電子護(hù)理病歷中體溫單存在問(wèn)題原因與對(duì)策

王翠蘭，袁美錦，丁曉娟，肖淵

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理部,河北 張家口 075000)

關(guān)鍵詞：電子病歷；體溫單；對(duì)策

中圖分類(lèi)號(hào)：R 473

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2015.03.030

作者簡(jiǎn)介：王夢(mèng)欽(1986-)，男，河北宣化人，河北北方學(xué)院在讀碩士研究生。

作者簡(jiǎn)介：朱斌(1971-)，男，北京昌平人，實(shí)驗(yàn)師，研究方向：醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)管理。

電子護(hù)理病歷是臨床護(hù)士使用計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)的包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等一系列的護(hù)理文件，其中體溫單是護(hù)理文件的重要組成部分，主要用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，是病人病情變化的動(dòng)態(tài)反應(yīng)，也是治療的主要參考依據(jù)[1]。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院作為河北省衛(wèi)計(jì)委電子病歷試點(diǎn)單位，在電子病歷的管理中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將抽取的672份電子病例中體溫單存在問(wèn)題的原因及應(yīng)對(duì)措施報(bào)告如下，以便于同行借鑒。

1資料和方法

2014-01—12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院護(hù)理病歷管理小組成員每月隨機(jī)抽取各臨床科室出院病歷2份，共計(jì)672份，其中內(nèi)科312份、外科240份、婦科48份、兒科24份、急診24份、ICU 24份，以《河北省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中有關(guān)體溫單的書(shū)寫(xiě)要求作為檢查依據(jù)。

2結(jié)果

表1　56份病歷體溫單缺陷分布情況

在抽查的672份病歷中，體溫單存在缺陷的有56份，占病歷總數(shù)的8.3%，其中存在問(wèn)題(或缺陷)106處(表1)。

3討論

3.1　原因分析

3.1.1電子病歷系統(tǒng)存在缺陷如呼吸記錄格式、體溫連線與脈搏連線重合時(shí)的繪制方法、體溫單換頁(yè)時(shí)日期第一欄的記錄方式等均與《河北省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求不符。這些問(wèn)題與系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)工程師未嚴(yán)格遵守相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定或?qū)?biāo)準(zhǔn)不理解且未認(rèn)真征求護(hù)理人員的意見(jiàn)密切相關(guān)，在護(hù)理人員能力范圍內(nèi)尚不能解決。

3.1.2出院時(shí)間與醫(yī)囑不一致多由于醫(yī)生為避免出現(xiàn)退藥情況，在早晨或上午開(kāi)出院醫(yī)囑時(shí)，將醫(yī)生工作站系統(tǒng)時(shí)間調(diào)至下午甚至晚上，實(shí)際為患者辦理出院手續(xù)、病人結(jié)賬均在上午進(jìn)行，護(hù)理記錄與實(shí)際情況是一致的。

3.1.3少數(shù)護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)有些護(hù)理人員一方面未認(rèn)識(shí)到護(hù)理文件管理的重要性，另一方面由于工作忙，記錄時(shí)間少，出現(xiàn)體溫、脈搏漏畫(huà)，繪制位置錯(cuò)誤，或出入量、體重、過(guò)敏藥物等的字號(hào)不一致、漏記等情況。質(zhì)控護(hù)師對(duì)出院病歷把關(guān)不嚴(yán)，也是此類(lèi)問(wèn)題存在的重要原因之一。

3.1.4入院時(shí)間醫(yī)護(hù)記錄不一致多為護(hù)士工作站與醫(yī)生工作站的系統(tǒng)時(shí)間不一致造成，有時(shí)甚至出現(xiàn)護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)間早于醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間。

3.2　應(yīng)對(duì)措施

3.2.1加強(qiáng)與信息部門(mén)溝通由于專(zhuān)業(yè)局限性，信息部門(mén)工作人員不能完全理解護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)相關(guān)要求，護(hù)理人員在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后要與其多溝通，以取得理解并妥善解決。對(duì)于存在一定技術(shù)難度的問(wèn)題，護(hù)理人員要表示理解，待與廠家工程師聯(lián)系后再行解決。

3.2.2與醫(yī)務(wù)部門(mén)有效協(xié)商對(duì)于醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)擅自更改系統(tǒng)時(shí)間問(wèn)題，護(hù)理人員要與當(dāng)事醫(yī)生有效協(xié)商，以確保護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的規(guī)范。如果個(gè)人協(xié)商不能解決，可反饋至護(hù)士長(zhǎng)、科室主任，必要時(shí)由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處出面解決。

3.2.3提高護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)不斷強(qiáng)化護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)，制定有效措施，提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)。護(hù)理工作繁重，有調(diào)查顯示，81%的護(hù)士表示無(wú)充足時(shí)間記錄[2]，因此，護(hù)理部應(yīng)從增加科室人員配備、合理排班、減少臨床護(hù)士非護(hù)理工作量等方面提供強(qiáng)有力的支持與保障。

3.2.4定期核對(duì)醫(yī)護(hù)工作站時(shí)間病區(qū)安排專(zhuān)人定期檢查、核對(duì)醫(yī)護(hù)工作站時(shí)間，確保其時(shí)間的一致性。

3.2.5發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)，使大家熟練掌握相關(guān)要求，指導(dǎo)實(shí)際工作。同時(shí)還應(yīng)將病歷檢查中存在的問(wèn)題定期進(jìn)行講評(píng)，及時(shí)反饋至相關(guān)科室，必要時(shí)組織病歷書(shū)寫(xiě)的專(zhuān)題討論。

電子病歷對(duì)提高護(hù)理工作效率、規(guī)范病歷管理意義重大，同時(shí)，醫(yī)院相關(guān)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)也極其重要，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、信息處等相關(guān)科室應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，必要時(shí)建立定期聯(lián)席會(huì)議制度，以保證電子病歷系統(tǒng)的高效運(yùn)行，真正實(shí)現(xiàn)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

參考文獻(xiàn)：

[1]王曉紅，林曉楓.護(hù)理病歷電子化質(zhì)量缺陷分析與控制策略[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(2)：65.

[2]李鳳蓮.護(hù)理病歷缺陷分析與對(duì)策[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21(11)：864-865.

[責(zé)任編輯：李薊龍]

通信作者：石玉寶(1961-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：膽石病微創(chuàng)治療，急腹癥診治。