋，游離植皮不合適。單純的足跟部皮膚缺損，最合適的是使用相同質(zhì)地的皮膚組織修復(fù)，如足底內(nèi)側(cè)皮瓣，但本例理想供區(qū)破壞；鄰位帶蒂皮瓣中能考慮的供區(qū)就是小腿，可供考慮的包括：傳統(tǒng)的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，如腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣；單純腓動(dòng)脈穿支皮瓣(亦稱做外踝上皮瓣)，單純脛后動(dòng)脈穿支皮瓣。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣臨床開展時(shí)間長(zhǎng)，廣泛，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，可供切去皮瓣的面積大，較為合適本例。單純的腓動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈穿支皮瓣行螺旋槳狀轉(zhuǎn)移時(shí)，皮瓣面積不可過(guò)大，尤其是皮瓣距離蒂較遠(yuǎn)的一端，容易出現(xiàn)血運(yùn)障礙。游離皮瓣如股前外，背闊肌皮瓣等，但對(duì)顯微技術(shù)要求高。根據(jù)能帶蒂不游離皮瓣修復(fù)原則，本例選擇小腿的鄰位帶蒂皮瓣較為合適；由于本例缺損皮膚較大，結(jié)合了傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，同時(shí)明確帶入腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支，增強(qiáng)皮瓣血運(yùn)。這樣做的好處是明確了腓動(dòng)脈穿支血供，可以盡可能縮小傳統(tǒng)筋膜蒂的寬度，避免蒂部臃腫不適；術(shù)中將皮瓣內(nèi)腓腸神經(jīng)近端與腓淺神經(jīng)吻合，重建皮瓣感覺，保護(hù)性感覺恢復(fù)達(dá)66.7%，效果不錯(cuò)。

3.2該皮瓣優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)帶腓動(dòng)脈后外側(cè)穿支蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)島狀皮瓣的優(yōu)點(diǎn)有[1]：①可以提供大面積軟組織修復(fù)供區(qū)，尤其適合于外踝及足外側(cè)缺損的修復(fù)，且供區(qū)隱藏，不影響小腿的功能。②不損傷供區(qū)的主要血管。③用做血管蒂的穿支解剖位置恒定。④皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，厚度適中。⑤皮瓣操作簡(jiǎn)單，不需要復(fù)雜的顯微吻合技術(shù)。缺點(diǎn)有：①供區(qū)創(chuàng)口寬帶大于7 cm，通常無(wú)法直接閉合，需植皮修復(fù)。②抗感染能力明顯較帶主干血管的皮瓣和肌瓣差。③因?yàn)槠ぐ隂]有感覺，足底易磨損，皮瓣盡量攜帶腓腸神經(jīng)重建感覺，皮瓣切取后足跟外側(cè)小范圍皮膚感覺障礙。④供區(qū)在下肢暴露部位，對(duì)美觀又有一定的影響。

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2015-07-12；

2015-09-29

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(此文編輯：蔣湘蓮)