·論著·

急性膽源性胰腺炎膽道結石手術時機的探討

顧玉青徐紅星汪意青

【摘要】目的探討急性膽源性胰腺炎患者膽道結石手術時機。方法回顧性分析2011年1月至2013年12月江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院普通外科手術治療的44例急性膽源性胰腺炎患者的病例資料。根據(jù)手術治療的時間將患者分為早期手術組和延期手術組。早期手術指非手術治療2周內，胰腺炎癥狀、體征基本消失后行手術治療；延期手術是在非手術治療2周后行手術治療。結果44例膽源性胰腺炎患者中男性18例，女性26例，年齡26～83歲，平均54歲，42例為輕癥急性胰腺炎，2例為重癥急性胰腺炎。術前影像學檢查提示膽囊結石合并膽總管結石5例，單純膽囊結石39例。5例膽囊結石合并膽總管結石患者均剖腹行膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術，其中1例因合并急性化膿性膽管炎而急診手術，2例Ranson評分≤3分者行早期手術，2例Ranson評分≥4分者行延期手術，均治愈出院。39例單純膽囊結石患者均行腹腔鏡下膽囊切除術，其中25例早期手術，14例延期手術，均治愈出院。與延期手術組比較，早期手術組患者平均年齡低[(46±12)歲比(64±11)歲]、Ranson評分低[(1.0±0.5)分比(1.5±0.8)分]、總住院時間短[(14.0±2.8)d比(18.1±3.3)d]、住院費用少[(17 899±3 461)元比(23 710±3 230)元]，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。兩組患者平均手術時間、術后恢復時間差異均無統(tǒng)計學意義。兩組均無中轉開腹病例，術后也均無并發(fā)癥發(fā)生。結論重癥急性膽源性胰腺炎患者應盡可能在非手術治療后癥狀完全緩解時行延期手術；輕癥急性膽源性胰腺炎患者早期手術并不增加手術難度及并發(fā)癥發(fā)生率，且能減少住院天數(shù)及住院費用。

【關鍵詞】胰腺炎；膽石；外科手術

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.003

收稿日期：(2014-07-01)

Operation time on biliary duct stone with acute gallstone pancreatitisGuYuqing,XuHongxing,WangYiqing.DepartmentofGeneralSurgery,TaicangFirstPeople′sHospital,Taicang215400,China

Correspondingauthor:WangYiqing,Email: 551177wyq@163.com

Abstract【】ObjectiveTo investigate operation time on biliary duct stone with acute gallstone pancreatitis. MethodsThe clinical data of 44 patients with acute gallstone pancreatitis who were admitted to Department of General Surgery, Taicang First People′s Hospital for surgical management from January 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed. Patients were divided into early surgery group and delayed surgery group according to the timing. Early surgery group was defined as the patients whose symptoms of pancreatitis were basically disappeared after conservative treatment and surgery was performed within two weeks, while delayed surgery group was defined as the patients who underwent surgery after two weeks. Results Of the 44 acute gallstone pancreatitis cases, 18 patients were males, and 26 were females, with median age of 54 years old (range 26-83 years old). Forty-two cases were mild acute pancreatitis and the other two cases were severe acute pancreatitis. Preoperative imaging indicated both cholecystolithiasis and choledocholithiasis in 5 patients, cholecystolithiasis alone in 39 patients. The 5 patients underwent cholecystectomy and choledocholithotomy with T-tube drainage. Among these 5 cases, one patient with concomitant acute suppurative cholangitis had an emergency surgery, two patients with Ranson score ≤3 had early surgery, and

作者單位：215400江蘇太倉，太倉市第一人民醫(yī)院普通外科

通信作者：汪意青，Email: 551177wyq@163.com

two patients with Ranson score ≥4 had delayed surgery, and all the patients were cured and discharged. Thirty-nine cases with cholecystolithiasis alone were treated with laparoscopic cholecystectomy. Among the 39 patients, 25 patients underwent early laparoscopic cholecystectomy, and the other 14 patients underwent delayed surgery, and all the patients were cured and discharged. When compared with delayed group, the average age and Ranson score of early group were lower [(46±12)yrsvs(64±11) yrs and (1.0±0.5)vs(1.5±0.8)], and the median hospital length of stay and the cost were significantly less in the early group than those in the delayed group [(14.0±2.8)dvs(18.1±3.3)d and (17 899±3461)Yuanvs(23 710±3 230) Yuan], and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). Nevertheless, there was no difference between the operation time and recovery time. There was no conversion to open surgery or post-operative complication in the two groups. ConclusionsFor severe acute pancreatitis, the delayed operation is recommended when the symptom of pancreatitis is completely improved after conservative management, while for mild acute pancreatitis, early surgery does not increase operation difficulty and complication, and it can decrease the length of hospital stays and costs.

【Key words】Pancreatitis;Gallstones;Surgical procedures, operative

急性膽源性胰腺炎是急性胰腺炎(AP)的一種常見類型，在我國所占比例大于50%[1-2]。一般認為其發(fā)病機制是由于膽總管內結石、腫瘤等因素造成膽、胰管共同通道炎癥、狹窄，導致膽、胰液逆流，引起胰腺自身消化所致[3]。關于膽源性胰腺炎診斷、治療和手術時機等方面目前仍存在爭議[4]。本研究回顧性分析急性膽源性胰腺炎行手術治療膽道結石的患者資料，探討對急性膽源性胰腺炎患者膽道結石的處理原則和手術時機。

資料和方法

一、臨床資料

2011年1月至2013年12月太倉市第一人民醫(yī)院普外科共收治急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)并行手術治療膽道結石的患者44例。ABP診斷均符合中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的急性胰腺炎的診斷標準[5]及以下條件[6]：(1)有膽石癥史和(或)發(fā)病前有膽絞痛發(fā)作史；(2)上腹部壓痛、肌緊張、反跳痛；(3)血、尿淀粉酶明顯升高；(4)血清總膽紅素>40 U/L或堿性磷酸酶(AKP)>225 U/L或ALT>75 U/L；(5)B超、CT檢查提示膽囊結石、膽管結石并發(fā)梗阻、膽總管擴張和急性胰腺炎；(6)排除其他原因所引起的胰腺炎(酒精性、高鈣血癥、高脂血癥和外傷等)。

根據(jù)Ranson多因素分析法判斷病情輕重：(1)年齡>55歲； (2)血糖>11 mmol/L；(3)乳酸脫氫酶>350 U/L；(4)白細胞計數(shù)>16×109/L；(5)ASL>250 U/L。入院后48 h內指標：(1)紅細胞比積下降>10%；(2)血鈣<2 mmol/L；(3)PaO2<8 kPa；(4)剩余堿(BE)>4 mmol/L；(5)血尿素氮>1.785 mmol/L；(6)體液喪失超過6 L。上述11項指標中每項1分，≤3分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancratitis, MAP )，≥4分以上者為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。

二、治療方法

所有患者術前常規(guī)行MRCP檢查。除1例因膽總管結石并發(fā)AP，出現(xiàn)化膿性膽管炎癥狀而急診行手術治療外，其余43例均先行非手術治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補液、預防性應用抗生素、給予抑制胰液分泌和胰酶活性的藥物、維持水電解質及酸堿平衡、對癥支持治療等。根據(jù)手術治療的時間將患者分為早期手術組和延期手術組。早期手術是指非手術治療2周內，胰腺炎臨床癥狀和體征基本消失，血常規(guī)、肝功能基本正常，血、尿淀粉酶基本降至正常，復查B超、CT提示胰腺水腫明顯好轉或消退后行手術治療；延期手術是在非手術治療2周后行手術治療。手術治療方式為膽囊切除術，合并膽總管結石者行膽總管切開取石T管引流術。

三、統(tǒng)計學處理

結果

一、一般情況

ABP患者中男性18例，女性26例，年齡26～83歲，平均54歲，MAP 42例，SAP 2例。術前B超、MRCP提示膽囊結石合并膽總管結石5例，單純膽囊結石39例。Ranson評分≤3分42例，≥4分2例。

二、手術治療方式

膽囊結石合并膽總管結石5例均行膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術，其中1例因合并急性化膿性膽管炎而急診手術，2例Ranson評分≤3分者行早期手術，2例Ranson評分≥4分者行延期手術。5例患者均治愈出院。

39例單純膽囊結石者Ranson評分均≤3分，均行腹腔鏡下膽囊切除術，其中25例行早期手術，14例行延期手術。39例患者均治愈出院。

三、早期單純膽囊切除術與延期手術患者的對比

早期手術組患者年齡26～74歲，平均(46±12)歲；延期手術組患者年齡48～83歲，平均(64±11)歲。早期手術組Ranson評分3例為0分，20例1分，2例2分；延期手術組分別為9例1分，3例2分，2例3分。早期手術組患者平均年齡、Ranson評分顯著低于延期手術組；總住院時間顯著短于延期手術組；住院費用顯著低于延期手術組，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05，表1)。兩組患者平均手術時間、術后恢復時間差異均無統(tǒng)計學意義。兩組均無中轉開腹病例，術后也均無并發(fā)癥發(fā)生(表1)。延期手術組中有1例患者在膽源性胰腺炎治愈后出院等待手術的第5天再次出現(xiàn)AP癥狀，經非手術治療胰腺炎癥狀好轉后行早期手術。

表1單純膽囊切除術早期手術組與延期手術組患者臨床指標的比較

項 目早期手術組(25例)延期手術組(14例)t值或χ2值P值Ranson評分(x±s)1.0±0.51.5±0.818.3390.026手術時間(min,x±s)56.4±18.063.6±18.626.2340.254中轉開腹(例)00術后并發(fā)癥(例)00術后恢復時間(d,x±s)4.8±1.44.3±0.532.4210.076總住院天數(shù)(d,x±s)14.0±2.818.1±3.323.7610.001住院總費用(元,x±s)17899±346123710±323028.674<0.001

討論

膽源性胰腺炎占AP總數(shù)的比例各個中心報道結果不同，在我國大于50%。膽源性胰腺炎多數(shù)為膽囊內小結石通過膽總管下移至Vater壺腹而發(fā)病[3]。本研究39例行膽囊切除術的膽源性胰腺炎病例中，術前B超或CT、MRCP提示38例為膽囊多發(fā)小結石，僅1例為膽囊單發(fā)較大結石。文獻報道，若不切除膽囊，膽源性胰腺炎的復發(fā)率為29%～63%[7]。因此，對于膽源性胰腺炎，切除多發(fā)小結石的膽囊是治療和預防再次復發(fā)的重要手段。

膽源性胰腺炎若膽管有梗阻，以膽管炎癥狀為主的患者應急診手術解除膽道梗阻，行膽總管切開取石+T管引流術；膽囊未切除者同時切除膽囊[8]。對SAP患者，特別是高齡，全身情況差，病情危重，合并心、肺、腎等重要臟器功能障礙的患者，因難以耐受開腹手術，可早期行ERCP，明確病因后行Oddi括約肌切開以快速緩解膽道淤積、解除胰管高壓，抑制病情的進一步發(fā)展，待胰腺炎癥狀緩解后再擇期手術治療膽道結石[1]。

對于輕癥膽源性胰腺炎患者，手術切除膽囊和(或)膽總管切開取石并引流的時機目前仍有爭議。早期的一些研究認為，早期膽囊切除術相較于延期手術，在MAP時并無優(yōu)勢，卻能增加SAP患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，因此更傾向于在胰腺炎完全控制后再擇期行手術治療[9]。但在近期，特別是腹腔鏡技術的發(fā)展及廣泛應用后，發(fā)現(xiàn)似乎沒有必要等到胰腺炎癥完全控制后再行手術切除膽囊。延期手術反而會增加再發(fā)胰腺炎的概率，延長患者的住院時間及費用，且并不能減少圍手術期的并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

Morris等[11]匯總了2011年至2012年英國國民醫(yī)療保障體系中膽源性胰腺炎的治療費用，發(fā)現(xiàn)早期和延期手術治療的平均費用分別為2 748英鎊和3 752英鎊。 Taylor等[12]報道，早期手術能顯著降低患者的住院天數(shù)，而不會增加術中及術后的并發(fā)癥發(fā)生率。本組資料顯示，早期手術組的平均住院費用顯著低于延期手術組，患者住院總天數(shù)也顯著短于延期手術組。這是因為膽源性胰腺炎經1周左右非手術治療后癥狀得到控制，大多數(shù)膽囊周圍炎癥粘連已明顯減輕，因此早期手術并不會增加手術難度及手術風險，也不會延長術后恢復時間。

近來有學者提出膽源性胰腺炎發(fā)病48 h內，血清淀粉酶開始下降，腹部癥狀體征開始好轉后即可行腹腔鏡下膽囊切除術[13]。但也有學者認為早期膽囊切除術并不適用于重型膽源性胰腺炎患者，Ranson評分常常需要到發(fā)病48 h后，48 h內尚不能完整評估胰腺炎的嚴重程度，尚需進一步臨床數(shù)據(jù)支持[14]。

總之，應該根據(jù)膽道結石類型選擇合適的處理方法，手術時機應個體化對待。對于輕型急性膽源性胰腺炎，早期手術能減少住院時間及費用，而不增加手術時間及手術并發(fā)癥，因而更適用于輕癥患者。重癥急性膽源性胰腺炎患者則不推薦早期手術，應在AP控制后再進一步評估病情，考慮手術時機。

參考文獻

[1]孫昀, 耿小平. 急性膽源性胰腺炎診斷與治療進展[J]. 中國實用外科雜志, 2010,(8):707-710.

[2]胡文秀,要瞰宇,韓志強,等.重癥急性膽源性胰腺炎的診斷與治療[J].中華消化外科雜志,2013,12(2):156-157.

[3]Acosta JM, Ledesma CL. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis[J]. N Engl J Med, 1974,290(9):484-487.

[4]van Baal MC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis: a systematic review[J]. Ann Surg, 2012,255(5):860-866.

[5]中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準(1996年第二次方案)[J]. 中華外科雜志, 1997,(12):70-72.

[6]秦仁義, 夏睿娟, 常青. 膽源性胰腺炎中膽道結石處理方式和時機的探討[J]. 中國實用外科雜志, 2004,24(4):227-228.

[7]Hernandez V, Pascual I, Almela P, et al. Recurrence of acute gallstone pancreatitis and relationship with cholecystectomy or endoscopic sphincterotomy[J]. Am J Gastroenterol, 2004,99(12):2417-2423.

[8]趙玉沛. 膽源性胰腺炎診斷標準與處理原則的探討[J]. 中華肝膽外科雜志, 2002,8(2):95-96.

[9]Kelly TR, Wagner DS. Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of the timing of surgery[J]. Surgery, 1988,104(4):600-605.

[10]Aboulian A, Chan T, Yaghoubian A, et al. Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild gallstone pancreatitis: a randomized prospective study[J]. Ann Surg, 2010,251(4):615-619.

[11]Morris S, Gurusamy KS, Patel N, et al. Cost-effectiveness of early laparoscopic cholecystectomy for mild acute gallstone pancreatitis[J]. Br J Surg, 2014,101(7):828-835.

[12]Taylor E, Wong C. The optimal timing of laparoscopic cholecystectomy in mild gallstone pancreatitis[J]. Am Surg, 2004,70(11):971-975.

[13]Falor AE, de Virgilio C, Stabile BE, et al. Early laparoscopic cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis: time for a paradigm shift[J]. Arch Surg, 2012,147(11):1031-1035.

[14]Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, et al. Comparison of BISAP, Ranson′s, APACHEⅡ, and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2010,105(2):435-441.

(本文編輯：呂芳萍)