葉再挺 徐勝前 付偉東 葉叔文

[摘要] 目的 通過改良CT掃描方法提高CT檢查在胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)診斷中的精確度，并評(píng)估其在診斷中的價(jià)值以及臨床意義。 方法 2012年1月～2015年6月我院胃癌術(shù)后隨訪的患者共102例，其中單用增強(qiáng)螺旋CT法47例，采用改良CT法55例。改良組CT檢查前采用口服含顛茄藥物和分次口服等滲甘露醇，CT增強(qiáng)使用動(dòng)態(tài)螺旋CT多期掃描的檢查方法。 結(jié)果 47例普通掃描法中影像提示有7例復(fù)發(fā)，但確診為胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)只有4例，另外2例為炎性病變，1例為潰瘍性病變，準(zhǔn)確率為57.14%。55例改良組中影像提示胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)5例，其中男3例，女2例，均經(jīng)電子胃鏡和病理證實(shí)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)。準(zhǔn)確率達(dá)到100.0%，提示改良法較常規(guī)掃描診斷胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確度高、假陽性率低、特異性強(qiáng)。 結(jié)論 采用口服低張藥物、口服等滲甘露醇加上CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)的改良CT技術(shù)，可明顯提高胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)影像診斷準(zhǔn)確率。

[關(guān)鍵詞] 改良CT法；胃癌術(shù)后；局部復(fù)發(fā)；診斷評(píng)估

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）33-0120-05

近年來，胃癌手術(shù)及化療技術(shù)的飛速發(fā)展已明顯降低了胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率。對(duì)于胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)，目前有較多的檢查手段，其中以胃鏡和螺旋CT的檢查最為普遍[1]。而術(shù)后復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)再次手術(shù)或及早治療、提高術(shù)后生存率具有重要意義。國內(nèi)外現(xiàn)有的文獻(xiàn)中，通過CT對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的研究多集中在對(duì)肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，探討CT評(píng)價(jià)吻合口、殘胃等復(fù)發(fā)的不多，對(duì)CT檢查前的準(zhǔn)備闡述亦較為粗略[2]。部分文獻(xiàn)也提示通過螺旋CT的檢查去診斷胃癌早期術(shù)后復(fù)發(fā)還是存在一定的遺漏，其準(zhǔn)確率也只有70%左右[3]。因此我們?cè)噲D重點(diǎn)探討殘胃的CT檢查技術(shù)并作出改良，重新評(píng)估CT及其重建技術(shù)對(duì)診斷胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的診斷意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012年1月～2015年6月我院胃癌術(shù)后隨訪的患者共102例，排除全胃切除及胸腔胃的病例，有碘過敏及急性腸梗阻者，有前列腺肥大排尿困難、青光眼者禁止使用含顛茄類藥物的低張劑。年齡43～75歲，胃癌術(shù)后時(shí)間3個(gè)月～15年，其中47例胃癌術(shù)后患者接受普通增強(qiáng)CT掃描，55例胃癌術(shù)后患者接受改良的CT檢查，兩組在年齡、病程等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

普通組采用普通增強(qiáng)CT掃描，改良組CT檢查前采用口服含顛茄藥物和分次口服等滲甘露醇，CT增強(qiáng)使用動(dòng)態(tài)螺旋CT多期掃描的檢查方法。

1.2.1檢查前準(zhǔn)備 檢查前1 d服無渣或低渣物，多飲水。腸道低張及充盈：檢查當(dāng)天常規(guī)禁食4～5 h。檢查前20 min口服含顛茄類藥物，主要作用藥物為山菪莨堿（654-2）10 mg。檢查前分次口服2.5%等滲甘露醇200～500 mL。因殘胃容量有限，且排空較快，須在上檢查床后使用吸管吸服2.5%等滲甘露醇200～500 mL。

1.2.2 儀器與方法 CT機(jī)為GE Bright-speed 16排螺旋CT，增強(qiáng)掃描采用CT專用高壓注射器?；颊叱Ｒ?guī)采用仰臥位，平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。靜脈比較劑注射速率3.5 mL/s，比較劑總量90 mL，層厚5 mm，間隔5 mm。增強(qiáng)延遲時(shí)間動(dòng)脈相25 s，門脈相75 s，平衡期3 min。掃描結(jié)束后，技術(shù)人員在局部病變區(qū)采用1.25 mm間距重建薄層圖像。兩組全部測(cè)量殘胃吻合口厚度以及強(qiáng)化程度。

1.2.3 殘胃異常的CT觀察 根據(jù)本研究中病例的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，胃壁形態(tài)異常（包括結(jié)節(jié)樣異常增厚≥8 mm），并觀察局部周邊組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)觀察到增強(qiáng)期間病變動(dòng)脈期異常強(qiáng)化和（或）平衡期和延遲期持續(xù)強(qiáng)化，作為胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的CT表現(xiàn)。

1.2.4 圖像分析 所有患者圖像均由兩名消化系統(tǒng)診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生共同完成。分析均先以 5 mm 動(dòng)脈期仔細(xì)觀察殘胃、吻合口、胃周圍組織器官、淋巴結(jié)等，必要時(shí)再行1.5 mm 重建行MPR觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌復(fù)發(fā)病例觀察

47例普通掃描法中影像提示有7例復(fù)發(fā)，經(jīng)胃鏡及臨床病理確診為胃癌有4例，另外2例為炎性病變，1例為潰瘍性病變，準(zhǔn)確率為57.14%。另外有1例因復(fù)發(fā)后行全面檢查提示存在早期胃漿膜外轉(zhuǎn)移，而普通增強(qiáng)CT法未能早期發(fā)現(xiàn)，漏診1例。4例復(fù)發(fā)中男3例，女1例，年齡45～82歲，平均67歲。其中早期復(fù)發(fā)（2年內(nèi)）0例，中期復(fù)發(fā)（2～5年）3例，晚期復(fù)發(fā)（5～15年）1例。

55例改良組中胃癌術(shù)后影像診斷5例，經(jīng)胃鏡或手術(shù)、病理、血液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)明確診斷，其中男3例，女2例。年齡22～81歲，平均63歲。早期復(fù)發(fā)（2年內(nèi)）2例，中期復(fù)發(fā)（2～5年）2例，晚期復(fù)發(fā)（5～15年）1例。臨床表現(xiàn)為上腹部不適、貧血、消瘦5例，消化道梗阻、嘔吐4例，黃疸2例，腹水2例。

2.2 胃壁厚度與吻合口厚度的觀察

47例普通掃描法中測(cè)量胃癌術(shù)后的胃壁厚度3～5 mm 22例，6～7 mm 25例。吻合口厚度5～7 mm 31例，8～10 mm 16例。局部增厚伴異常強(qiáng)化7例。

55例改良組中，胃壁厚度3～5 mm 43例，5～7 mm 12例。吻合口厚度5～7 mm 46例，8～10 mm 9例。局部增厚伴異常強(qiáng)化5例。見圖1、圖2。

2.3 兩組準(zhǔn)確率比較

改良組的假陽性率和假陰性率較普通增強(qiáng)CT掃描明顯減少，改良組準(zhǔn)確率較普通組明顯提高（表1）。在局部及周圍組織的影像診斷中改良組準(zhǔn)確率較普通組明顯升高，且漏診率較普通組大大減少（表2）。

表1 兩組準(zhǔn)確率比較

注：兩組準(zhǔn)確率比較，χ2=12.5，P<0.05

2.4 改良法殘胃擴(kuò)張情況及吻合口胃壁厚度情況

55例改良法殘胃擴(kuò)張情況及吻合口胃壁厚度情況示：CT良好的顯示吻合口46例（83%），CT檢出5（9%）個(gè)病灶，得到準(zhǔn)確診斷。病變殘胃壁不規(guī)則增厚（≥8 mm）9例，軟組織腫塊影5例，混合性團(tuán)塊影3例。但動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)胃壁增厚者及軟組織塊影中僅5例患者病灶均在動(dòng)脈期有輕度到中度強(qiáng)化（CT值升高25 HU以上），門脈期和延遲期持續(xù)強(qiáng)化，故最終得出診斷5例轉(zhuǎn)移（圖3），另外4例行胃鏡檢查證實(shí)并非胃癌復(fù)發(fā)，僅為術(shù)后炎性改變（圖4）。另可見55例中有2例吻合口狹窄，4例存在局部和或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大，3例有周圍侵犯影像和網(wǎng)膜系膜增厚，2例有腹水。

3 討論

迄今為止，胃鏡是檢查胃癌及胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的首選手段。然而胃癌術(shù)后不一定表現(xiàn)為殘胃、吻合口的復(fù)發(fā)，部分復(fù)發(fā)為胃間壁復(fù)發(fā)、血行轉(zhuǎn)移、網(wǎng)膜復(fù)發(fā)以及復(fù)合復(fù)發(fā)[4]。因CT在顯示局部病灶尤其是周圍浸潤方面有良好的作用[3]，另外胃鏡產(chǎn)生的不適感讓患者時(shí)常拒絕定期復(fù)查胃鏡，轉(zhuǎn)而首選CT檢查。然而部分胃癌術(shù)后患者局部解剖層次受到破壞，殘胃和周圍組織器官的相對(duì)位置發(fā)生改變，部分患者術(shù)后瘢痕增生、水腫，部分情況下普通增強(qiáng)CT顯示胃壁可不同程度腫脹[5]，極容易造成誤診或漏診。因此在殘胃胃壁和吻合口是否能良好顯示是CT檢查中面臨的重要問題，部分文獻(xiàn)也提到普通的螺旋CT在殘胃復(fù)發(fā)方面的診斷準(zhǔn)確率尚存在一定的遺漏[1，6]。本組研究顯示的胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高于其他研究[7]，與本組研究在篩選病例和分組的過程中剔除了全胃切除的病例有關(guān)，不代表真實(shí)的胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率。從本研究也可見采用普通增強(qiáng)CT可見假陽性率較高與漏診，其原因分析可能與殘胃胃壁及吻合口擴(kuò)張不理想、局部顯影欠佳有關(guān)，因此，我們?cè)谌绾胃纳莆副跀U(kuò)張度方面做了一些研究。

3.1 改良CT法

大多數(shù)醫(yī)院為了獲得良好的胃腸道充盈，在CT檢查前沒有禁忌證的患者需要常規(guī)使用低張藥物[8]。肌注654-2發(fā)揮低張作用較為迅速可靠[9]，但實(shí)際應(yīng)用過程中，因胃癌術(shù)后患者消化吸收功能減弱，加上其他并發(fā)癥導(dǎo)致大部分患者較為消瘦，對(duì)654-2肌注后引起的口干、眼花等副作用反應(yīng)較為敏感。改用口服含顛茄類藥物，作用相對(duì)溫和，患者的依從性明顯增加。含顛茄浸膏的藥物主要作用成分為山莨菪堿，其口服吸收良好，對(duì)痙攣的消化道平滑肌有明顯的松弛作用[10]。用于CT掃描前準(zhǔn)備，可以減緩腸道內(nèi)液體的通過速度，同時(shí)有利于消化道的充分?jǐn)U張。改良組患者檢查前排除654-2使用禁忌證后，均予以口服含顛茄浸膏藥物，檢查后均無其他不良反應(yīng)發(fā)生。本組患者部分早期病例口服含顛茄類藥物的膠囊后，低張作用不佳，分析原因后判斷殘胃的患者胃酸分泌不足，膠囊的溶解延遲，導(dǎo)致低張作用不確定。改為剝除膠囊外殼，沖服粉狀藥物后，低張效果在20～30 min基本實(shí)現(xiàn)。該部分直接口服膠囊藥物的患者也間接地比較證實(shí)了口服含顛茄類藥物用于CT檢查前低張準(zhǔn)備的有效性?？诜葷B甘露醇對(duì)消化道的充盈效果優(yōu)于純水，該結(jié)論在杭州邵逸夫醫(yī)院章士正教授的多組胃及小腸CT檢查的試驗(yàn)研究中得到證實(shí)，并已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[11]。我們?cè)诟牧冀M病例直接采用2.5%的等滲甘露醇充盈殘胃，90%的吻合口得到良好顯示。關(guān)于是否需要分次口服和口服的總量尚有爭(zhēng)議，因胃大部切除或全胃切除的患者，消化道容量有限，大部分患者難以耐受一次性口服500 mL以上液體。我院采用的分次口服法，此法對(duì)患者耐受性佳。通過觀察顯示，不論檢查前是否予以低張?zhí)幚?，口服的純液性物質(zhì)均在5 min后通過上組小腸。也就是說檢查前口服適量的等滲甘露醇有助于充盈中下腹的小腸，提高遠(yuǎn)處如盆腔轉(zhuǎn)移性腫瘤的顯示率。仰臥檢查床后經(jīng)吸管予以追加200 mL以上等滲甘露醇對(duì)充盈殘胃及擴(kuò)張吻合口效果最為明顯。

3.2改良法CT在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)影像方面的優(yōu)勢(shì)

3.2.1吻合口及殘胃形態(tài)方面的改變 正常胃的胃壁厚度在適度擴(kuò)張下一般小于5 mm，而殘胃的吻合口由于縫合的原因，局部胃壁可以增厚，正常范圍約5～8 mm，平均（6.50±0.15）mm[12]，CT可見吻合口的外緣光整，內(nèi)緣相對(duì)毛糙，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化程度與正常胃壁基本相同[13]。由于不同的手術(shù)方式和術(shù)后時(shí)間，局部胃壁增厚而引起的吻合口與手術(shù)縫合線的厚度和形態(tài)變化略有差異，其厚度和形態(tài)改變因手術(shù)的方式和術(shù)后的時(shí)間不同略有差異[14]。胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)為殘胃壁的增厚和局部腫塊，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描可提高病變定性的準(zhǔn)確性[15]，然而未加改良的CT檢查受殘胃快速排空的影響，吻合口擴(kuò)張度不佳，診斷存在假陽性[16]。我院采用普通的螺旋增強(qiáng)CT檢查，準(zhǔn)確率僅為57.14%，部分吻合口瘢痕混合炎性病變導(dǎo)致誤診為胃癌復(fù)發(fā)，而通過改良技術(shù)主要對(duì)吻合口的顯示成功率有明顯提高。另外在吻合口梗阻的情況下，雖然加服其他比較劑會(huì)加重患者的不適，但殘余胃潴留液通常是充滿了殘胃，觀察吻合口情況反而較普通口服水更為清晰。有文獻(xiàn)提示胃癌術(shù)后吻合口小腸側(cè)的管壁易出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀的異常增厚[17]，因此螺旋CT容易假陽性。但本研究觀察顯示更多的管壁局部增厚出現(xiàn)在吻合口殘胃?jìng)?cè)端，分析認(rèn)為與近年來吻合器的大量使用有關(guān)。這種局部增厚的胃壁強(qiáng)化程度與臨近胃壁一致，管壁柔軟，漿膜面脂肪間隙清晰，采用低張法對(duì)這類吻合口殘胃的擴(kuò)張度更佳，圖像更為清晰，加上動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的特點(diǎn)表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化，平衡期病灶多數(shù)顯示強(qiáng)化延遲，這點(diǎn)在腫瘤檢出和定性上具有重要意義（圖3、圖4）。

3.2.2 改良法在周圍組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的優(yōu)勢(shì) 胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的周圍組織主要侵犯突破漿膜層并侵及鄰近器官[18]，然而普通CT增強(qiáng)對(duì)周圍組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面受術(shù)后組織移位及殘胃擴(kuò)張度的影響較大，因此誤差率較高[19]。本研究發(fā)現(xiàn)普通增強(qiáng)螺旋CT對(duì)小于胃壁周圍10 mm以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率不高，另外周圍組織侵犯方面也發(fā)現(xiàn)對(duì)于漿膜外的早期轉(zhuǎn)移存在漏診。本研究中采用改良CT法有3例提示有胃漿膜外脂肪內(nèi)索條樣影，3例有復(fù)發(fā)病灶和臨近臟器之間的脂肪間隙模糊消失，其中有2例見殘胃附近的淋巴結(jié)直徑雖然小于10 mm，但強(qiáng)化中可間見中等度的強(qiáng)化以及淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失。其原因在于改良法充分?jǐn)U張了胃壁，殘胃內(nèi)液體的密度和漿膜外脂肪、周邊組織密度明顯不同，使得診斷醫(yī)師可以比較清晰地直觀比較，從而得出結(jié)論。本研究中在2 mm以下的薄層圖像上沿血管持續(xù)追蹤，在去除部分容積效應(yīng)干擾的情況下，發(fā)現(xiàn)直徑小于10 mm的淋巴結(jié)，進(jìn)一步通過MPR等三維重建圖像從多個(gè)角度觀察淋巴結(jié)，可觀察淋巴結(jié)的整體形態(tài)，準(zhǔn)確測(cè)量小淋巴結(jié)的實(shí)際大小、長短徑比值、CT值變化，最終做出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，最終臨床也證實(shí)了該結(jié)果，提示采用改良法對(duì)小于10 mm殘胃周邊的淋巴結(jié)有著一定的優(yōu)勢(shì)。

3.2.3 改良法在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷方面評(píng)估 腹腔范圍的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括肝、脾、腎上腺、網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜轉(zhuǎn)移[20]。本研究有2例肝轉(zhuǎn)移灶大小不一樣，其形狀為圓形低密度，增強(qiáng)后見環(huán)形強(qiáng)化，這也與文獻(xiàn)基本一致[21]。因此與普通增強(qiáng)CT比較，在肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移診斷方面優(yōu)勢(shì)不大。然而本研究卻發(fā)現(xiàn)確診病例中有3例殘胃壁上方有局限性網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為網(wǎng)膜脂肪影像模糊，呈污穢樣改變，考慮與胃壁得到充分?jǐn)U張后顯影較好有關(guān)，由于例數(shù)尚少，尚無法肯定是否改良法對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，我們認(rèn)為多排螺旋CT以及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是一項(xiàng)較全面、較準(zhǔn)確檢測(cè)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的手段，然而由于多種原因，仍存在一定的假陽性及漏診率。而通過采用改良的CT檢查技術(shù)，增強(qiáng)多排螺旋CT對(duì)殘胃吻合口局部復(fù)發(fā)以及周圍組織侵犯判斷的準(zhǔn)確性可得到進(jìn)一步提高。動(dòng)態(tài)的增強(qiáng)CT隨訪能對(duì)早期復(fù)發(fā)病灶作出準(zhǔn)確的判斷，而在臨床上經(jīng)過二次手術(shù)以及綜合治療，對(duì)提高胃癌術(shù)后生存率有重要意義。

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（收稿日期：2015-08-28）