藍(lán)常貢唐毓金謝克恭龍麗珍周蘭島農(nóng)峰廖林波盧賢哲

【摘要】目的探討骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者血尿Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（CTX）和Ⅰ型膠原交聯(lián)N端肽（NTX）變化水平與結(jié)核桿菌骨關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移程度的相關(guān)性。

方法選取健康體檢人群、肺結(jié)核患者和骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者各60例，測定三組人群血尿CTX、NTX的含量及血清中骨源性堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型前膠原C末端前肽（PICP）、Ⅰ型前膠原N末端前肽（PINP）變化水平。對比觀察三組人群血尿CTX、NTX的含量，血清BALP、PICP、PINP水平，血CTX、NTX和尿CTX、NTX與抗結(jié)核治療效果的相關(guān)性。

結(jié)果骨關(guān)節(jié)結(jié)核組的血CTX、NTX和尿NTX的含量與健康對照組比較均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而三組間尿CTX含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者血清中PICP、PINP明顯低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），三組間血清BALP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；血CTX、NTX和尿NTX、CTX與抗結(jié)核治療效果均呈明顯正相關(guān)（P<0.05）。

結(jié)論骨關(guān)節(jié)結(jié)核組患者血CTX、NTX和尿NTX含量明顯高于健康對照組，在排除骨質(zhì)疏松癥和骨腫瘤等破壞性骨相關(guān)疾病的肺結(jié)核患者早期檢測血尿CTX、NTX含量可作為預(yù)測骨關(guān)節(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移的重要參考指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)結(jié)核；Ⅰ型膠原C端肽；Ⅰ型膠原N 端肽

結(jié)核病仍是我國第二高負(fù)擔(dān)病種，骨關(guān)節(jié)結(jié)核是主要肺外結(jié)核，致殘率比較高。肺結(jié)核發(fā)生骨關(guān)節(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移早期是否有可利用的標(biāo)志物進(jìn)行檢測，從而進(jìn)行早期診斷、早期治療，以避免骨關(guān)節(jié)畸形或功能障礙甚至截癱的出現(xiàn)，目前仍是難題。在結(jié)核桿菌發(fā)生骨關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移造成骨質(zhì)破壞早期血尿Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（CTX）和Ⅰ型膠原交聯(lián)N端肽（NTX）水平是否出現(xiàn)相應(yīng)變化？是否具有早期監(jiān)測的意義？目前未見研究和報道。本研究運用酶聯(lián)免疫測定（EnzymeLinked lunosorbent Assay， ELISA）法，通過檢測骨關(guān)節(jié)結(jié)核組、肺結(jié)核組和健康對照組三組對象各60例的血尿CTX和NTX含量并進(jìn)行對比分析，同時檢測血清中骨源性堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型前膠原C末端前肽（PICP）、 Ⅰ型前膠原N末端前肽（PINP）水平，探索血尿CTX和NTX檢測在早期診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移的價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取 2012年1月到2013年12月本院60例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者和60例肺結(jié)核患者作為實驗組，60例健康者作為對照組。骨關(guān)節(jié)結(jié)核組：從脊柱骨病外科住院的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中隨機(jī)抽取60例，年齡21～56歲，平均（43.60±6.17）歲，肺結(jié)核組：從感染性疾病科住院的肺結(jié)核患者中隨機(jī)抽取60例，年齡16～63歲，平均（44.10±6.45）歲，均有病理標(biāo)本證實為結(jié)核病。排除糖尿病、慢性腎功能不全、甲狀旁腺或甲狀腺疾病史，長期使用糖皮質(zhì)激素、肝素、抗驚厥藥、鈣片及其他影響骨代謝及抗骨質(zhì)疏松藥物。對照組：從體檢中心隨機(jī)抽取60例健康體檢者，年齡25～53歲，平均（43.90±6.41）歲，自愿接受血尿CTX、NTX及生化指標(biāo)的檢測，根據(jù)病史、體征及實驗室檢查排除腫瘤，并除外其他慢性肺疾病及影響骨代謝的疾病。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

空腹抽取靜脈血5 ml，靜置30 min，3000 r/min 離心15 min，取血清，保存于-70℃冰箱待用。采用ELISA法檢測血尿CTX和NTX的含量，尿CTX、NTX需用尿肌酐校正。血清BALP采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑（ACCESSBeckman），PINP、PICP采用放射免疫分析法及配套試劑（GC1200型放射免疫計數(shù)器，中國科技大學(xué)中佳光電儀器公司）檢測。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，三組間比較用多均數(shù)樣本的單因素方差分析F檢驗，兩兩比較用q檢驗，各項指標(biāo)與治療效果之間的相關(guān)性用相關(guān)分析，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果

2.1三組間骨吸收指標(biāo)比較

三組間血NTX、血CTX、尿NTX含量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<005或0.01），進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核組血NTX、血CTX、尿NTX含量比健康對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），而骨關(guān)節(jié)結(jié)核組與肺結(jié)核組、肺結(jié)核組與健康對照組間上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；三組間尿CTX含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.57，P>0.05）。見表1。

2.2三組間3項成骨指標(biāo)比較

三組間BALP含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而三組間PICP、PINP含量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核組PICP、PINP含量比健康對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<001），而骨關(guān)節(jié)結(jié)核組與肺結(jié)核組、肺結(jié)核組與健康對照組間上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3骨吸收指標(biāo)與抗結(jié)核治療效果相關(guān)性分析

血CTX、NTX和尿NTX、CTX與抗結(jié)核治療效果均呈明顯正相關(guān)性（r1=0.890，P1=0.021；r2=0.946，P2=0.001；r3=0.914，P3=0.029；r4=0.839，P4=0047）。見圖1A～D。

A：血CTX含量與抗結(jié)核治療效果圖；B：血NTX含量與抗結(jié)核治療效果圖；C：尿NTX含量與抗結(jié)核治療效果圖；D：尿CTX含量與抗結(jié)核治療效果圖。

3討論

血NTX和CTX是骨Ⅰ型膠原的降解產(chǎn)物，在骨吸收的過程中被釋放到血液中，可作為骨吸收的特異性指標(biāo)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者血中NTX和CTX水平升高反映患者骨吸收能力增強(qiáng)。NTX是Ⅰ型膠原交聯(lián)末端肽，為總的N端交聯(lián)物，CTX是Ⅰ型膠原交聯(lián)C末端肽，二者在骨吸收的過程中被釋放到血液中，是國際公認(rèn)的代表骨吸收的特異性指標(biāo)，并且療效在幾周后就可以表現(xiàn)出來。在正常的骨代謝過程中，NTX、CTX是重要的Ⅰ型膠原分解片段，CTXⅠ存在α和β兩個亞型，在骨成熟的過程中，C端肽的α天冬氨酸轉(zhuǎn)變成β型（βCTX）進(jìn)入血液。CTXⅠ（α和β）均在尿液中出現(xiàn)，也可以用ELISA檢測尿中的CTXⅠ（α和β）濃度。既往研究顯示[1～3]，CTX是研究絕經(jīng)后婦女各種抗骨吸收治療效果以及BMD變化評價的敏感指標(biāo)，CTX對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移早期有診斷價值。張萌萌等[4，5]的研究顯示，CTX、NTX水平在正常男性和骨質(zhì)疏松男性兩種人群中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

血尿CTX和NTX在體內(nèi)不被降解，也沒有被重新利用，大部分出現(xiàn)于尿液中并從尿中排出。因此血尿CTX和NTX被認(rèn)為最能反映骨膠原纖維降解并具有反映骨吸收最敏感、最特異的生化指標(biāo)[6]。據(jù)研究，血尿CTX和NTX在體內(nèi)代謝途徑不同，飲食對CTX影響較大，而對NTX影響較小[7～9]。由于尿液排出有晝夜影響，因此尿CTX、NTX的排出也有晝夜節(jié)律，研究認(rèn)為，白天較夜晚低。因此在臨床標(biāo)本收集中，標(biāo)本收集時間要盡量統(tǒng)一，以避免受晝夜節(jié)律的影響。Zaninotto等研究發(fā)現(xiàn)，空腹第一次晨尿和夜尿（晩11點到早上7點）標(biāo)本更能體現(xiàn)骨吸收情況，而且空腹晨尿收集更方便易行，操作性更強(qiáng)，比較容易被患者接受，常以此作為為收集標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)[10]。本研究根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)收集尿液標(biāo)本，同時測量尿肌酐用以校正，從而減少體型和尿量對檢測的影響。

當(dāng)肺結(jié)核患者經(jīng)過系統(tǒng)抗結(jié)核治療后，如果病情仍遷延不愈或加重時，有必要鑒別未控制的病情是由于肺結(jié)核發(fā)生肺外轉(zhuǎn)移還是患者對抗結(jié)核藥無效或耐藥，是否需要更改治療方案等。目前，判斷結(jié)核桿菌出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移的方法主要為骨掃描、X平片、CT及MRI掃描等影像學(xué)方法[11，12]，但影像學(xué)圖像無法精確定量骨損傷的量及速度，并且與骨密度檢測一樣，只有當(dāng)骨損傷或腫瘤發(fā)展到一定程度，才能檢測出來[13，14]。而且上述檢測方法大多為放射學(xué)方法，由于輻射安全問題不能頻繁多次進(jìn)行。因此，需要一種標(biāo)志物能早期發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移或骨病變進(jìn)展情況和評估抗結(jié)核治療的療效。

Ⅰ型膠原是骨組織成分中唯一的膠原，在骨組織中以骨基質(zhì)占比90%左右。Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基末端肽和Ⅰ型膠原交聯(lián)碳端肽是破骨細(xì)胞溶骨性改變的直接產(chǎn)物，并不會繼續(xù)代謝[15]。既往研究認(rèn)為骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者尿CTX、NTX值與肺結(jié)核肺外轉(zhuǎn)移并不相關(guān)[16]，CTX、NTX可能是患者進(jìn)展性骨病或骨相關(guān)事件（SREs）的快速預(yù)測因子[17]。

結(jié)核桿菌發(fā)生骨關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移可引起骨吸收標(biāo)志物水平的改變。本研究顯示結(jié)核桿菌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，骨關(guān)節(jié)結(jié)核組患者血NTX、血CTX、尿NTX含量較對照組明顯增高，而骨關(guān)節(jié)結(jié)核組與肺結(jié)核組、肺結(jié)核組與健康對照組間上述指標(biāo)差異不明顯，這提示在骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中血NTX和尿NTX值改變比肺結(jié)核患者可能更有意義；但尿CTX的增高變化不明顯，與肺結(jié)核組和健康對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其機(jī)制可能是結(jié)核桿菌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，骨質(zhì)受破骨細(xì)胞破壞，大量骨膠原代謝產(chǎn)物CTX、NTX釋放入體循環(huán)，造成血尿CTX、NTX水平的增高。而如果得到有效的抗結(jié)核治療，結(jié)核桿菌受到抑制，破骨細(xì)胞減少，骨質(zhì)中膠原分解代謝減少，則血尿CTX、NTX產(chǎn)物減少。因此可通過檢測血尿CTX、NTX生化標(biāo)記水平以了解結(jié)核桿菌的骨轉(zhuǎn)移情況或抗結(jié)核治療療效水平。本研究表明，骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者NTX、CTX含量有隨病情的加重而增加的趨勢，以此可反映骨代謝水平，對于骨關(guān)節(jié)結(jié)核的篩查、早期診斷、療效判斷和預(yù)測結(jié)核桿菌骨轉(zhuǎn)移具有重要的價值。另外尿中NTX含量增高變化不明顯可能與骨關(guān)節(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移最常見部位是脊柱有關(guān)，而脊柱部位血供和內(nèi)環(huán)境與其他骨關(guān)節(jié)有很大不同，并且結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)移可以是多發(fā)或單發(fā)的。另外多個部位轉(zhuǎn)移且骨破壞程度不嚴(yán)重和單個轉(zhuǎn)移且骨破壞比較嚴(yán)重的患者骨吸收改變釋放入體循環(huán)的CTX、NTX的量可能不同，因此差異不明顯。骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者血中PINP、PICP含量也明顯低于對照組；而BALP降低表現(xiàn)不明顯。由此表明在骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中骨吸收指標(biāo)也同樣有不同的變化，也有臨床參考價值。

此外，本研究進(jìn)一步觀測到血CTX、NTX和尿NTX、CTX含量增高變化與抗結(jié)核治療效果呈明顯正相關(guān)，即血CTX、NTX和尿NTX、CTX值增高的患者抗結(jié)核治療療效明顯。提示血CTX、NTX和尿NTX、CTX值與抗結(jié)核治療的反應(yīng)關(guān)聯(lián)可能是由于治療引起的破骨細(xì)胞活性改變，以及繼發(fā)與抗結(jié)核藥物的抗結(jié)核作用。這與之前的報道吻合，多個臨床研究均顯示骨吸收標(biāo)志物血CTX、NTX和尿NTX、CTX值與骨轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)和程度、治療反應(yīng)和預(yù)后相關(guān)[18～20] 。

綜上所述，結(jié)核桿菌骨轉(zhuǎn)移與患者血CTX、NTX和尿NTX含量增高有明顯差異，尿NTX增高不明顯。臨床實踐中通過檢測骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者血尿CTX、NTX有可能可反映抗結(jié)核治療結(jié)核桿菌的療效。但尿CTX有時不降低可能與骨關(guān)節(jié)結(jié)核骨內(nèi)環(huán)境或血供差異有關(guān)，對抗結(jié)核治療反應(yīng)性低，因此對尿CTX值升高變化但影像學(xué)尚未發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病變的肺結(jié)核患者可密切隨訪或更換抗結(jié)核治療方案。總之，血尿CTX、NTX可作為結(jié)核桿菌骨轉(zhuǎn)移早期檢測的重要參考標(biāo)志物和早期發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移的參考標(biāo)志物，同時可作為評估抗體結(jié)核治療的療效的參考指標(biāo)。

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（收稿日期：2016-03-18修回日期：2016-08-31）

（編輯：梁明佩）

藍(lán)常貢 唐毓金 謝克恭 龍麗珍 周蘭島 農(nóng)峰 廖林波 盧賢哲

【摘要】目的探討骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者血尿Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（CTX）和Ⅰ型膠原交聯(lián)N端肽（NTX）變化水平與結(jié)核桿菌骨關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移程度的相關(guān)性。

方法選取健康體檢人群、肺結(jié)核患者和骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者各60例，測定三組人群血尿CTX、NTX的含量及血清中骨源性堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型前膠原C末端前肽（PICP）、Ⅰ型前膠原N末端前肽（PINP）變化水平。對比觀察三組人群血尿CTX、NTX的含量，血清BALP、PICP、PINP水平，血CTX、NTX和尿CTX、NTX與抗結(jié)核治療效果的相關(guān)性。

結(jié)果骨關(guān)節(jié)結(jié)核組的血CTX、NTX和尿NTX的含量與健康對照組比較均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而三組間尿CTX含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者血清中PICP、PINP明顯低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），三組間血清BALP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；血CTX、NTX和尿NTX、CTX與抗結(jié)核治療效果均呈明顯正相關(guān)（P<0.05）。

結(jié)論骨關(guān)節(jié)結(jié)核組患者血CTX、NTX和尿NTX含量明顯高于健康對照組，在排除骨質(zhì)疏松癥和骨腫瘤等破壞性骨相關(guān)疾病的肺結(jié)核患者早期檢測血尿CTX、NTX含量可作為預(yù)測骨關(guān)節(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移的重要參考指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】骨關(guān)節(jié)結(jié)核；Ⅰ型膠原C端肽；Ⅰ型膠原N 端肽

結(jié)核病仍是我國第二高負(fù)擔(dān)病種，骨關(guān)節(jié)結(jié)核是主要肺外結(jié)核，致殘率比較高。肺結(jié)核發(fā)生骨關(guān)節(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移早期是否有可利用的標(biāo)志物進(jìn)行檢測，從而進(jìn)行早期診斷、早期治療，以避免骨關(guān)節(jié)畸形或功能障礙甚至截癱的出現(xiàn)，目前仍是難題。在結(jié)核桿菌發(fā)生骨關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移造成骨質(zhì)破壞早期血尿Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（CTX）和Ⅰ型膠原交聯(lián)N端肽（NTX）水平是否出現(xiàn)相應(yīng)變化？是否具有早期監(jiān)測的意義？目前未見研究和報道。本研究運用酶聯(lián)免疫測定（EnzymeLinked lunosorbent Assay， ELISA）法，通過檢測骨關(guān)節(jié)結(jié)核組、肺結(jié)核組和健康對照組三組對象各60例的血尿CTX和NTX含量并進(jìn)行對比分析，同時檢測血清中骨源性堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型前膠原C末端前肽（PICP）、 Ⅰ型前膠原N末端前肽（PINP）水平，探索血尿CTX和NTX檢測在早期診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移的價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取 2012年1月到2013年12月本院60例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者和60例肺結(jié)核患者作為實驗組，60例健康者作為對照組。骨關(guān)節(jié)結(jié)核組：從脊柱骨病外科住院的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中隨機(jī)抽取60例，年齡21～56歲，平均（43.60±6.17）歲，肺結(jié)核組：從感染性疾病科住院的肺結(jié)核患者中隨機(jī)抽取60例，年齡16～63歲，平均（44.10±6.45）歲，均有病理標(biāo)本證實為結(jié)核病。排除糖尿病、慢性腎功能不全、甲狀旁腺或甲狀腺疾病史，長期使用糖皮質(zhì)激素、肝素、抗驚厥藥、鈣片及其他影響骨代謝及抗骨質(zhì)疏松藥物。對照組：從體檢中心隨機(jī)抽取60例健康體檢者，年齡25～53歲，平均（43.90±6.41）歲，自愿接受血尿CTX、NTX及生化指標(biāo)的檢測，根據(jù)病史、體征及實驗室檢查排除腫瘤，并除外其他慢性肺疾病及影響骨代謝的疾病。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

空腹抽取靜脈血5 ml，靜置30 min，3000 r/min 離心15 min，取血清，保存于-70℃冰箱待用。采用ELISA法檢測血尿CTX和NTX的含量，尿CTX、NTX需用尿肌酐校正。血清BALP采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑（ACCESSBeckman），PINP、PICP采用放射免疫分析法及配套試劑（GC1200型放射免疫計數(shù)器，中國科技大學(xué)中佳光電儀器公司）檢測。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，三組間比較用多均數(shù)樣本的單因素方差分析F檢驗，兩兩比較用q檢驗，各項指標(biāo)與治療效果之間的相關(guān)性用相關(guān)分析，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果

2.1三組間骨吸收指標(biāo)比較

三組間血NTX、血CTX、尿NTX含量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<005或0.01），進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核組血NTX、血CTX、尿NTX含量比健康對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），而骨關(guān)節(jié)結(jié)核組與肺結(jié)核組、肺結(jié)核組與健康對照組間上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；三組間尿CTX含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.57，P>0.05）。見表1。

2.2三組間3項成骨指標(biāo)比較

三組間BALP含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而三組間PICP、PINP含量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核組PICP、PINP含量比健康對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<001），而骨關(guān)節(jié)結(jié)核組與肺結(jié)核組、肺結(jié)核組與健康對照組間上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3骨吸收指標(biāo)與抗結(jié)核治療效果相關(guān)性分析

血CTX、NTX和尿NTX、CTX與抗結(jié)核治療效果均呈明顯正相關(guān)性（r1=0.890，P1=0.021；r2=0.946，P2=0.001；r3=0.914，P3=0.029；r4=0.839，P4=0047）。見圖1A～D。

A：血CTX含量與抗結(jié)核治療效果圖；B：血NTX含量與抗結(jié)核治療效果圖；C：尿NTX含量與抗結(jié)核治療效果圖；D：尿CTX含量與抗結(jié)核治療效果圖。

3討論

血NTX和CTX是骨Ⅰ型膠原的降解產(chǎn)物，在骨吸收的過程中被釋放到血液中，可作為骨吸收的特異性指標(biāo)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者血中NTX和CTX水平升高反映患者骨吸收能力增強(qiáng)。NTX是Ⅰ型膠原交聯(lián)末端肽，為總的N端交聯(lián)物，CTX是Ⅰ型膠原交聯(lián)C末端肽，二者在骨吸收的過程中被釋放到血液中，是國際公認(rèn)的代表骨吸收的特異性指標(biāo)，并且療效在幾周后就可以表現(xiàn)出來。在正常的骨代謝過程中，NTX、CTX是重要的Ⅰ型膠原分解片段，CTXⅠ存在α和β兩個亞型，在骨成熟的過程中，C端肽的α天冬氨酸轉(zhuǎn)變成β型（βCTX）進(jìn)入血液。CTXⅠ（α和β）均在尿液中出現(xiàn)，也可以用ELISA檢測尿中的CTXⅠ（α和β）濃度。既往研究顯示[1～3]，CTX是研究絕經(jīng)后婦女各種抗骨吸收治療效果以及BMD變化評價的敏感指標(biāo)，CTX對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移早期有診斷價值。張萌萌等[4，5]的研究顯示，CTX、NTX水平在正常男性和骨質(zhì)疏松男性兩種人群中的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

血尿CTX和NTX在體內(nèi)不被降解，也沒有被重新利用，大部分出現(xiàn)于尿液中并從尿中排出。因此血尿CTX和NTX被認(rèn)為最能反映骨膠原纖維降解并具有反映骨吸收最敏感、最特異的生化指標(biāo)[6]。據(jù)研究，血尿CTX和NTX在體內(nèi)代謝途徑不同，飲食對CTX影響較大，而對NTX影響較小[7～9]。由于尿液排出有晝夜影響，因此尿CTX、NTX的排出也有晝夜節(jié)律，研究認(rèn)為，白天較夜晚低。因此在臨床標(biāo)本收集中，標(biāo)本收集時間要盡量統(tǒng)一，以避免受晝夜節(jié)律的影響。Zaninotto等研究發(fā)現(xiàn)，空腹第一次晨尿和夜尿（晩11點到早上7點）標(biāo)本更能體現(xiàn)骨吸收情況，而且空腹晨尿收集更方便易行，操作性更強(qiáng)，比較容易被患者接受，常以此作為為收集標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)[10]。本研究根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)收集尿液標(biāo)本，同時測量尿肌酐用以校正，從而減少體型和尿量對檢測的影響。

當(dāng)肺結(jié)核患者經(jīng)過系統(tǒng)抗結(jié)核治療后，如果病情仍遷延不愈或加重時，有必要鑒別未控制的病情是由于肺結(jié)核發(fā)生肺外轉(zhuǎn)移還是患者對抗結(jié)核藥無效或耐藥，是否需要更改治療方案等。目前，判斷結(jié)核桿菌出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移的方法主要為骨掃描、X平片、CT及MRI掃描等影像學(xué)方法[11，12]，但影像學(xué)圖像無法精確定量骨損傷的量及速度，并且與骨密度檢測一樣，只有當(dāng)骨損傷或腫瘤發(fā)展到一定程度，才能檢測出來[13，14]。而且上述檢測方法大多為放射學(xué)方法，由于輻射安全問題不能頻繁多次進(jìn)行。因此，需要一種標(biāo)志物能早期發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移或骨病變進(jìn)展情況和評估抗結(jié)核治療的療效。

Ⅰ型膠原是骨組織成分中唯一的膠原，在骨組織中以骨基質(zhì)占比90%左右。Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基末端肽和Ⅰ型膠原交聯(lián)碳端肽是破骨細(xì)胞溶骨性改變的直接產(chǎn)物，并不會繼續(xù)代謝[15]。既往研究認(rèn)為骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者尿CTX、NTX值與肺結(jié)核肺外轉(zhuǎn)移并不相關(guān)[16]，CTX、NTX可能是患者進(jìn)展性骨病或骨相關(guān)事件（SREs）的快速預(yù)測因子[17]。

結(jié)核桿菌發(fā)生骨關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移可引起骨吸收標(biāo)志物水平的改變。本研究顯示結(jié)核桿菌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，骨關(guān)節(jié)結(jié)核組患者血NTX、血CTX、尿NTX含量較對照組明顯增高，而骨關(guān)節(jié)結(jié)核組與肺結(jié)核組、肺結(jié)核組與健康對照組間上述指標(biāo)差異不明顯，這提示在骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中血NTX和尿NTX值改變比肺結(jié)核患者可能更有意義；但尿CTX的增高變化不明顯，與肺結(jié)核組和健康對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其機(jī)制可能是結(jié)核桿菌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，骨質(zhì)受破骨細(xì)胞破壞，大量骨膠原代謝產(chǎn)物CTX、NTX釋放入體循環(huán)，造成血尿CTX、NTX水平的增高。而如果得到有效的抗結(jié)核治療，結(jié)核桿菌受到抑制，破骨細(xì)胞減少，骨質(zhì)中膠原分解代謝減少，則血尿CTX、NTX產(chǎn)物減少。因此可通過檢測血尿CTX、NTX生化標(biāo)記水平以了解結(jié)核桿菌的骨轉(zhuǎn)移情況或抗結(jié)核治療療效水平。本研究表明，骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者NTX、CTX含量有隨病情的加重而增加的趨勢，以此可反映骨代謝水平，對于骨關(guān)節(jié)結(jié)核的篩查、早期診斷、療效判斷和預(yù)測結(jié)核桿菌骨轉(zhuǎn)移具有重要的價值。另外尿中NTX含量增高變化不明顯可能與骨關(guān)節(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移最常見部位是脊柱有關(guān)，而脊柱部位血供和內(nèi)環(huán)境與其他骨關(guān)節(jié)有很大不同，并且結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)移可以是多發(fā)或單發(fā)的。另外多個部位轉(zhuǎn)移且骨破壞程度不嚴(yán)重和單個轉(zhuǎn)移且骨破壞比較嚴(yán)重的患者骨吸收改變釋放入體循環(huán)的CTX、NTX的量可能不同，因此差異不明顯。骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者血中PINP、PICP含量也明顯低于對照組；而BALP降低表現(xiàn)不明顯。由此表明在骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中骨吸收指標(biāo)也同樣有不同的變化，也有臨床參考價值。

此外，本研究進(jìn)一步觀測到血CTX、NTX和尿NTX、CTX含量增高變化與抗結(jié)核治療效果呈明顯正相關(guān)，即血CTX、NTX和尿NTX、CTX值增高的患者抗結(jié)核治療療效明顯。提示血CTX、NTX和尿NTX、CTX值與抗結(jié)核治療的反應(yīng)關(guān)聯(lián)可能是由于治療引起的破骨細(xì)胞活性改變，以及繼發(fā)與抗結(jié)核藥物的抗結(jié)核作用。這與之前的報道吻合，多個臨床研究均顯示骨吸收標(biāo)志物血CTX、NTX和尿NTX、CTX值與骨轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)和程度、治療反應(yīng)和預(yù)后相關(guān)[18～20] 。

綜上所述，結(jié)核桿菌骨轉(zhuǎn)移與患者血CTX、NTX和尿NTX含量增高有明顯差異，尿NTX增高不明顯。臨床實踐中通過檢測骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者血尿CTX、NTX有可能可反映抗結(jié)核治療結(jié)核桿菌的療效。但尿CTX有時不降低可能與骨關(guān)節(jié)結(jié)核骨內(nèi)環(huán)境或血供差異有關(guān)，對抗結(jié)核治療反應(yīng)性低，因此對尿CTX值升高變化但影像學(xué)尚未發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病變的肺結(jié)核患者可密切隨訪或更換抗結(jié)核治療方案。總之，血尿CTX、NTX可作為結(jié)核桿菌骨轉(zhuǎn)移早期檢測的重要參考標(biāo)志物和早期發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移的參考標(biāo)志物，同時可作為評估抗體結(jié)核治療的療效的參考指標(biāo)。

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（收稿日期：2016-03-18修回日期：2016-08-31）

（編輯：梁明佩）