譚 勝 王國(guó)祥

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科 江蘇 徐州 221006)

非小細(xì)胞肺癌包括大細(xì)胞肺癌、肺腺癌和肺鱗狀上皮細(xì)胞癌三種類型。此類肺癌患者占肺癌患者總?cè)藬?shù)的80%，是肺癌最為常見(jiàn)的類型[1]。非小細(xì)胞肺癌對(duì)傳統(tǒng)放射性療法及化學(xué)藥物療法的敏感性均較低，臨床上對(duì)此病患者主要進(jìn)行手術(shù)治療。全球使用胸腔鏡肺葉切除術(shù)的首次報(bào)道見(jiàn)于1992年[2]，此手術(shù)對(duì)于進(jìn)行開(kāi)胸肺葉切除術(shù)不耐受的患者尤為適用。但是，此手術(shù)是否具有與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床療效及安全性仍存在著爭(zhēng)議。本次研究旨在對(duì)比分析用胸腔鏡肺葉切除術(shù)和常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌的臨床效果，以期為臨床上評(píng)估胸腔鏡肺葉切除術(shù)在治療此病中的應(yīng)用效果提供數(shù)據(jù)支撐?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來(lái)我院進(jìn)行手術(shù)治療的150例Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌患者作為本次研究的對(duì)象。按照手術(shù)方式的不同將這些患者分為胸腔鏡組和常規(guī)開(kāi)胸組，每組各有75例患者。兩組患者的一般資料相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)下表。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

資料胸腔鏡組 常規(guī)開(kāi)胸組 t值或x2值 P值年齡（歲） 51.26±4.81 53.73±5.92 1.232 ＞0.05性別 男 33 36 1.017 ＞0.05女42 39肺鱗狀上皮細(xì)胞癌 26 25病理類型（例）肺腺癌 38 37肺淋巴上皮樣癌 5 6肺腺鱗癌 3 3肺粘液表皮樣癌 2 2肺大細(xì)胞癌 1 2 1.316 ＞0.05左肺上 11 12左肺下 19 14右肺上 12 19右肺中 11 11右肺下 22 19腫瘤的直徑（cm） 1.43±0.24 1.51±0.23 0.948 ＞0.05腫瘤的位置1.472 ＞0.05

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）按照 2009 年第 7 版《國(guó)際抗癌聯(lián)盟肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)》及《惡性腫瘤術(shù)后病理分期標(biāo)準(zhǔn)》確診患有Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌[3]的患者。（2）沒(méi)有接受過(guò)放療及化療的患者。（3）癌細(xì)胞未向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。（4）不存在心、肝、腎等重大器質(zhì)性病變的患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)開(kāi)胸組患者的手術(shù)方法 對(duì)常規(guī)開(kāi)胸組患者進(jìn)行開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療。具體的手術(shù)方法如下：為患者取健側(cè)臥位，對(duì)其進(jìn)行雙腔氣管插管及全身麻醉。采用標(biāo)準(zhǔn)的胸后外側(cè)切口作為手術(shù)的入路，切口的長(zhǎng)度約為20 cm。在患者第5根肋骨的間隙切除其上肺葉及中肺葉，在患者第6 根肋骨的間隙切除其下肺葉，使用開(kāi)胸器牽開(kāi)其肋骨，在直視的條件下切除其胸內(nèi)的肺葉,并對(duì)其肺門(mén)及縱膈的淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)性的清掃。

1.3.2 胸腔鏡組患者的手術(shù)方法 對(duì)胸腔鏡組患者進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療。幫助患者取健側(cè)臥位，對(duì)其進(jìn)行雙腔氣管插管，為其使用單肺通氣法進(jìn)行通氣，并對(duì)其進(jìn)行全身麻醉。將患者的上肢固定在頭架上，使其腋窩充分地顯露出來(lái)。在患者腋中線的第7肋間做一個(gè)1 cm的切口，將其作為胸腔鏡的觀察孔，然后取其腋前線第4或第5肋間做一個(gè)長(zhǎng)為3～5 cm的切口，將其作為主操作孔，用于切除患者上肺葉、中肺葉或下肺葉。當(dāng)手術(shù)視野的暴露情況不利于術(shù)中的觀察、操作時(shí)，在患者偏后腋的后線、偏前肩胛的下角線或第9肋間做一個(gè)1 cm的切口。在胸腔鏡下觀察患者腫瘤的位置、大小及浸潤(rùn)的范圍。先切除患者肺部的靜脈，再切除其肺動(dòng)脈及支氣管，用直線切割縫合器處理支氣管的殘端。使用標(biāo)本袋收集患者被切除的肺葉，經(jīng)由小切口移出。在此期間，嚴(yán)防切口處發(fā)生感染。用超聲刀對(duì)患者肺門(mén)及縱隔的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并清掃其周圍的脂肪組織，將切除的肺葉送至檢驗(yàn)科進(jìn)行病理檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)切口的長(zhǎng)度、術(shù)中的出血量、術(shù)后胸腔的引流量、留置引流管的時(shí)間、清掃淋巴結(jié)的數(shù)目、鎮(zhèn)痛藥哌替啶的使用量、進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間、住院的時(shí)間、手術(shù)的費(fèi)用及住院的費(fèi)用。并比較兩組患者肺炎、心律失常、肺漏氣、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)文中所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方（X2）檢驗(yàn) 。P＜0.05表示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較 進(jìn)行手術(shù)后，胸腔鏡組患者術(shù)中的出血量、術(shù)后胸腔的引流量、哌替啶的使用量、手術(shù)的費(fèi)用及住院的費(fèi)用均少于常規(guī)開(kāi)胸組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胸腔鏡組患者手術(shù)切口的長(zhǎng)度及住院的時(shí)間均短于常規(guī)開(kāi)胸組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者留置引流管的時(shí)間、清掃淋巴結(jié)的數(shù)目相比差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)下表。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較（±s）

注：與胸腔鏡組患者相比，P＜0.05。

觀察指標(biāo) 胸腔鏡組（n=75） 常規(guī)開(kāi)胸組（n=75）手術(shù)切口的長(zhǎng)度(cm) 4.2±0.5 20.5±1.1ê術(shù)中的出血量(mL) 100.4±49.7 123.5±84.5ê術(shù)后胸腔的引流量(mL)50.5±70.5 425.7±83.3ê留置引流管的時(shí)間(d) 3.4±2.1 3.7±2.5清掃淋巴結(jié)的數(shù)目(個(gè)）13.5±2.1 12.4±2.3哌替啶的使用量(mg) 161±122 233±102ê進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間(min) 150.5±25.1 178.4±34.7ê手術(shù)的費(fèi)用（元） 2814.18±447.51 5522.13±1442.87ê住院的時(shí)間(d) 5.1±2.4 7.2±3.1ê住院的費(fèi)用(元） 29522.13±7813.95 38371.18±13314.20ê

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 手術(shù)結(jié)束后，胸腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于常規(guī)開(kāi)胸組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)下表。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討論

臨床上在對(duì)Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行肺葉切除手術(shù)時(shí)，開(kāi)胸、關(guān)胸的過(guò)程及手術(shù)醫(yī)生操作的熟練程度是影響此病患者術(shù)后的出血量及手術(shù)耗時(shí)的重要因素[4]。常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)的手術(shù)切口較大，術(shù)中需要使用開(kāi)胸器牽開(kāi)患者的肋骨，此操作對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大。胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)切口較小，術(shù)中以患者下位肋骨的上緣作為入路，這有效地避開(kāi)了術(shù)中操作對(duì)此處肌肉、肋間血管的損傷。同時(shí)，術(shù)中操作不會(huì)觸及患者的肋骨和肋間神經(jīng)，使此處發(fā)生炎癥反應(yīng)和疼痛的幾率降到最低,進(jìn)而有效地減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。胸腔鏡下的手術(shù)視野較清晰，可對(duì)患者的手術(shù)部位進(jìn)行充分的止血，這在一定程度上減少了患者手術(shù)部位的滲血量。本次研究的結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)開(kāi)胸組患者相比，胸腔鏡組患者術(shù)中的出血量較少，其切口較短，其哌替啶的使用量較少，其住院的時(shí)間較短，組間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與吳穎猛等[5]人的研究結(jié)果相一致。

淋巴結(jié)清掃數(shù)目的多少是臨床上衡量此類手術(shù)是否有效的重要指標(biāo)。對(duì)于進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)能否達(dá)到與進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)相當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃數(shù)目一直存在著爭(zhēng)議。羅宜人等[6]人的研究認(rèn)為，在進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)時(shí)，清掃淋巴結(jié)的數(shù)目不僅能達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)?shù)乃?，而且在清掃淋巴結(jié)的數(shù)目方面更占優(yōu)勢(shì)。本次研究的結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開(kāi)胸組患者相比，胸腔鏡組患者淋巴結(jié)清掃的數(shù)目較多，但二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，這與上述報(bào)道相一致。出現(xiàn)這一情況的原因?yàn)椋盒厍荤R的局部放大功能可使淋巴結(jié)及其周圍血管及神經(jīng)的結(jié)構(gòu)更為清晰，這有利于術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的效果與手術(shù)醫(yī)生操作的熟練程度有著直接的關(guān)系。本次研究的結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開(kāi)胸組患者相比，胸腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間更短，其手術(shù)費(fèi)用更低，二者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。唐中明等[7]人的研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的時(shí)間要長(zhǎng)于進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)的時(shí)間，這與本次研究的結(jié)果不一致，其所謂的情況可能是由于手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)操作掌握得不夠熟練，從而延長(zhǎng)了患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間，增加了其手術(shù)的費(fèi)用。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的高低是衡量手術(shù)安全性的重要指標(biāo)。本研究的結(jié)果顯示，胸腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于常規(guī)開(kāi)胸組患者，二者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因在于：進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后的疼痛感較輕，其身體恢復(fù)的速度快，可積極地配合排痰，從而有效地緩解了其呼吸抑制的癥狀，避免或減少了肺炎、肺不張及心律失常等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，與使用傳統(tǒng)的開(kāi)胸肺葉切除術(shù)相比，用胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌的效果更為理想。

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