李文江

（泰興市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰興 225400）

抗菌藥物持續(xù)三年干預對計劃性剖宮產圍手術期用藥的邊際效應

李文江

（泰興市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰興 225400）

目的：分析抗菌藥物持續(xù)三年干預對計劃性剖宮產圍手術期用藥的邊際效應。方法：在抗菌藥物持續(xù)三年干預前后選取計劃性剖宮產手術各100例，對比分析患者人均藥品總費用、非抗菌藥物的使用量、合理性等。結果：抗菌藥物持續(xù)三年干預前后，計劃性剖宮產患者人均藥品總費用分別為1 183.43元、1 279.23元，增加8.10%。其中貴重、非抗菌藥物類藥品人均費用分別為294.46元、982.81元，增長233.77%；使用總例次分別為236例次、863例次，增長265.68%。結論：抗菌藥物持續(xù)三年干預，對計劃性剖宮產患者人均藥品總費用影響較小，但貴重、非抗菌藥物類藥品人均費用、使用總例次顯著增加，邊際效應遞增。

計劃性剖宮產；抗菌藥物；干預；邊際效應；圍手術期

目前，綜合性醫(yī)院抗菌藥物的耐藥性日趨嚴重，感染性疾病發(fā)病率、死亡率持續(xù)升高[1]。衛(wèi)生部自2011年4月份啟動全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，我院按照衛(wèi)生部部署，開展了以抗菌藥物為主的用藥評價、干預工作。經(jīng)過持續(xù)三年干預，我院抗菌藥物應用合理性顯著提高，但干預措施產生了哪些邊際效應[2]，值得醫(yī)院管理者進行深入研究。計劃性剖宮產手術涉及母子兩代安全，被列入用藥管控的重點病種。筆者以計劃性剖宮產手術為例，分析抗菌藥物干預的邊際效應。

1 資料與方法

1.1 抗菌藥物干預方法

干預依據(jù)：抗菌藥物說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]、《婦產科抗生素使用指南》[4]、《計劃性剖宮產臨床路徑》[5]、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[6]、《硬膜外麻醉臨床路徑》[7]，以及衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動相關要求。

干預組織：臨床藥學專家、醫(yī)療管理專家及臨床醫(yī)學專家成立的“醫(yī)院合理用藥評價小組”。

干預措施：每月選取200份手術病例，回顧性評價抗菌藥物的選擇是否適當，劑量與療程是否合理，溶媒選用是否適當，靜脈給藥濃度（溶媒用量）是否適當，聯(lián)合用藥與配伍是否合理等。評價報告以書面告知相應臨床科室，臨床科室集體討論后以書面形式反饋至“醫(yī)院合理用藥評價小組”。 “醫(yī)院合理用藥評價小組”復審后認定的不合理用藥，通過醫(yī)院內網(wǎng)通報，并落實經(jīng)濟處罰。每年通報達到3次的醫(yī)師，暫停1個月處方權，給予待崗處理。

培訓與考核：每季度一次抗菌藥物培訓，每年一次抗菌藥物臨床使用技能書面考核。

1.2 計劃性剖宮產手術病例選取方法

抽取2011年1 – 3月（干預前）計劃性剖宮產手術100例，2014年1 – 3月（干預后）計劃性剖宮產手術100例。

1.3 邊際效應分析

分析抗菌藥物干預前后計劃性剖宮產手術患者人均藥品總費用，抗菌藥物人均費用，貴重、非抗菌藥物類藥品人均費用及應用合理性等。

2 結果

2.1 抗菌藥物干預效果

干預后，抗菌藥物人均費用、人均費用比例分別下降66.66%、51.95%（見表1），且抗菌藥物不合理總例次降低了66.14%。

表1 干預前后計劃性剖宮產患者圍手術期抗菌藥物使用情況Tab 1 The utilization of antibacterials in perioperative planned cesarean section patients before and after intervention

2.2 抗菌藥物干預對計劃性剖宮產手術基礎用藥的影響

計劃性剖宮產圍手術期基礎用藥包括鎮(zhèn)靜藥（地西泮、苯巴比妥、咪達唑侖），抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿），局麻藥（利多卡因、羅哌卡因、丁卡因），鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、嗎啡），激素（地塞米松），血管活性藥物（腎上腺素、多巴胺），擴充血容量類電解質（0.9%氯化鈉注射液、復方氯化鈉注射液、乳酸林格氏液），縮宮藥物（縮宮素），其他對癥處理藥品（西咪替?。┑?。

干預前后，上述基礎用藥在人均用藥品種、劑量、總量、人均費用方面均無顯著增減。

2.3 抗菌藥物干預對貴重、非抗菌藥物類藥品人均費用的影響

干預后，貴重、非抗菌藥物類藥品（不包括抗菌藥物，同類藥品中價格相對較高，可能存在臨床促銷行為的藥品）的人均費用、人均費用比例分別增加233.77%、208.80%。詳見表2。

2.4 抗菌藥物干預對貴重、非抗菌藥物類藥品合理性的影響

干預前100例患者中，貴重、非抗菌藥物類藥品主要為阿扎司瓊、羥乙基淀粉、轉化糖電解質注射液、托烷司瓊、地佐辛，人均2.28例次，其中違反禁忌證33例次、超適應證68例次。詳見表3。

表2 干預前后貴重、非抗菌藥物類藥品的費用情況Tab 2 The cost of expensive, non-antibacterial drugs before and after intervention

表3 2011年貴重、非抗菌藥物類藥品合理性情況Tab 3 The rationality of expensive, non-antibacterial drugs in 2011

干預后100例患者中，貴重、非抗菌藥物類藥品主要為鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、轉化糖電解質注射液、托烷司瓊、地佐辛、四磨湯、阿扎司瓊、新生化顆粒、噴他佐辛、羥乙基淀粉、酮咯酸氨丁三醇、葆宮止血顆粒、果糖、銀杏葉片及納美芬，人均8.63例次，其中違反禁忌證169例次，超適應證263例次。詳見表4。

表4 2014年貴重、非抗菌藥物類藥品合理性情況Tab 4 The rationality of expensive, non-antibacterial drugs in 2014

貴重鎮(zhèn)痛藥如地佐辛、噴他佐辛、酮咯酸氨丁三醇，干預前僅21例次，干預后達到171例次，增長幅度714.29%。

干預前5-HT3受體拮抗劑類止吐藥100例次（阿扎司瓊67例次、托烷司瓊33例次），干預后204例次（托烷司瓊108例次、阿扎司瓊96例次），增加幅度104.00%。

貴重電解質如轉化糖電解質注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，干預前使用55例次，干預后使用328例次，增長496.36%。

干預前無使用中成藥病例，干預后使用129例次，邊際效應遞增。本組病例使用的中成藥包括四磨湯口服液、新生化顆粒、銀杏葉片。

本組病例中，干預前擴充血容量藥（羥乙基淀粉）使用60例次，干預后使用18例次，減少70.00%。

干預前后貴重、非抗菌藥物類藥品的合理性比較詳見表5。

表5 干預前后貴重、非抗菌藥物類藥品的合理性比較Tab 5 The comparison of rationality of expensive, nonantibacterial drugs before and after intervention

3 討論

剖宮產手術屬于Ⅱ類（清潔-污染）切口手術，預防性使用抗菌藥物可以顯著降低切口感染發(fā)生率，已經(jīng)成為行業(yè)共識[8]。本研究結果顯示，2011年抽查的100份手術病例中抗菌藥物使用139例次，2014年100份病例中抗菌藥物使用255例次，增加83.45%。干預后抗菌藥物使用例次顯著增加，分析原因是干預前醫(yī)師一般開具長期醫(yī)囑，干預后抗菌藥物醫(yī)囑以分次開具為主，使用例次增加反映了醫(yī)師開具抗菌藥物時隨意性有所收斂[9-10]。

目前，尚無指南或臨床路徑推薦阿扎司瓊用于計劃性剖宮產手術，孕婦與哺乳期婦女均不宜使用，故干預前后計劃性剖宮產使用皆為不合理用藥。干預后5-HT3受體拮抗劑類止吐藥增加幅度104.00%，邊際效應遞增。

抗菌藥物干預對傳統(tǒng)價格低廉的電解質如0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、復方氯化鈉注射液、乳酸林格氏液，在品種、用量、用藥金額上沒有顯著增減。貴重電解質如轉化糖電解質注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，干預后增長496.36%，邊際效應遞增。

羥乙基淀粉用于預防和治療各種原因造成的低血容量，包括失血性、燒傷性手術中休克等，以及血栓閉塞性疾患等。該類藥品的常見不良反應包括寒戰(zhàn)、過敏性休克、呼吸困難、胸悶、發(fā)熱、過敏樣反應、皮疹、腎功能損害等。國外多項研究和薈萃分析結果提示羥乙基淀粉類藥品與晶體液（羥乙基淀粉130/0.42氯化鈉注射液、乳酸林格氏液）相比，死亡、腎損害風險顯著增加[11]。2013年歐盟建議羥乙基淀粉退市，美國、加拿大等國家藥品管理部門對該類藥品說明書增加了相關警示信息[11]。CFDA 2005年通報過羥乙基淀粉的腎損害風險，并發(fā)布第60期藥品不良反應信息通報[12]，擬修改羥乙基淀粉說明書，提醒醫(yī)務人員及患者關注羥乙基淀粉類藥品的腎損傷及死亡風險，伴有腎功能損害、肝功能損害、凝血機制障礙等高危因素患者應權衡利弊后謹慎使用。

抗菌藥物持續(xù)三年干預后，基礎用藥沒有產生邊際效應，而貴重、非抗菌藥物類藥品邊際遞增效應顯著。其可能原因是：醫(yī)院抗菌藥物干預（通報、經(jīng)濟處罰）力度大，抗菌藥物濫用現(xiàn)象得到了有效遏制；也許存在利益因素，醫(yī)師將觀注點轉移到抗菌藥物以外的藥品。羥乙基淀粉干預后用量顯著減少，一方面可能是經(jīng)銷商促銷力度不足，一方面可能是醫(yī)師對其腎損害、死亡風險認識提高所致。

由于避免出現(xiàn)負面邊際效應的影響因素較多，需要采用信息化手段，如開發(fā)相應的合理用藥監(jiān)測軟件，完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度和指標[13]，更要打擊違法促銷行為，理順醫(yī)療服務價值，切實提高臨床醫(yī)生的陽光收入，營造出合理用藥的大環(huán)境[14]。

[1] 徐蓉，華剛.產科住院患者抗菌藥物合理使用分析[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2013，10（3）：346-348.

[2] 郭繼衛(wèi)，羅旭.邊際效應理論在醫(yī)院轉型發(fā)展中的思考與實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（6）：422-424.

[3] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.關于施行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知[EB/OL].（2004-08-19）[2015-06-15]. http://www.moh.gov.cn.

[4] 中華醫(yī)學會婦產科學分會感染性疾病協(xié)作組.婦產科抗生素使用指南[J].中華婦產科雜志，2011，46（3）：230-233.

[5] 衛(wèi)生部辦公廳.計劃性剖宮產臨床路徑[S].（2009-06-30）[2015-06-15]. http://www.gov.cn.

[6] 衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].（2009-03-23）[2015-06-15].http://www.moh.gov.cn.

[7] 江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)政處.硬膜外麻醉臨床路徑[S].（2011-11-21）[2015-06-15]. http://www.jswst.gov.cn.

[8] 常瑛，張珩，宋艷，等.臨床藥師干預對剖宮產圍手術期抗菌藥物使用的影響[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版），2014，10（4）：469-472.

[9] 孫偉杰，董悅.預防剖宮產主要并發(fā)癥的8項建議[J].中華圍產醫(yī)學雜志，2011，14（8）：512.

[10] 周瓊潔，李笑天.剖宮產術預防性應用抗生素的時機仍需循證依據(jù)[J].中華圍產醫(yī)學雜志，2013，16（4）：193-194.

[11] 郭震，李欣.關于羥乙基淀粉體外循環(huán)應用安全性的思考[J].中國體外循環(huán)雜志，2013，11（4）：194-195.

[12] 國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心.關注含羥乙基淀粉類藥品的腎損傷及死亡率增加風險[EB/OL].（2014-03-05）[2015-06-15]. http://www.sda.gov.cn.

[13] 陳集志，王湞，李剛，等.抗菌藥物專項整治對某三甲醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物應用的影響與分析[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2013，10（5）：291-294.

[14] 李娟，李喜平，張程亮，等.抗菌藥物專項整治對武漢地區(qū)2011年各季度抗菌藥物應用的影響[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2013，10（1）：34-37.

Evaluation of the marginal utility on medication in perioperative planned cesarean section patients with three years of continued antibacterial intervention

LI Wen-jiang
(Department of Anesthesiology, Taixing People's Hospital, Taixing 225400, China)

Objective:To analyze the marginal utility on medication in perioperative planned cesarean section patients with three years of continued antibacterial intervention.Methods:Each 100 planned cesarean section patients were selected before (January to March in 2011) and after (January to March in 2014) three years of continued antibacterial intervention respectively, so as to evaluate the average cost of medicine, usage amount of non-antibacterial and rationality, etc.Results:The average drug cost of planned caesarean patient was 1 183.43 yuan and 1 279.23 yuan before and after the three years of continued antibacterial intervention, respectively. The growth rate was 8.10%. While, the average cost of the expensive and non-antibacterial drugs was 294.46 yuan and 982.81 yuan with the growth rate of 233.77%, and the use frequencies of expensive and non-antibacterial drugs were 236 cases and 863 cases with the growth rate of 265.68% before and after the antibacterial intervention.Conclusion:Three years of continued antibacterial intervention produced little impact on the average cost of the total drugs, but made remarkable impact on the average cost and the total frequency of the use of expensive and non-antibacterial drugs, the marginal utility was increasing.

Planned cesarean section; Antibacterial; Intervention; Marginal utility; Perioperative period

R969.3

A

1672 – 8157(2015)06 – 0380 – 04

2015-07-16

2015-09-28）

李文江，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。E-mail：lwj225400@126.com