導(dǎo)致腎移植手術(shù)患者在術(shù)后不同時(shí)間段發(fā)生肺部混合感染的微生物種類分析

蔣先訓(xùn)

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 湖南 衡陽 421001）

對終末期腎病患者進(jìn)行腎臟替代治療的方法主要為血液透析療法、腹膜透析療法與腎臟移植療法。血液透析與腹膜透析療法在臨床上的應(yīng)用最為廣泛，但其僅能替代腎臟的部分排泄功能，不能完全替代其內(nèi)分泌和代謝的功能[1]。目前，腎移植術(shù)是臨床上治療尿毒癥等終末期腎病最理想的腎臟替代療法。近年來，隨著新型免疫抑制藥物及抗生素的應(yīng)用、腎臟移植手術(shù)的日漸成熟及其配型技術(shù)的進(jìn)步，患者在接受腎移植術(shù)后發(fā)生的排斥反應(yīng)逐漸減輕，其手術(shù)的成功率及術(shù)后1年、術(shù)后3年的存活率均得到顯著的提高。但是，患者在接受腎移植術(shù)后發(fā)生感染（尤其是肺部感染）的幾率仍較高[2]。為了分析導(dǎo)致進(jìn)行腎移植術(shù)的患者在術(shù)后不同時(shí)間段發(fā)生肺部混合感染（MPI）的微生物種類，掌握此類患者發(fā)生MPI的規(guī)律，我們將在我院接受腎移植術(shù)后發(fā)生MPI的21例患者按照發(fā)病時(shí)間的不同分為早期組（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)?。?、中期組（術(shù)后3-12個(gè)月內(nèi)發(fā)?。┡c遠(yuǎn)期組（術(shù)后12個(gè)月后發(fā)?。瑢Ω鹘M患者進(jìn)行病原體檢測，然后評(píng)估其發(fā)生細(xì)菌（包括革蘭陽性桿菌、革蘭陰性桿菌與結(jié)核分枝桿菌）、真菌及病毒感染的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中的124例患者均為2014年1月-2016年6月在我院接受腎移植術(shù)后發(fā)生MPI的患者。這些患者的臨床表現(xiàn)主要是：①出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、咳嗽、氣促和胸悶的癥狀。②其白細(xì)胞的計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L。③其肺部有濕啰音或?qū)嶓w病變。④進(jìn)行胸部X線檢查的結(jié)果顯示其肺紋理增多、變粗或紊亂，其肺部有片狀浸潤影或有肺間質(zhì)改變，并可合并胸腔積液。這些患者均排除了發(fā)生其他非感染性肺間質(zhì)性疾病的可能。在這些患者發(fā)病的早期對其進(jìn)行胸部X線片檢查、胸部CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)其特異性的影像學(xué)表現(xiàn)。隨著病情的發(fā)展，這些患者在進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)均出現(xiàn)了肺間質(zhì)性炎癥的表現(xiàn)。將這些患者根據(jù)發(fā)生MPI時(shí)間的不同分為早期組（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病）、中期組（術(shù)后3-12個(gè)月發(fā)?。┡c遠(yuǎn)期組（術(shù)后12個(gè)月后發(fā)?。?。在3例早期組患者中，有女性1例，男性2例，其平均年齡為（46.41±10.85）歲。在14例中期組患者中，有女性3例、男性11例，其平均年齡為（42±8.24）歲。在4例遠(yuǎn)期組患者中，有女性1例、男性3例， 其平均年齡為（50.82±13.54）歲。三組患者的一般資料相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 在各組患者接受腎移植術(shù)后對其進(jìn)行長期的隨訪，在其發(fā)生MPI時(shí)采集其血液、痰液及咽拭子標(biāo)本進(jìn)行病原體檢測，分析其發(fā)生細(xì)菌、真菌及病毒感染的情況，并評(píng)估其預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對三組患者進(jìn)行病原體檢測結(jié)果的分析 對本研究中21例患者進(jìn)行病原體檢測的結(jié)果顯示，其中有5例患者發(fā)生多重細(xì)菌混合感染，有7例患者發(fā)生細(xì)菌+真菌混合感染，有3例患者發(fā)生細(xì)菌+病毒混合感染，有6例患者發(fā)生細(xì)菌+真菌+病毒混合感染，其細(xì)菌感染的發(fā)生率為100%。在本研究中21例患者的血液、痰液及咽部分泌物中共培養(yǎng)出細(xì)菌26株。在早期組3例患者中，有1例患者發(fā)生多重細(xì)菌感染，有2例患者發(fā)生細(xì)菌+真菌混合感染。在中期組14例患者中，有3例患者發(fā)生多重細(xì)菌感染，有4例患者發(fā)生細(xì)菌+真菌混合感染，有2例患者發(fā)生細(xì)菌+病毒混合感染，有5例患者發(fā)生細(xì)菌+真菌+病毒混合感染。在遠(yuǎn)期組4例患者中，有1例患者發(fā)生多重細(xì)菌感染，有1例患者發(fā)生細(xì)菌+真菌混合感染，有1例患者發(fā)生細(xì)菌+病毒混合感染，有1例患者發(fā)生細(xì)菌+真菌+病毒混合感染。三組患者細(xì)菌感染、真菌感染的發(fā)生率相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與早期組患者相比，中期組患者與遠(yuǎn)期組患者病毒感染的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 對三組患者進(jìn)行病原體檢測結(jié)果的比較（n，%）

2.2 對本研究中患者病情轉(zhuǎn)歸情況的分析 經(jīng)治療，在本研究的患者中共有20例患者病愈出院（其中有18例患者的病情曾進(jìn)展為重癥肺炎，此后逐漸得到控制），有1例患者因發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）而死亡。該例死亡的患者為遠(yuǎn)期組患者。

3 討論

終末期腎病患者在進(jìn)行腎移植術(shù)后需接受較長時(shí)間的透析治療，并需接受免疫誘導(dǎo)治療（以防止發(fā)生排斥反應(yīng)）及留置多種導(dǎo)管，其肺部感染的發(fā)生率較高。腎移植術(shù)后患者在發(fā)生肺部感染后其病情較難得到有效的控制。近年來，隨著新型強(qiáng)效免疫制劑的臨床應(yīng)用、預(yù)防性抗感染療法的推廣應(yīng)用及臨床診斷技術(shù)的不斷完善，腎移植術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的特征也發(fā)生了顯著的改變[3]。革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及結(jié)核分枝桿菌是引起腎移植術(shù)后感染主要的致病菌。為終末期腎病患者施行腎移植術(shù)后的80-130d是其發(fā)生免疫抑制反應(yīng)最嚴(yán)重的時(shí)期，也是其最易發(fā)生肺部感染的時(shí)間段。

在本研究的21例MPI患者中，14例中期組患者（占66.67%）在術(shù)后3-12個(gè)月內(nèi)發(fā)生MPI。這一結(jié)果與國外多個(gè)移植中心的研究結(jié)果相一致[4]。國內(nèi)關(guān)于腎移植術(shù)后肺部混合感染的報(bào)道較少。據(jù)國外報(bào)道，患者在接受腎移植術(shù)后的1年內(nèi)其肺部感染的發(fā)生率在9-16%之間。在腎移植術(shù)后發(fā)生重癥肺部感染的患者中，約有38%-60%的患者發(fā)生的肺部感染為肺部混合感染[5]。腎移植術(shù)后患者若長期使用免疫抑制劑進(jìn)行治療，即使其腎功能正常也必須定期進(jìn)行免疫功能檢測，以排除發(fā)生肺部感染的可能。腎移植術(shù)后患者在發(fā)生MPI的初期時(shí)其病情較為隱匿，其臨床表現(xiàn)較不典型，其病情的診斷難度較高，因此其病情易迅速惡化，甚至可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合癥或多器官功能衰竭，其死亡率可達(dá)到44.5%-66.6%[6]。

研究發(fā)現(xiàn)[7]，腎移植術(shù)后MPI的發(fā)生具有以下的規(guī)律：（1）因使用免疫抑制劑進(jìn)行治療，接受腎移植術(shù)的患者在術(shù)后2-6個(gè)月發(fā)生的MPI多為機(jī)會(huì)性感染。（2）接受腎移植術(shù)的患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的MPI多為移植前潛伏性感染、術(shù)后管道管理不當(dāng)誘發(fā)的感染或在術(shù)中發(fā)生的真菌和細(xì)菌感染。（3）接受腎移植術(shù)的患者在術(shù)后6個(gè)月后發(fā)生的MPI?？珊喜⒛蚵犯腥綶8]。在本次研究中，中期組和遠(yuǎn)期組患者發(fā)生的感染主要為病毒和真菌感染。

我們發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后MPI患者在發(fā)病早期其臨床癥狀常無特異性，其病情的發(fā)展非?？焖伲谖吹玫郊皶r(shí)的診斷和治療時(shí)其死亡率很高。降低腎移植術(shù)后患者肺部混合感染發(fā)生率的措施主要包括以下幾點(diǎn)：1）在術(shù)前有效地控制患者罹患的其他感染性疾病，在圍手術(shù)期間加強(qiáng)其各管道的管理，避免其發(fā)生院內(nèi)感染。2）在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)為患者預(yù)防性應(yīng)用抗卡氏肺孢子菌藥物進(jìn)行治療。3）提高對患者進(jìn)行供受體組織配型及供腎的質(zhì)量，降低其加速性排斥反應(yīng)的發(fā)生率。4）在術(shù)后根據(jù)患者的病情及時(shí)為其停用免疫抑制劑，并密切觀察發(fā)生感染的情況。5）在術(shù)后患者若出現(xiàn)呼吸困難的癥狀應(yīng)及時(shí)為其建立人工氣道，對其進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣及呼吸機(jī)輔助通氣治療，以改善其機(jī)體的氧合狀態(tài)，降低其體能的消耗。6）在術(shù)后對患者進(jìn)行綜合支持治療，糾正其電解質(zhì)紊亂的情況。在對腎移植術(shù)后MPI患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)注意以下的事項(xiàng)：1)應(yīng)及早為患者置入鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧治療，確保其血氧飽和度達(dá)到90%以上。在患者發(fā)生呼吸困難時(shí)應(yīng)立即對其進(jìn)行氣管插管，為其建立人工氣道，并使用呼吸機(jī)對其進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。（2）在未確定患者感染的病原菌時(shí)為其采用復(fù)方硫胺甲惡唑片與第三代頭孢菌素進(jìn)行治療?；颊呷舭l(fā)生重癥肺炎可為其采用抗真菌、抗細(xì)菌、抗原蟲與抗病毒的四聯(lián)療法進(jìn)行治療，同時(shí)對其進(jìn)行病原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)其檢測結(jié)果及時(shí)為其改用敏感的抗感染藥物進(jìn)行治療。（3）密切監(jiān)測患者的液體出入量，若患者發(fā)生移植腎功能不全的情況應(yīng)對其進(jìn)行血液透析治療。在進(jìn)行血液透析治療后患者的病情若無法得到有效的改善可將其移植腎切除。（4）對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療、補(bǔ)充白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療，防止其發(fā)生急性心功能不全及消化道出血等并發(fā)癥。

綜上所述，細(xì)菌是導(dǎo)致腎移植術(shù)后患者發(fā)生MPI的主要致病菌。接受腎移植術(shù)的患者若在術(shù)后12個(gè)月后發(fā)生MPI，其合并病毒感染的幾率較高，而且較易發(fā)生死亡。

[1] 喬良偉，曲青山，苗書齋.腎移植術(shù)后肺部感染的原因與特征分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，22（14）：3406-3408.

[2] 楊其順，楊廣庭，姜偉，等.腎移植術(shù)后肺炎48例診治分析[J].器官移植，2012，2（1）：40-44.

[3] 王瑩瑩，張艷玲，劉亞，等.腎移植術(shù)后肺部感染的臨床表現(xiàn)及病原學(xué)分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2012，26（6）：837-840.

[4] 曾力，劉鵬，張雷，等.腎移植患者術(shù)后重癥肺部感染的診治經(jīng)驗(yàn)(附46例報(bào)告)[J].器官移植，2011，1（3）：152-156.

[5] Kwan L P，Choy C B，Chan T M，et al. Successful treatm ent of pulmonary rhizopus infection with surgical resect ion and posaconazole in a renal transplant recipient[J].Nephrology (Carlton)，2013，18（1）：74-75.

[6] Shang W，F(xiàn)eng G，Sun R，et al. Comparison of micafungi n and voriconazole in the treatment of invasive fungal infections in kidney transplant recipients[J]. J Clin Ph arm Ther，2012，37（6）：652-656.

[7] 郭巍.腎移植術(shù)后肺部感染28例診治分析[J].器官移植，20 10，1（6）：352-355.

[8] Foucher Y，Meurette A，Daguin P，et al. A personalized follow-up of kidney transplant recipients using video co nferencing based on a 1-year scoring system predictive of long term graft failure (TELEGRAFT study)： protocol for a randomized controlled trial[J].BMC Nephro1，20 15，16（1）：6.