高建國，李　碩*，岳世元，白洪忠，路　偉，章志華

(1.河北省胸科醫(yī)院急診外科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，河北 石家莊 050041)

紅細(xì)胞沉降率對髖關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)愈后的影響

高建國1，李碩1*，岳世元1，白洪忠2，路偉1，章志華2

(1.河北省胸科醫(yī)院急診外科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，河北 石家莊 050041)

[摘要]目的觀察紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)對髖關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)愈后的影響。方法選取手術(shù)治療的髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者79例：其中髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者46例為對照組，術(shù)前給予抗結(jié)核治療至ESR<40 mm/1 h后手術(shù)；髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者33例為試驗(yàn)組，對于ESR<85 mm/1 h的患者直接行手術(shù)清理，ESR>85 mm/1 h的患者給予化療藥物治療控制ESR<85 mm/1 h再行手術(shù)清理。比較2組術(shù)中術(shù)后總出血量、一期愈合率、術(shù)前術(shù)后Harris評分、復(fù)發(fā)率。結(jié)果術(shù)后2周患者髖關(guān)節(jié)疼痛均得到明顯緩解。2組術(shù)中術(shù)后總出血量、一期愈合率、術(shù)前術(shù)后Harris評分及復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論ESR對于髖關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)后功能恢復(fù)無明顯影響，髖關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)治療可不考慮ESR指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核，骨關(guān)節(jié)；血沉；預(yù)后

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.011

骨結(jié)核是一種慢性炎性病變，占全部結(jié)核發(fā)病率的3%～5%，是常見的肺外結(jié)核之一[1-3]。髖關(guān)節(jié)結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中居第2位，僅次于脊椎結(jié)核，在肢體六大關(guān)節(jié)中居首位[3]，可分為單純滑膜結(jié)核、單純骨結(jié)核、早期全髖關(guān)節(jié)結(jié)核和晚期全髖關(guān)節(jié)結(jié)核4種[4]。一般認(rèn)為紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)<40 mm/1 h為骨關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證，ESR>85 mm/1 h為手術(shù)禁忌證，有著較高的復(fù)發(fā)率，這使很多患者的手術(shù)時(shí)間被推遲，增加了患者痛苦，延誤治療時(shí)機(jī)，甚至使一些髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞較重，二期需要全髖關(guān)節(jié)置換，造成嚴(yán)重后果，本研究回顧性分析行單純病灶清除治療79例髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的臨床資料，探討ESR對髖關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)愈后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月—2012年12月在我院初診行手術(shù)治療的髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者79例。其中2009年1月—2010年12月收治的46例髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者為對照組，男性31 例，女性15例，年齡17～71歲，平均(39.7±13.4)歲，病程7～19個月，平均(11.5±3.0)個月，單純滑膜結(jié)核 7例，全髖關(guān)節(jié)結(jié)核29例，股骨頸結(jié)核 10例；明確診斷后常規(guī)給予強(qiáng)化化療方案：異煙肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg空腹頓服；吡嗪酰胺500 mg，口服，3次/d；鏈霉素750 mg，肌內(nèi)注射，1次/d。定期監(jiān)測ESR、肝腎功能等指標(biāo)，待ESR控制平穩(wěn)<40 mm/1 h后行手術(shù)治療，藥物治療時(shí)間為2～10周，平均4.3周。2011年1月—2012年12月收治的33例髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者作為試驗(yàn)組，男性22例，女性11例，年齡15～64歲，平均(36.6±13.4)歲，病程7～16個月，平均(11.0±2.3 )個月，單純滑膜結(jié)核4例，全髖關(guān)節(jié)結(jié)核23例，股骨頸結(jié)核6例；明確診斷后監(jiān)測ESR指標(biāo)，對于ESR<85 mm/1 h的患者直接行手術(shù)清理，ESR>85 mm/1 h的患者給予化療藥物治療控制ESR至<85 mm/1 h再行手術(shù)清理。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)治療術(shù)前行CT或MRI檢查，確定結(jié)核死骨、膿腫位置及大小。根據(jù)髖關(guān)節(jié)死骨位置決定行髖關(guān)節(jié)前方入路或后側(cè)方入路，術(shù)中完全清除膿液及死骨，刮除干酪樣壞死物，用骨刀切除壞死骨質(zhì)直至有正常血運(yùn)骨組織，雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，病灶置入鏈霉素1 g，記錄術(shù)中出血量，放置引流，關(guān)閉切口。術(shù)中刮除壞死組織送病理觀察，明確診斷。

1.3術(shù)后處理術(shù)后48～72 h拔除引流管，如引流量較多(24 h>100 mL)，可適當(dāng)延長引流時(shí)間至72 h，記錄患者術(shù)后引流量。及時(shí)換藥，一期愈合于術(shù)后12～14 d拆線。術(shù)后患者床上功能鍛煉患肢、預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，3周左右可拄拐逐漸下床行走。鏈霉素?zé)o明顯毒性反應(yīng)最長應(yīng)用3個月，后繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核方案藥物治療12～24個月，術(shù)后每3個月復(fù)查X線片及ESR，持續(xù)隨訪14～60個月，平均30.1個月。

1.4觀察指標(biāo)觀察比較2組患者的術(shù)中術(shù)后總出血量、一期愈合率、術(shù)前術(shù)后Harris評分、復(fù)發(fā)率。

2結(jié)果

患者術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為結(jié)核。術(shù)后2周患者髖關(guān)節(jié)疼痛均得到明顯緩解。2組患者術(shù)中術(shù)后總出血量、切口一期愈合率、術(shù)前、術(shù)后12個月時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評分及復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

試驗(yàn)組中患者有4例未能一期愈合，給予加壓包扎、換藥處理后延遲愈合，對照組中有2例延遲愈合、1例行切口清創(chuàng)后愈合。

末次隨訪時(shí)ESR均在正常范圍(男<15mm/1 h，女<20 mm/1 h)，均無復(fù)發(fā)，疼痛消失，部分患者因髖關(guān)節(jié)軟骨受侵較重，建議二期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

表12組觀察指標(biāo)比較

Table 1Comparison of indexes between two groups

組別例數(shù)總出血量(mL)切口一期愈合率(例數(shù),%)術(shù)前Harris評分(分)術(shù)后Harris評分(分)復(fù)發(fā)(例數(shù),%)試驗(yàn)組33496.5±100.429(87.9)46.2±10.794.3±5.70(0.0)對照組46501.3±73.143(93.5)44.8±13.194.6±5.40(0.0)t/χ20.2290.2140.0820.2250.000P0.8200.6440.9350.8231.000

3討論

骨結(jié)核常見發(fā)病部位依次為脊柱、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)[5]。治療措施主要在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上采用手術(shù)清除壞死骨、膿液等?？菇Y(jié)核藥物按療程長短可分為標(biāo)準(zhǔn)化療、短程化療等，本研究采取強(qiáng)化化療方案，總療程12～24個月。化療藥物的應(yīng)用可以有效清除患者體內(nèi)結(jié)核桿菌，控制結(jié)核病情發(fā)展，為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)提供重要保障。一旦確診為骨關(guān)節(jié)結(jié)核就需要堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程的化療措施原則。目前一線的化療藥物基本上是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等，針對部分耐藥性的結(jié)核更需要長期藥物控制[6]，且需要適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[7]。并在治療的過程中，需要定期監(jiān)測血常規(guī)、ESR、肝腎功能以及其他輔助檢查。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核多發(fā)于青壯年和兒童，男性多于女性，多為單側(cè)發(fā)病，極少數(shù)為雙側(cè)發(fā)病，因病變位置較深，早期癥狀體征多不明顯。依據(jù)病理可分為單純滑膜結(jié)核、單純骨結(jié)核、全關(guān)節(jié)結(jié)核。典型的癥狀為髖關(guān)節(jié)部疼痛、活動障礙、肌萎縮和肌肉痙攣。晚期常有竇道形成，可發(fā)生髖關(guān)節(jié)病理性脫位。頑固屈曲、內(nèi)收畸形是髖關(guān)節(jié)結(jié)核的典型體征?！?”字試驗(yàn)、托馬斯征、髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)有助于髖關(guān)節(jié)結(jié)核診斷，X線檢查對診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，須兩髖關(guān)節(jié)同時(shí)對比，但早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核X線多無明顯改變，特別是滑膜結(jié)核。CT與MRI檢查有時(shí)候能早期顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液、腫脹滑膜組織或關(guān)節(jié)內(nèi)膿腫和死骨。主要的鑒別診斷有強(qiáng)直性脊柱炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，兒童需與先天性髖脫位、暫時(shí)性滑膜炎、兒童股骨頭骨軟骨病進(jìn)行鑒別。

ESR是當(dāng)前實(shí)驗(yàn)室檢查中最簡單而又古老的一種方法，它主要反映“血漿蛋白類型”的變化，對結(jié)核、風(fēng)濕熱等疾病的診斷和療效觀察具有重要意義，可作為疾病的進(jìn)展指標(biāo)，又可供常規(guī)過篩檢查。ESR是反映紅細(xì)胞聚集性的一項(xiàng)常用指標(biāo)，以抗凝全血中紅細(xì)胞在第1小時(shí)內(nèi)的自然沉降速率(mm/1 h)距離來表示。正常情況下紅細(xì)胞表面帶有負(fù)電荷，彼此相互排斥，在血漿中維持懸浮穩(wěn)定性，紅細(xì)胞的大小形狀、血漿的成分、血流狀態(tài)都可能影響ESR，血漿對紅細(xì)胞的懸浮穩(wěn)定性有著決定性影響[8]。在急性炎癥如結(jié)核活動期、風(fēng)濕熱等病理情況下ESR會明顯增快[9]。其中白蛋白可提供紅細(xì)胞懸浮穩(wěn)定性，使紅細(xì)胞下沉減慢，球蛋白和纖維蛋白原能降低紅細(xì)胞此種特性，使ESR加快。ESR在結(jié)核活動期明顯增快；當(dāng)結(jié)核病變趨向靜止或治愈，則ESR逐漸下降至正常。有學(xué)者把ESR看作是檢測病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)[10]。

結(jié)核患者ESR的變化可以用免疫學(xué)理論進(jìn)行解釋，結(jié)核也被認(rèn)為是一種是機(jī)體對結(jié)核分支桿菌感染免疫應(yīng)答紊亂的免疫性疾病[11]，結(jié)核患者的動態(tài)ESR曲線圖絕大部分呈現(xiàn)持續(xù)速降性，因?yàn)樵诮Y(jié)核的發(fā)病過程中，結(jié)核患者血液中的纖維蛋白原和球蛋白增加，當(dāng)機(jī)體發(fā)生急性免疫反應(yīng)時(shí)候，血中急性反應(yīng)物質(zhì)增加，其中α1抗胰蛋白酶、α2巨球蛋白、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原等都能促進(jìn)紅細(xì)胞呈緡線狀聚集。這表現(xiàn)在抗結(jié)核治療初期，由于藥物對結(jié)核菌的殺滅，使結(jié)核菌毒力降低，同時(shí)應(yīng)用營養(yǎng)支持及增免藥物及結(jié)核菌對機(jī)體免疫力的刺激共同作用下，機(jī)體免疫功能開始恢復(fù)，免疫力的增高，體內(nèi)免疫反應(yīng)最為強(qiáng)烈，表現(xiàn)為ESR明顯加快。慢性炎癥時(shí)，血中纖維蛋白原和免疫球蛋白增高，使ESR加快，這表現(xiàn)在結(jié)核菌毒力一般、機(jī)體免疫力尚不能完全侵入病毒時(shí)，結(jié)核病患者體內(nèi)免疫反應(yīng)高，所以ESR增高。通過抗結(jié)核治療一段時(shí)間后，機(jī)體免疫狀態(tài)趨于穩(wěn)定，或當(dāng)結(jié)核菌毒力較弱時(shí)候，活性結(jié)核菌可被迅速吞噬和殺滅或使其處于靜止期，ESR反而表現(xiàn)為正常。有研究認(rèn)為機(jī)體的免疫反應(yīng)與機(jī)體的免疫狀態(tài)和結(jié)核菌的毒力有關(guān)[12]。巨噬細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞。以組織壞死為特征的結(jié)核病免疫學(xué)反應(yīng)與滅菌為核心的保護(hù)性反應(yīng)分離，成為宿主免疫紊亂的病因。

以前骨結(jié)核患者ESR<40 mm/1 h才適合手術(shù)治療[13]，而ESR 40～85 mm/1 h為手術(shù)相對禁忌證，ESR>85 mm/1 h為其絕對禁忌證，此時(shí)手術(shù)復(fù)發(fā)率較高?？山o予常規(guī)的化療藥物控制患者ESR，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。但慢效的抗結(jié)核藥物難以迅速控制患者ESR變化，導(dǎo)致很多患者骨關(guān)節(jié)損害加重，疼痛持續(xù)，給患者造成巨大的痛苦。本研究對照組術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核治療2～10周，時(shí)間較長，增加患者痛苦，延緩手術(shù)治療時(shí)機(jī)，致使部分髖關(guān)節(jié)病變加重，造成不可逆損傷，二期需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)中術(shù)后總出血量、切口一期愈合率、術(shù)前術(shù)后Harris評分及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢奅SR對患者術(shù)后髖功能恢復(fù)無影響，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者如關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，可在有效的抗結(jié)核治療后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[14-16]。

近年來隨著手術(shù)技術(shù)的突飛猛進(jìn)、術(shù)后化療療程的規(guī)范、國人體質(zhì)的增強(qiáng)，ESR指標(biāo)已經(jīng)不再是骨結(jié)核患者的絕對禁忌證，可根據(jù)患者病情決定是否行術(shù)前長期ESR控制。術(shù)中完全清除壞死骨組織、膿液，術(shù)后給予足量抗結(jié)核治療才是患者良好愈后的保障?？傊?，手術(shù)治療是髖關(guān)節(jié)結(jié)核治療中的重要步驟，ESR是決定患者疾病發(fā)展的指標(biāo)，其對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無明顯影響。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R529.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)07-0783-04

Prognosis effect of erythrocyte sedimentation rate for hip joint tuberculosis

GAO Jian-guo1,LI Shuo1*,YUE Shi-yuan1,BAI Hong-zhong2,LU Wei1,ZHANG Zhi-hua2

(1.Department of Emergency Surgery,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041，China;

2.Department of Medical Affair,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041，China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the influence of erythrocyte sedimentation rate(ESR) of postoperative heal in joint tuberculosis and to determine the factors correlating with the prognosis.MethodsTotally 79 patients accepting surgical treatment for tuberculosis of the hip joint were selected in our department.Among them,46 hip joint tuberculosis patients were enrolled as control group,preoperative period given anti-tuberculosis treatment to ESR<40 mm/1 h after surgery,and 33 hip joint tuberculosis persons served as experimental group.The patients of the ESR< 85 mm/1 h underwent debridement surgery.The patients with ESR>85 mm/1 h were treated with the chemotherapy and operation treatment until after ESR<85 mm/1 h.The total blood loss before and after the operation,primary healing rate,preoperative and postoperative Harris score,recurrence rate of two groups were compared.ResultsThe joint pain was significantly alleviated in all patients postoperative two weeks.Total blood loss,Ⅰ stage heal,the recurrence rate and preoperative and postoperative Harris score all showed no significant difference between two groups(P>0.05).ConclusionThere was no obvious influence on the function recovery after hip joint tuberculosis surgery and tuberculosis of the hip joint does not consider ERS indicator.

[Key words]tuberculosis,osteoarticular;blood sedimentation；prognosis