靜脈高營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)口、鼻胃管喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育影響的比較

查琳，劉偉，袁義，胡曉琳，高金枝

作者單位： 430080武漢市普仁醫(yī)院兒科(查琳)； 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院新生兒科(劉偉、袁義、胡曉琳、高金枝)

通信作者： 劉偉，E-mail：zhalin2004@163.com

【摘要】目的比較靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持與經(jīng)口、鼻胃管喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響。方法選取2012年3月—2015年1月，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)住院的早產(chǎn)兒99例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，其中行靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持52例(52.53%)為研究組，行鼻胃喂養(yǎng)47例(47.47%)為對(duì)照組，對(duì)患兒進(jìn)行1個(gè)月隨訪，記錄2組患兒營(yíng)養(yǎng)支持后一般狀況和日均體長(zhǎng)、頭圍、體質(zhì)量等增長(zhǎng)變化，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果與對(duì)照組比較，研究組恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、達(dá)到自行吮母乳時(shí)間均較短(t=6.909、5.163、5.521，P<0.05)，而日均體質(zhì)量、體長(zhǎng)增長(zhǎng)變化方面，研究組患兒明顯高于對(duì)照組(t=5.310、4.842，P<0.01)；2組患兒日均頭圍變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.415，P>0.05)。并發(fā)癥方面，對(duì)照組胃殘留6例，腹脹7例，嘔吐4例，研究組無胃腸道反應(yīng)，2組患兒均無肝腎損害及電解質(zhì)紊亂等。結(jié)論對(duì)早產(chǎn)兒行靜脈高營(yíng)養(yǎng)可以改善新陳代謝和體格發(fā)育狀況，并發(fā)癥較低，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒；靜脈高營(yíng)養(yǎng)；鼻胃喂養(yǎng)；生長(zhǎng)發(fā)育

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(No.81000261)

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.018

收稿日期：(2015-04-10)

Comparing the effect of intravenous hyperalimentation and oral nasogastric tube feeding on the growth and development of premature infantsZHALin*,LIUWei,YUANYi,HUXiaolin,GAOJinzhi.*DepartmentofPediatrics,WuhanPurenHospital,Wuhan430080,China

Correspondingauthor:LIUWei，E-mail:zhalin2004@163.com

Abstract【】ObjectiveTo compare the effects of intravenous nutrition support and oral, nasal feeding on the growth and development of premature infants.MethodsFrom March 2012 to January 2015, 99 cases of neonatal intensive care unit (NICU) hospitalized preterm infants were enrolled, and they were divided into 2 groups, intravenous high nutrition support for 52 cases (52.53%) as the study group, nasogastric feeding for 47 cases (47.47%) as the control group, all children patients were followed up for 1 month, nutritional support of patients in two groups, average body length, head circumference, body mass, complications were recorded.ResultsCompared with control group, the study group’s recovery time to birth weight and jaundice subsided and achieve self-sucking duration of breastfeeding were shorter (t=6.909,t=5.163,t=5.521,P<0.05), in daily body weight and body length growth change aspects in study group were significantly higher than control group (t=5.310,t=4.842,P<0.01); two groups of children’s daily head circumference’s difference had no statistical significance (t=0.415,P>0.05). For complications, in control group, gastric remnant in 6 cases, abdominal distension in 7 cases, vomiting in 4 cases, the study group without gastrointestinal reaction, 2 groups of patients with no liver and kidney damage and electrolyte disorders, etc.ConclusionPremature infants undergoing intravenous hyperalimentation can improve metabolism and physical development status with low complications.

Keywords【】Preterm infants; Parenteral nutrition; Nasogastric feeding; Growth and development

胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒被稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒，目前，我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率為5%~10%，成為新生兒中的危重人群，其器官發(fā)育功能和新陳代謝能力較弱，早期應(yīng)給予特殊營(yíng)養(yǎng)護(hù)理[1]，然而傳統(tǒng)鼻胃喂養(yǎng)存在營(yíng)養(yǎng)支持不完全，患兒吸收差，體格發(fā)育遲緩，并發(fā)癥多等缺陷[2，3]。所以如何解決早產(chǎn)兒胃腸道功能低下與高代謝需求間的矛盾，既能滿足早產(chǎn)兒足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，又避免產(chǎn)生胃腸道和肝腎、代謝等并發(fā)癥，提高患兒發(fā)育質(zhì)量和生存率，成為早產(chǎn)兒管理領(lǐng)域的研究重點(diǎn)[4]，本研究將2012年3月—2015年1月在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院早產(chǎn)兒99例作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取自2012年3月—2015年1月在同濟(jì)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit, NICU)住院早產(chǎn)兒99例(包括在華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院新生兒科進(jìn)修期間病例)作為研究對(duì)象，臨床診斷參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[5]標(biāo)準(zhǔn)，并符合下列條件：早產(chǎn)兒，適胎齡兒，出生體質(zhì)量<2 500 g，胎齡<37周，自身無任何疾病。本組新生兒胎齡(32.97±1.42)周，出生體質(zhì)量(1 760.17±218.07)g，出生時(shí)間20 min~24 h，隨機(jī)分為2組，其中行靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持52例(52.53%)早產(chǎn)兒作為研究組，行鼻胃喂養(yǎng)47例(47.47%)早產(chǎn)兒作為對(duì)照組。研究組胎齡(32.78±1.61)周，出生體質(zhì)量(1 692.58±211.18)g，出生時(shí)間20 min～24 h；對(duì)照組胎齡(33.13.±1.74)周，出生體質(zhì)量(1 766.34±221.03)g，出生時(shí)間20 min～24 h。2組患兒在性別、年齡、胎齡等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性?；純杭覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2治療方法[6]入院后均根據(jù)實(shí)際情況對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行保暖、呼吸等規(guī)范管理，預(yù)防腦損傷、肺部感染，同時(shí)根據(jù)患兒需要給予吸氧、抗炎、保暖、補(bǔ)液等常規(guī)治療維持，保證水電解質(zhì)酸堿平衡。

1.2.1對(duì)照組: 入院第2天開始經(jīng)口或鼻胃管喂養(yǎng)，選用前端帶側(cè)孔的細(xì)軟7或8FG硅膠胃管，將胃管下端浸以生理鹽水，忌用油質(zhì)潤(rùn)滑劑，弧形向下，從一側(cè)鼻腔插入至咽部，轉(zhuǎn)動(dòng)喂養(yǎng)管身約150°,使管端偏離氣管，進(jìn)入食道，向前推進(jìn)置入胃內(nèi)直至預(yù)期深度(深度從該患兒的前發(fā)際至劍突的距離)，經(jīng)測(cè)試確定胃管在胃內(nèi)后以膠布固定于面頰部。營(yíng)養(yǎng)配方乳由蛋白質(zhì)，碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等成分組成，通常選擇整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方制劑。防治吸入性肺炎、鼻腔黏膜損傷等并發(fā)癥。

1.2.2研究組: 患兒靜脈營(yíng)養(yǎng)方法按《實(shí)用新生兒學(xué)》[5]規(guī)定方法進(jìn)行，患兒在入院初期，根據(jù)具體情況采取中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)和周圍靜脈PN 2種途徑進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持[7]，中心靜脈PN用硅膠管經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈等穿刺置管進(jìn)入上腔或下腔靜脈，導(dǎo)管插入部敷料每48 h更換1次，輸注瓶和管每日更換1次。周圍靜脈PN經(jīng)四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方式，一般適合短期應(yīng)用(指1個(gè)月內(nèi))或開始應(yīng)用PN的患兒。采用22～24號(hào)靜脈套管針或1次性穿刺針，靜脈一般保留3～5 d。明確病情，有針對(duì)性選擇小兒靜脈營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液目前包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水七大類。營(yíng)養(yǎng)液從中心靜脈或外周靜脈持續(xù)24 h避光輸入，視患兒胃腸耐受情況逐漸進(jìn)行。每日監(jiān)測(cè)血糖，每周監(jiān)測(cè)血脂、電解質(zhì)，治療過程中定時(shí)查肝腎功能、代謝異常、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)變化?？股貙?duì)癥治療感染，氨茶堿預(yù)防呼吸暫停，苯巴比妥預(yù)防顱內(nèi)出血，黃疸者應(yīng)用藍(lán)光照射。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)患兒進(jìn)行1個(gè)月隨訪。(1)記錄兩組患兒營(yíng)養(yǎng)支持后胎糞完全排除時(shí)間、住院天數(shù)、恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、達(dá)到自行吮母乳對(duì)間等一般狀況；(2)記錄日均體長(zhǎng)、頭圍、體質(zhì)量等增長(zhǎng)變化；(3)監(jiān)測(cè)肝腫大、肝內(nèi)膽汁淤積、肝功能損害、高血糖、高血脂及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生，記錄患兒胃腸道反應(yīng)。

2結(jié)果

2.12組患兒一般情況比較研究組患兒恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、到達(dá)自行吮母乳時(shí)間等，明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，而胎糞完全排除時(shí)間、住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患兒一般情況比較　

2.22組患兒日均體質(zhì)量、頭圍、體長(zhǎng)等增長(zhǎng)變化比較研究組患兒日均體質(zhì)量、體長(zhǎng)增長(zhǎng)變化顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，2組患兒日均頭圍變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患兒日均體質(zhì)量、頭圍、體長(zhǎng)變化比較　 ±s)

2.32組并發(fā)癥狀況比較2組患兒均無肝腫大、肝內(nèi)膽汁淤積、早期肝硬化、肝功能損害、高血糖、高血脂及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生，僅對(duì)照組出現(xiàn)胃殘留6例，腹脹7例，嘔吐4例，一般對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3討論

早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡小于37周的活產(chǎn)新生兒，其中胎齡小于28周者稱為極早早產(chǎn)兒或超未成熟兒[8]。目前，關(guān)于發(fā)生早產(chǎn)的原因至今仍有許多不明之處[9]，早產(chǎn)兒具有體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全、胃動(dòng)力不成熟、免疫力低下、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，在妊娠晚期和生后早期敏感階段的營(yíng)養(yǎng)不良將會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響，常出現(xiàn)喂養(yǎng)困難而致熱量攝入不足，造成生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、大腦結(jié)構(gòu)、功能永久性損害及多種并發(fā)癥。近年來，早產(chǎn)兒低出生體質(zhì)量?jī)撼錾手鹉暝黾覽10]。因此，鑒于早產(chǎn)兒特殊生理特點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育起到十分重要的作用。

近年來隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒存活率的提高，人們對(duì)早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)支持和遠(yuǎn)期健康問題的關(guān)注愈來愈多，而早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩(extrauterine growth retardation，EUGR)的狀況已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度重視。為早產(chǎn)兒提供充足和均衡的營(yíng)養(yǎng)是保證其生命質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此研究者們重新審視目前的早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)策略，探索有益于早產(chǎn)兒健康的營(yíng)養(yǎng)方式。研究人員認(rèn)為[11]：早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足，現(xiàn)行的腸道喂養(yǎng)策略可能造成“生后發(fā)育遲緩”，早產(chǎn)兒一旦出現(xiàn)生長(zhǎng)停滯，則很難補(bǔ)償。靜脈營(yíng)養(yǎng)又稱腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)是指患兒在不能進(jìn)食情況下，每日所需蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)全部由腸道外即經(jīng)靜脈途徑供給，以達(dá)到正常的生長(zhǎng)發(fā)育[12]。為保證低出生體質(zhì)量?jī)哼_(dá)到宮內(nèi)發(fā)育速度，常常需要靜脈高營(yíng)養(yǎng)滿足其能量需求，合理的營(yíng)養(yǎng)支持策略是提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，不僅關(guān)系到近期的生長(zhǎng)發(fā)育，而且會(huì)影響到遠(yuǎn)期的預(yù)后，因此，充足均衡的營(yíng)養(yǎng)是保證早產(chǎn)兒健康發(fā)育的基礎(chǔ)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在患兒出生后一般狀況和日常體格變化方面，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持均好于對(duì)照組患兒，說明，相對(duì)于胃管喂養(yǎng)，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持可以直接提供患兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，避免了二次消化的過程，并且供給營(yíng)養(yǎng)液包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等成分，營(yíng)養(yǎng)均衡，有效地避免了對(duì)患兒胃腸道負(fù)擔(dān)，提供了患兒體格發(fā)育的物質(zhì)，在并發(fā)癥方面，胃管喂養(yǎng)主要存在胃腸道反應(yīng)，因?yàn)榛純河捎谙忍彀l(fā)育缺陷，消化功能減弱，胃導(dǎo)管進(jìn)入的食物很容易加重胃或腸道的負(fù)擔(dān)，所以容易導(dǎo)致消化不良、腹脹、嘔吐等癥狀，而且靜脈營(yíng)養(yǎng)支持是一次性無菌條件下完成配制，減少營(yíng)養(yǎng)液的污染機(jī)會(huì)，安全可靠。但是對(duì)于靜脈營(yíng)養(yǎng)支持遠(yuǎn)期是否會(huì)造成患兒腸道功能的減弱，形成對(duì)于靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的依賴性以及相關(guān)改善措施需要進(jìn)一步探索[13]。

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