宮頸超聲檢測預(yù)測自發(fā)性早產(chǎn)的臨床價(jià)值

李琴1，叢林2，袁靜2，方慧琴2

(1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽蕪湖241001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽合肥230032)

【摘要】目的：探討超聲檢測宮頸預(yù)測自發(fā)性早產(chǎn)較合適的檢查孕周、檢查方式及檢查指標(biāo)。方法：對在我院產(chǎn)檢的具有早產(chǎn)高危因素的孕婦97例，分別在孕14～20+6周、孕21～27+6周、孕28～34+6周經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲檢測宮頸長度、宮頸管寬度及宮頸內(nèi)口有無漏斗形成，隨訪妊娠結(jié)局。結(jié)果：①早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組在宮頸管寬度、宮頸內(nèi)口漏斗形成率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；②在孕14～20+6周測量的宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的ROC曲線下面積最大,以34.9 mm為界值時(shí)預(yù)測早產(chǎn)的敏感性為92.9%，特異性為92.5%；③經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲檢測的宮頸長度、寬度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：對具有早產(chǎn)高危因素的孕婦可從孕14～20+6周開始進(jìn)行超聲檢測宮頸預(yù)測早產(chǎn)，可單用宮頸長度這一指標(biāo)，以34.9 mm作為預(yù)測界值，經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲檢查宮頸無明顯差異。

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)；預(yù)測；宮頸長度；超聲

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 714.2A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.02.012

文章編號：1002-0217(2015)02-0147-04

收稿日期：2014-09-15

作者簡介：章瑄(1989-)，男，2012級碩士研究生，(電話)15955325456，(電子信箱)503424210@qq.com;

Clinical value of cervical sonography to predict spontaneous preterm deliveryLIQin,CONGLin，YUANJing,FANGHuiqin

Department of Gynecology and Obstetrics,Yijishan Hospital,Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Abstract【】Objective：To define the appropriate timing,detection modality and parameters measured for cervical sonogrpahy in predicting spontaneous preterm delivery.Methods: Ninety-seven women with high-risk gestation underwent ultrasound cervical assessment at gestational week between 14 and at <21,21 and at <28,28 and at <35 by either transabdorminal or transvaginal measurement of the longitudinal parameters and width of the cervix as well as presence or absence of cervical funneling.The pregnancy outcomes were also observed.Results: ①There was no difference of cervical width and the rate of cervical funneling between the preterm delivery group and the control group;② Receiver operating characteristic(ROC) curve analysis showed that (area under the curve,AUC)1 was significantly larger than AUC2 and AUC3 and cervical length of 34.9 mm was optimal cutoff that had sensitivities of 92.9% and specificity of 92.5%;③ No difference was found cervical length and width by either transabdorminal or transvaginal measurement(P>0.05).Conclusion: Cervical sonographical assessment of the preterm birth for high-risk gestations may start at between 14 and at <21 gestational week,and the assessment may rely on single cervical length and cutoff of 34.9 mm.However,there is no difference between the cervical parameters measured by transvaginal or transabdominal utrasound.

【Key words】 preterm delivery;prediction;cervical length;utrasound

早產(chǎn)在我國指的是妊娠28周至不足37周間的分娩,是絕大多數(shù)新生兒死亡和近半數(shù)先天性殘疾的主要原因。因此預(yù)測早產(chǎn)以便及時(shí)干預(yù)早產(chǎn)是降低圍生兒病死率和發(fā)病率的關(guān)鍵。宮頸形態(tài)的檢測被廣泛應(yīng)用于臨床來預(yù)測早產(chǎn)，目前國內(nèi)外有關(guān)檢測宮頸形態(tài)預(yù)測早產(chǎn)的研究很多,其預(yù)測價(jià)值通過系統(tǒng)評價(jià)也得到肯定[1],但在檢查的孕周，檢查的方式及檢查指標(biāo)的選擇上無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文對具有早產(chǎn)高危因素的97例孕婦在超聲檢測宮頸預(yù)測早產(chǎn)的檢查孕周、檢查方式及檢查指標(biāo)上進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2009年2～12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的具有早產(chǎn)高危因素的漢族孕婦，分別在孕14～20+6周、孕21～27+6周、孕28～34+6周3個階段行超聲測量宮頸長度、宮頸管寬度，觀察宮頸內(nèi)口有無漏斗形成，記錄分娩孕周。隨訪完成孕婦共97例，剔除妊娠結(jié)局為流產(chǎn)、引產(chǎn)及醫(yī)源性早產(chǎn)的孕婦共8例，剩余89例，無過期妊娠者。分娩孕周在37～41+6周的孕婦設(shè)為足月產(chǎn)組，分娩孕周在28～36+6周的孕婦設(shè)為早產(chǎn)組。記錄孕婦末次月經(jīng)、早孕期B超所示孕囊大小、胚胎頭臀長。根據(jù)末次月經(jīng)及早孕期B超結(jié)果推算孕周，若末次月經(jīng)與早孕期B超結(jié)果推算孕周相差兩周以上則以早孕期B超結(jié)果推算孕周為準(zhǔn)。早產(chǎn)高危因素的定義見《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南(草案)》[2]。

1.2宮頸長度、宮頸管寬度的測量超聲儀器為TOSHIBA SSA-58A B超儀，腹部探頭頻率為3.75 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率為6 MHz。囑孕婦適量充盈膀胱，經(jīng)腹部超聲檢查后再囑孕婦排空膀胱行陰道超聲檢查，檢查時(shí)將探頭轉(zhuǎn)動至子宮頸矢狀切面，清楚顯示宮頸內(nèi)口、外口、全部宮頸管及前羊膜囊后，測量宮頸內(nèi)口至外口的距離，測量3次取最短的宮頸長度。在宮頸內(nèi)口與外口連線中點(diǎn)處測量宮頸管的寬度，并記錄內(nèi)口有無開大形成漏斗狀。在孕14～20+6周、孕21～27+6周及孕28～34+6周經(jīng)超聲檢測宮頸的孕婦分別有54例、63例和51例。

2結(jié)果

2.1研究對象一般情況89例孕婦中發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)22例，早產(chǎn)率為24.7%，平均分娩孕周為妊娠(34.7±1.72)周；足月分娩67例，平均分娩孕周為妊娠(39±1.23)周。在9例孕婦中發(fā)現(xiàn)有宮頸內(nèi)口漏斗形成，其中有兩例早產(chǎn)，其余均足月分娩，早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組在宮頸內(nèi)口漏斗形成率上無顯著性差異(χ2=0.034，P>0.05)。分別以CL1、CW1、CL2、CW2、CL3、CW3表示在孕14～20+6周、孕21～27+6周及孕28～34+6周經(jīng)腹部超聲檢測的宮頸長度和宮頸寬度。早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組相關(guān)指標(biāo)的比較見表1。

2.2宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的ROC曲線建立CL1、CL2、CL3與早產(chǎn)情況的數(shù)據(jù)庫，制作ROC曲線，各指標(biāo)預(yù)測早產(chǎn)的曲線下面積(area under the curve，AUC)見表2,以AUC1,AUC2,AUC3分別表示CL1、CL2、CL3預(yù)測早產(chǎn)的曲線下面積。經(jīng)t檢驗(yàn)，AUC1與AUC2、 AUC3都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，AUC2與 AUC3之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，AUC1明顯大于AUC2及 AUC3。CL1預(yù)測早產(chǎn)以34.9 mm為界值時(shí)約登指數(shù)最大，預(yù)測早產(chǎn)的靈敏度為92.9%，特異度為92.5%。

變量早產(chǎn)組(n=22)足月產(chǎn)組(n=67)t值P值年齡(歲)29.3±4.1231.4±4.691.75>0.05受教育年數(shù)(年)11.0±4.1312.5±3.731.48>0.05家庭年收入(萬元)4.0±3.085.3±4.131.26>0.05宮頸長度(mm)CL130.05±2.6341.59±6.359.40<0.05CL232.51±5.2041.76±8.085.21<0.05CL331.26±5.5039.39±6.863.97<0.05宮頸寬度(mm)CW130.61±6.0831.58±5.920.52>0.05CW230.65±5.3733.26±4.751.80>0.05CW331.40±3.9834.15±4.542.05<0.05

表23次測量宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的ROC曲線下面積

宮頸長度AUC標(biāo)準(zhǔn)差P95%CICL10.9690.0220.0000.93～1.01CL20.8340.0550.0000.73～0.94CL30.8300.0660.0000.70～0.96

2.3經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲檢測宮頸的比較共有13例孕婦先經(jīng)腹部再經(jīng)陰道超聲檢測宮頸，經(jīng)兩種方式檢測的宮頸長度[(40.08±2.28)mmvs( 37.85±1.29)mm，t=0.85，P>0.05]、寬度[(31.54±1.76)mmvs(32.46±1.66)mm，t=0.38，P>0.05]無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3討論

3.1超聲檢測宮頸預(yù)測指標(biāo)的選擇宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的價(jià)值已得到公認(rèn)，但陽性預(yù)測值偏低。尋找更多的超聲檢測宮頸的指標(biāo)聯(lián)合宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)值得嘗試。由于宮頸的體積是恒定的，宮頸長度的縮短可能會伴隨宮頸管寬度的增加，Bergelin I等[3-4]在初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦中都發(fā)現(xiàn)在整個孕期孕婦的宮頸長度是不斷縮短的，宮頸管寬度是不斷增加的。宮頸內(nèi)口開大可導(dǎo)致宮頸長度縮短，可發(fā)生在宮頸變短之前，因此宮頸內(nèi)口漏斗形成可能比宮頸長度能更早地預(yù)測早產(chǎn)。Rust 等[5]在一個配對病例對照研究中發(fā)現(xiàn)短宮頸合并宮頸內(nèi)口漏斗形成孕婦平均分娩孕周明顯小于短宮頸無宮頸內(nèi)口漏斗形成的孕婦。另有一項(xiàng)綜合多種指標(biāo)如宮頸長度，宮頸內(nèi)口漏斗形成，宮頸管擴(kuò)張等預(yù)測早產(chǎn)的系統(tǒng)評價(jià)認(rèn)為宮頸長度聯(lián)合宮頸內(nèi)口漏斗形成等多項(xiàng)指標(biāo)對于早產(chǎn)預(yù)測優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測[6]。本研究中有9例孕婦在不同孕期發(fā)現(xiàn)有宮頸內(nèi)口漏斗形成，6例發(fā)生在中孕期，經(jīng)復(fù)查后宮頸內(nèi)口均閉合，無1例早產(chǎn)。3例發(fā)生在晚孕期，其中有兩例發(fā)生早產(chǎn)。早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組在宮頸管寬度、宮頸內(nèi)口漏斗形成率上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Bergelin I等[3]也在19名單胎足月產(chǎn)的孕婦中發(fā)現(xiàn)有8名孕婦在孕期出現(xiàn)宮頸內(nèi)口的開大。Franca C等[7]認(rèn)為宮頸長度的測量不受檢測者及檢測時(shí)間的影響，是一項(xiàng)較穩(wěn)定及可靠的指標(biāo)。故可認(rèn)為預(yù)測早產(chǎn)可選擇宮頸長度這一單項(xiàng)指標(biāo)，但研究樣本量小，仍需多中心大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.2超聲檢測宮頸檢查孕周的選擇在孕周選擇上，過早檢查可能增加孕婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)，過晚的篩查也可能錯過干預(yù)時(shí)機(jī)，不能使患者得到積極的預(yù)防及干預(yù)。國外的兩項(xiàng)研究都認(rèn)為早孕期檢測的宮頸長度對于早產(chǎn)沒有預(yù)測價(jià)值[8-9]。楊慧霞等通過超聲在孕期動態(tài)監(jiān)測正常孕婦的宮頸長度，發(fā)現(xiàn)孕婦在孕28周開始宮頸長度開始逐漸縮短，孕11～24周間的宮頸長度是穩(wěn)定的[10]。本研究中選擇的孕14～20+6周、孕21～27+6周及孕28～34+6周分別為孕婦來我院行產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷超聲檢查或產(chǎn)檢的時(shí)間。在孕14～20+6周檢測宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的ROC曲線下面積(AUC1)最大，與AUC2、AUC3有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此可建議具有早產(chǎn)高危因素的孕婦在常規(guī)來院行產(chǎn)前篩查的同時(shí)檢測宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)。

3.3檢查方式的選擇目前，通過超聲有3種途徑可以測量宮頸：經(jīng)陰道超聲、經(jīng)腹和經(jīng)會陰。經(jīng)腹和經(jīng)會陰超聲共同優(yōu)點(diǎn)是探頭均不進(jìn)入陰道，患者易于接受。經(jīng)腹探查，在不充盈膀胱的情況下，宮頸的顯示只有46%，充盈膀胱又會人為地延長宮頸的長度，影響測量的準(zhǔn)確性[11]。經(jīng)會陰測量，由于探頭離宮頸較遠(yuǎn)，約20%的孕婦不能清楚地顯示宮頸內(nèi)口。經(jīng)陰道測量不需充盈膀胱，宮頸的顯示率為100%[12]，但檢查過程中需無菌操作，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，不能用于前置胎盤孕婦的宮頸檢查，不容易被具有早產(chǎn)高危因素及先兆早產(chǎn)癥狀的孕婦所接受。本研究得出經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲檢測宮頸長度無明顯差異，故在臨床上可首先選用經(jīng)腹部超聲觀察宮頸，消除孕婦行陰道超聲檢查的顧慮，在膀胱充盈不佳，宮頸顯示不清的情況下再建議孕婦行陰道超聲檢查，且不影響預(yù)測早產(chǎn)的效果。

97例孕婦外另有4例孕婦因發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口漏斗形成行宮頸環(huán)扎術(shù)，宮頸長度最短30 mm，最長35 mm，3例單胎孕婦均足月分娩，1例雙胎孕婦于孕34周出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)。術(shù)前宮頸長度為35 mm的單胎孕婦術(shù)后宮頸長度監(jiān)測一直在40 mm左右，孕37+4周仍無產(chǎn)兆，拆去環(huán)扎縫線，等待兩周仍無宮縮發(fā)動，因社會因素行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。因此宮頸環(huán)扎術(shù)的指征仍需要大樣本的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探討。

多項(xiàng)研究顯示早產(chǎn)與孕婦的社會經(jīng)濟(jì)地位明顯相關(guān)[13-14]，故本研究中對孕婦的受教育年數(shù)、家庭收入等一般情況進(jìn)行分析，顯示早產(chǎn)組與足月產(chǎn)組在受教育年數(shù)和家庭收入上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在本研究中孕婦早產(chǎn)率為24.7%，顯著高于國內(nèi)早產(chǎn)發(fā)生率，與所選對象為具有早產(chǎn)高危因素的孕婦有關(guān)，但早產(chǎn)組平均分娩孕周為(34.7±1.72)周，可能與孕期對高危孕婦進(jìn)行積極的監(jiān)測及臥床休息、抑制宮縮等干預(yù)措施有關(guān)。89例孕婦中有經(jīng)產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦在各孕周段檢測的宮頸長度、宮頸管寬度上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且樣本量較小，未分開分析。本研究對超聲檢測宮頸預(yù)測早產(chǎn)的孕周、指標(biāo)及界值、檢查方式只是初步探討，仍需要多中心大樣本量的研究加以證實(shí)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Lim A C,Hegeman M A，Huis In′T Veld MA,etal.Cervical length measurement for the prediction of preterm birth in multiple pregnancies: a systematic review and bivariate meta-analysis[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2011，38(1):10-17.

[2]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，早產(chǎn)的診斷與治療推薦指南(草案)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(7)：498-500.

[3]Bergelin I,Valentin L.Patterns of normal change in cervical length and width during pregnancy in nulliparous women: a prospective,longitudinal ultrasound study[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2001，18(3):217-222.

[4]Bergelin I,Valentin L.Normal cervical changes in parous women during the second half of pregnancy——a prospective,longitudinal ultrasound study[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2002，81(1):31-38.

[5]Rust OA,Atlas RO,Kimmel S,etal.Does the presence of a funnel increase the risk of adverse perinatal outcome in a patient with a short cervix[J]? Am J Obstet Gynecol，2005,192(4):1060-1066.

[6]LI Qing,Reeves M,Owen J,etal.Precocious cervical ripening as a screening target to predict spontaneous preterm delivery among asymptomatic singleton pregnancies: a systematic review[J].American journal of obstetrics and gynecology，2015,212(2):145-156.

[7]Franca C,Carraca T,Monteiro SB,etal.Inter- and intra-observer variability in cervical measurement by ultrasound in the first and second trimesters of pregnancy:does it matter[J]?Journal of prenatal medicine，2015,43(1):67-73.

[8]Antsaklis P,Daskalakis G,Athanasios P,etal.The role of cervical length measurement at 11-14 weeks for the prediction of preterm delivery[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24(3):465-470.

[9]Parra-Cordero M,Sepúlveda-Martínez A,Rencoret G,etal.Is there a role for cervical assessment and uterine artery Doppler in the first trimester of pregnancy as screening test for spontaneous preterm delivery[J]?Ultrasound Obstet Gynecol，2014，43(3):291-296.

[10] 陳俊雅，范曉冬，楊慧霞，等.陰道超聲動態(tài)測量正常妊娠婦女的宮頸長度[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(1)：16-19.

[11] Anderson HF.Transvaginal andtransabdorminal ultrason igraphy of the uterine cervix during pregnangcy[J].J Clin Ultrsound,1991,19:77-80.

[12] Owen J,Neely C,Northen A.Transperineal versus endovaginal ultrasonographic examination of the cervix in the midtrimester：a blinded comparison[J].Am J Obstet Gynecol,1999,181:780-783.

[13] Smith LK,Draper ES,Manktelow BN,etal.Socioeconomic inequalities in very preterm birth rates[J]．Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2007,92(1):11- 14.

[14] Thompson JM,Irgens LM,Rasmussen S,etal.Secular trends in socio- economic status and the implications for preterm birth[J].Paediatr Perinat Epidemiol,2006,20(3):182- 187.

·臨床醫(yī)學(xué)·

江曉春，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)jiangxiaochun2001@hotmail.com,通訊作者.