石慶 張麗 孫毅 陳啟紅 曾同祥（湖北省荊州市中心醫(yī)院皮膚病與性病科，荊州434100）

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紅色毛癬菌致膿癬1例

石慶 張麗 孫毅 陳啟紅 曾同祥
（湖北省荊州市中心醫(yī)院皮膚病與性病科，荊州434100）

【摘要】目的 報(bào)告1例由紅色毛癬菌引起的膿癬，通過(guò)病發(fā)分子鑒定明確病原菌，早期診斷并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。方法提取病發(fā)及膿液中的真菌DNA，進(jìn)行ITS區(qū)擴(kuò)增、測(cè)序和比對(duì)；同時(shí)，對(duì)病發(fā)和膿液進(jìn)行真菌鏡檢及培養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性菌落進(jìn)行形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)鑒定以及體外藥敏檢測(cè)。結(jié)果 病發(fā)和膿液DNA提取及ITS區(qū)鑒定提示紅色毛癬菌；真菌鏡檢陰性；真菌培養(yǎng)經(jīng)形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)鑒定提示紅色毛癬菌。體外藥物敏感性檢測(cè)顯示其對(duì)特比萘芬高度敏感。診斷為紅色毛癬菌所致頭癬，予口服特比萘芬125 mg／d，治療1個(gè)月后明顯改善。結(jié)論 直接提取病變組織DNA進(jìn)行早期分子診斷能夠能盡早明確致病菌種并指導(dǎo)用藥。

【關(guān)鍵詞】紅色毛癬菌；膿癬；非培養(yǎng)診斷

[Chin J Mycol，2015，10（5）：299?301]

頭癬系頭皮和頭發(fā)的皮膚癬菌感染，根據(jù)病原菌及臨床表現(xiàn)的不同，可分為黃癬、白癬、黑癬和膿癬[1]。膿癬是炎癥性頭癬，是宿主對(duì)皮膚癬菌的超敏反應(yīng)，可引起瘢痕性脫發(fā)，嚴(yán)重影響患者身心健康[2]。傳統(tǒng)的診斷方法主要根據(jù)直接鏡檢、真菌培養(yǎng)及鑒定[3]，不僅可明確致病菌種，還可以提供藥物敏感性測(cè)試結(jié)果，但耗時(shí)較長(zhǎng)；分子生物學(xué)診斷不僅可用于培養(yǎng)菌落的菌種鑒定，還可以用于病變組織的診斷，可縮短診斷時(shí)間，明確菌種，但后者無(wú)法提供藥物敏感性結(jié)果，因而不同方法各有利弊。

本例結(jié)合了病發(fā)分子診斷和傳統(tǒng)真菌病原學(xué)檢測(cè)方法，早期診斷，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，真菌培養(yǎng)及藥敏進(jìn)一步證實(shí)致病菌種及藥物敏感性。

1　 臨床資料

患兒，女，6歲，體重25 kg，因頭頂部斑塊伴不適2個(gè)月余來(lái)我院門診就診。2個(gè)月前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭頂部斑塊，逐漸增大，伴破潰、滲出，偶有瘙癢、疼痛等不適。曾于多家醫(yī)院診治未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。既往史、家族史無(wú)殊。家中未飼養(yǎng)寵物。體格檢查：一般情況可，系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：頭頂可見(jiàn)一約4 cm×5 cm大小紅色斑塊，境界較清楚，質(zhì)地柔軟，其上可見(jiàn)大量毛囊性膿皰及膿痂。毛發(fā)易拔除，壓痛（＋），見(jiàn)圖1。

2　 實(shí)驗(yàn)室檢查

2．1 直接鏡檢及培養(yǎng)

斷發(fā)直接鏡檢未找到菌絲、孢子；膿液直接鏡檢見(jiàn)大量孢子，未找到菌絲（見(jiàn)圖2a）。斷發(fā)中膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。收集膿液及斷發(fā)，提取DNA，同時(shí)將膿液及斷發(fā)分別接種于沙氏培養(yǎng)基（含卡那霉素）中，置于27℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。

2．2 病發(fā)及膿液分子鑒定

取病發(fā)10余根及膿液于1．5 mL離心管中，加入DNA提取液及少量玻璃珠震蕩10 min后離心收集上清，采用EasyPure Plant Genomic DNA Kit（北京全式金生物技術(shù)有限公司）提取DNA，后利用引物ITS1 5＇?TCCGTAGGTGAACCTGCGG?3＇和ITS4 5＇?TCCTCCGCTTATTGATATGC?3＇擴(kuò)增所提取真菌DNA的ITS區(qū)。將PCR擴(kuò)增產(chǎn)物送上海生工進(jìn)行測(cè)序，測(cè)序結(jié)果登錄GenBank進(jìn)行Blast比對(duì)，結(jié)果與紅色毛癬菌的序列一致性為100%。

2．3 真菌培養(yǎng)及分子鑒定

取培養(yǎng)真菌于燕麥瓊脂培養(yǎng)基、察氏瓊脂培養(yǎng)基中培養(yǎng)（見(jiàn)圖2b、2c），行形態(tài)學(xué)觀察，同時(shí)玻璃珠法提取菌株DNA，并利用ITS1、ITS4擴(kuò)增及測(cè)序鑒定，于Gene Bank比對(duì)。

2．4 藥物敏感性檢測(cè)

伊曲康唑（Sigma?Aldrich，批號(hào)84625?61?6，純度＞99%）、特比萘芬（Sigma?Aldrich，批號(hào)78628? 80?5，純度＞99%）及伏立康唑（Sigma?Aldrich，批號(hào)182369?73?9，純度＞99%），試驗(yàn)時(shí)用二甲基亞砜將3種藥物溶解成儲(chǔ)存液，濃度均為1 600 mg／L。參考美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所（CLSI）M38?A2方案[4]，近平滑念珠菌ATCC22019作為試驗(yàn)的質(zhì)控菌株，藥敏板按照方案推薦方法配制。將配好的藥敏板置于35℃孵育72 h后肉眼觀察判讀結(jié)果，最低抑菌濃度（MIC）定義為肉眼觀察到的80%真菌生長(zhǎng)受抑制的最低藥物濃度。

3　 診斷與治療

該例患者病發(fā)直接鏡檢未見(jiàn)菌絲成分，僅膿液中存在大量孢子，本文根據(jù)早期病發(fā)的分子診斷結(jié)果及臨床表現(xiàn)診斷為紅色毛癬菌所致膿癬，經(jīng)驗(yàn)性給予患兒特比萘芬125 mg每日口服，并輔以潑尼松片，5 mg／d，口服1周后停藥；同時(shí)剪發(fā)、消毒、聯(lián)苯芐唑洗劑外洗及特比萘芬乳膏外用。治療1個(gè)月后復(fù)診。經(jīng)菌落分子生物學(xué)及形態(tài)學(xué)鑒定，分離菌種證實(shí)為紅色毛癬菌，與早期分子鑒定結(jié)果一致。微量液基稀釋法測(cè)得伊曲康唑、特比萘芬及伏立康唑?qū)υ撝昙t色毛癬菌的MIC為：2 μg／mL、0．06 μg／mL及0．25 μg／mL。藥敏實(shí)驗(yàn)提示其對(duì)特比萘芬敏感。患兒服藥期間無(wú)任何不良反應(yīng)。復(fù)診時(shí)見(jiàn)皮疹明顯好轉(zhuǎn)，紅斑多數(shù)消退，無(wú)膿皰、丘疹，局部形成瘢痕，暫無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)（見(jiàn)圖3）。提示病發(fā)的分子檢測(cè)可以早期診斷，指導(dǎo)治療。

圖1　 頭頂部毛囊性膿瘍，部分融合成，表面附膿痂 圖2　 a．膿液直接鏡檢：僅見(jiàn)大量孢子，未找到菌絲；b．紅色毛癬菌（鏡下100倍）；c．紅色毛癬菌大體：表面白色絨毛狀（察氏固體培養(yǎng)基，27℃培養(yǎng)7 d） 圖3　 治療1個(gè)月后皮損基本消退，無(wú)膿皰、丘疹，局部形成瘢痕Fig．1 Kerion on the forehead：soft abscess on the forehead with partial fusion and puric crust Fig．2 a．Microscopic examination：fungal spore in the fester；b．Culture：plenty of hyline lateral microconidia；c．Fungal colony on CZA：white villiform on the surface Fig．3 The lesion cured after 1 month terbinafine therapy，while leaving scar

4　 討 論

膿癬是炎癥性頭癬中的一種，是對(duì)皮膚癬菌的超敏反應(yīng)。它臨床表現(xiàn)可為炎性丘疹、斑塊、膿皰、膿腫或結(jié)節(jié)等，常伴破潰、糜爛、結(jié)痂及脫發(fā)，可有瘙癢或疼痛[1?2]。常由親土性或親動(dòng)物性真菌（如犬小孢子菌、趾間型毛癬菌等）引起，由紅色毛癬菌引起的膿癬較少見(jiàn)。因其臨床表現(xiàn)的多樣性和不典型性，臨床易誤診。膿癬臨床治療主要依靠抗真菌藥物治療，目前常用伊曲康唑、伏立康唑或特比萘芬，不同的致病菌種對(duì)這些抗真菌藥物的敏感性存在差異[1]，因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷及菌種鑒定對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥意義重大。

傳統(tǒng)診斷方法主要包括真菌的直接鏡檢和培養(yǎng)，直接鏡檢陽(yáng)性率低，而采用傳統(tǒng)的培養(yǎng)法鑒定菌種耗時(shí)長(zhǎng)，至少需要1～2周[1]，給臨床診治帶來(lái)不便。而病變部位分子鑒定能提早明確致病菌種并為經(jīng)驗(yàn)性治療用藥提供依據(jù)。本例患兒由于鏡檢取斷發(fā)及膿液行直接鏡檢，膿液中見(jiàn)大量孢子，未找到菌絲，斷發(fā)中未見(jiàn)菌絲、孢子。培養(yǎng)需耗時(shí)1周，然而采用病發(fā)和膿液直接提取DNA鑒定在2 d內(nèi)即可完成，大大縮短了臨床診療的進(jìn)程。

雖然分子診斷可以給臨床診治帶來(lái)便捷，但是目前致病真菌對(duì)藥物敏感性的檢測(cè)只能對(duì)培養(yǎng)獲得的純菌進(jìn)行，并且培養(yǎng)菌株的分子生物學(xué)和形態(tài)學(xué)鑒定結(jié)果可與早期診斷獲得的結(jié)果相互驗(yàn)證。傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)仍是非常必要的。

本例患兒就診時(shí)取病發(fā)做鏡檢和培養(yǎng)，同時(shí)行早期分子檢測(cè)，結(jié)果吻合，均為紅色毛癬菌。經(jīng)驗(yàn)性給予特比萘芬治療的同時(shí)，對(duì)培養(yǎng)出來(lái)的紅色毛癬菌進(jìn)行了藥物敏感性檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)特比萘芬高度敏感。患者治療1個(gè)月后獲得較好的臨床效果。囑患兒繼續(xù)口服特比萘芬治療。

參考文獻(xiàn)

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[4] Clinical and Laboratory Standards Institute．Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of filamentous fun?gi；Approved standard．Document M38?A2[S]．CLSI，Wayne，PA，USA，2008．

[本文編輯] 王 飛

·綜述·A case of kerion caused by Trichophyton rubrumSHI Qing，ZHANG Li，SUN Yi，CHEN Qi?hong，ZENG Tong?xiang

（Department of Dermatology and Venereology，Jingzhou Central Hospital，Jingzhou 434100，China）

【Abstract】Objectives We reported a girl with kerion due to Trichophyton rubrum．By molecular diagnosis of affected hairs，the pathogenic isolate was identifiedso that direct treatment could be executed．Methods As well as direct microscopic examination and fungal culture of affected hairs，fungal DNA of them was extracted，and amplification of ITS and sequencing．Results The molecular identification of affected hairs revealed T．rubrum，which was in accordance with fungal culture from the affected hairs．The patient was diagnosed as kerion due to T．rubrum and treated with oral terbinafine 125 mg per day．The lesions subsided after 1 month．Conclusion

PCR?based molecular diagnosis of DNA from hair could help to identify pathogenic fungus promptly and indicate proper antifungal treatment．

【Key words】T．rubrum；kerion；culture?independent diagnosis

[收稿日期]2015?07?11

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81401677）

【文章編號(hào)】1673?3827（2015）10?0299?03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 756．1

通訊作者：孫毅，E?mail：710514760＠qq．com

作者簡(jiǎn)介：石慶，女（漢族），本科，副主任醫(yī)師．E?mail：jzzxyypfk＠163．com