徐碧紅 李茂清 陳春玲 駱宇戟

摘要：目的 觀察中藥周期療法聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35）治療多囊卵巢綜合征（PCOS）臨床療效及其對(duì)性激素和糖脂代謝的影響。方法 將74例PCOS患者隨機(jī)分為西藥組和中西藥組各37例，西藥組予達(dá)英-35，中西藥組在此基礎(chǔ)上加用中藥周期療法，28 d為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。治療前后及停藥3個(gè)月觀察2組臨床癥狀、性激素和糖脂代謝變化。結(jié)果 2組各有2例失訪。中西藥組愈顯率、總有效率優(yōu)于西藥組（P<0.05）。治療后中西藥組各癥狀評(píng)分均下降（P<0.01），2組血清雌二醇均升高（P<0.01），黃體生成激素、睪酮和黃體生成激素/卵泡生成激素下降（P<0.01）。治療后、停藥3個(gè)月中西藥組臨床癥狀、血清性激素水平改善優(yōu)于西藥組（P<0.01），空腹血糖、空腹胰島素、三酰甘油、總膽固醇和體質(zhì)指數(shù)降低（P<0.05），優(yōu)于西藥組（P<0.05，P<0.01）。西藥組、中西藥組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為17.1%和5.71%（P<0.05）。結(jié)論 中藥周期療法聯(lián)合達(dá)英-35治療PCOS療效顯著，能明顯改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)性激素和糖脂代謝紊亂狀態(tài)，不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征；中藥周期療法；性激素；糖脂代謝

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.01.008

中圖分類號(hào)：R271.917.51 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）01-0035-04

Effects of TCM Periodic Therapy on Sex Hormone， Glucose and Lipid Metabolism of Patients with Polycystic Ovary Syndrome XU Bi-hong1， LI Mao-qing2， CHEN Chun-ling1， LUO Yu-ji1 （1. Wuyi TCM Hospital of Jiangmen， Jiangmen 529031， China； 2. FIMITIC Rehabilitation Hospital of Meizhou， Meizhou 514000， China）

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of TCM periodic therapy combined with estradiol progesterone tablets （Diane-35） in the treatment for polycystic ovary syndrome （PCOS）， and its effects on serum sex hormone， glucose and lipid metabolism. Methods Totally 74 patients with PCOS were randomly divided into Western medicine （WM） group and Chinese and Western medicine （CWM） group， 37 cases in each group. WM group was given Diane-35， while CWM group was treated with TCM periodic therapy additionally， for three courses， 28 d of one course. Clinical symptoms， sex hormones and glucose and lipid metabolism of two groups were observed before and after treatment and withdrawal treatment for 3 months. Results Two patients in each group were lost to follow-up. Markedly effective rate and total efficiency rate of CWM group were better than WM group （P<0.05）. After treatment， symptom integrals of CWM group decreased significantly （P<0.01）. Serum E2 increased （P<0.01）， while LH， T and LH/FSH decreased in two groups （P<0.01）. After treatment and withdrawal treatment for 3 months， improvement of clinical symptoms and sex hormone levels in CWM group was superior to CM group （P<0.01）， FPG， FINS， TG， TC and BMI of CWM group decreased in CWM group （P<0.05）， and lower than that of CM group （P<0.05， P<0.01）. Adverse reaction rates of WM group and CWM group were 17.1% and 5.71% （P<0.05）. Conclusion Efficacy of TCM periodic therapy combined with Diane-35 in treatment of PCOS is significant， which can obviously improve patients clinical symptoms， and regulate hormone and lipid metabolism disorders， with fewer adverse reactions.

Key words： polycystic ovary syndrome； TCM periodic therapy； sex hormone； glucose and lipid metabolism

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndromes， PCOS）是由于卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞良性增生，引起雄激素分泌過(guò)多，造成月經(jīng)紊亂或不孕，高雄激素癥狀、卵巢多囊樣變、黃體生成激素（LH）/卵泡生成激素（FSH）比值升高，肥胖患者多伴高胰島素血癥和高血脂等的一種內(nèi)分泌、代謝性疾病。目前PCOS的確切發(fā)病機(jī)制未完全闡明，尚缺乏有效的治療方法，已成為婦科內(nèi)分泌研究領(lǐng)域的難點(diǎn)之一。為此，筆者觀察中藥周期療法聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35）治療PCOS的臨床療效，探討其對(duì)PCOS患者性激素、糖脂代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年5月在江門(mén)市五邑中醫(yī)院就診的PCOS患者74例，采用隨機(jī)數(shù)字表與自愿原則相結(jié)合分成西藥組和中西藥組各37例。西藥組年齡18～40歲，平均（29.6±5.8）歲；病程1～6年，平均（3.4±0.9）年；體質(zhì)指數(shù)（BMI）22～30 kg/m2，平均（26.7±3.4）kg/m2。中西藥組年齡19～40歲，平均（30.1.±6.0）歲；病程1.5～5.5年，平均（3.5±0.8）年；BMI 22～29 kg/m2，平均（26.5±3.3）kg/m2。2組患者年齡、病程、BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江門(mén)市五邑中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者知情同意并簽名。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)制定的“PCOS鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)”[1]：①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；②高雄激素血癥或高雄激素的臨床表現(xiàn)（如多毛、痤瘡等）；③卵巢多囊性改變：B超檢查可見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)卵巢有直徑2～9 mm卵泡≥12個(gè)和/或卵巢體積增大（每側(cè)>10 cm3）。符合上述3項(xiàng)中任何2項(xiàng)者即可診斷PCOS。

1.2.2 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”屬腎虛痰阻證型：月經(jīng)稀發(fā)，繼發(fā)閉經(jīng)，不孕，肥胖，多毛，嗜睡，乏力，怕冷，腰酸，舌淡胖、苔薄白，脈細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PCOS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～40歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①子宮畸形或先天發(fā)育異常者；②有高泌乳素血癥、甲狀腺疾病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、雄激素分泌性腫瘤、庫(kù)欣綜合征等內(nèi)分泌疾病者；③合并心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)病者；④服藥出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；⑤無(wú)法堅(jiān)持服藥治療，依從性差者。

1.5 治療方法

西藥組予達(dá)英-35（2 mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)120917），自月經(jīng)第5日開(kāi)始，每日服1片，連服21 d，停藥7 d后重復(fù)，連續(xù)治療3個(gè)療程。

中西藥組在西藥組治療基礎(chǔ)上予中藥周期療法。以右歸丸加減（熟地黃20 g，山藥15 g，山萸肉15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，陳皮10 g等）為基礎(chǔ)方，月經(jīng)后期（月經(jīng)周期第6-10日）以基礎(chǔ)方加何首烏15 g、白芍10 g、續(xù)斷15 g等，排卵前期（月經(jīng)周期第11-14日）以基礎(chǔ)方加丹參10 g、澤蘭10 g、香附10 g、益母草15 g、川牛膝15 g，排卵后期（月經(jīng)周期第15-23日）以基礎(chǔ)方加續(xù)斷15 g、巴戟天15 g、杜仲10 g，月經(jīng)前期（月經(jīng)周期第24-28日）以基礎(chǔ)方加川牛膝15 g、赤芍10 g、香附10 g。每日1劑，水煎至200～300 mL，分2次溫服，經(jīng)期停藥。28 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。服藥期間注意調(diào)情志，少進(jìn)辛辣油膩之品。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 月經(jīng)恢復(fù)和排卵情況 觀察月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色及伴隨癥狀；采用基礎(chǔ)體溫（BBT）和B超監(jiān)測(cè)排卵情況。

1.6.2 臨床癥狀評(píng)分 分別于治療前后及停藥3個(gè)月參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]進(jìn)行癥狀評(píng)分，記錄月經(jīng)異常（月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)）、腰酸、怕冷、性欲冷淡、肥胖、多毛、小便清長(zhǎng)、大便稀爛8個(gè)主要癥狀，按癥狀無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、4分，分值為0～32分，分值越高提示病情越重。

1.6.3 血清學(xué)指標(biāo)（性激素水平、血糖和血脂） 治療前于月經(jīng)周期第3～5日，閉經(jīng)患者B超檢查無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)采集標(biāo)本?？崭?2 h抽取靜脈血，測(cè)定性激素[FSH，LH，雌二醇（E2），睪酮（T）]，血糖[空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）]和血脂[總膽固醇（TC），三酰甘油（TG），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]。治療后、停藥3個(gè)月復(fù)查。

1.6.4 安全性指標(biāo) 治療前行血常規(guī)、B超及肝、腎功能檢查，治療后、停藥3個(gè)月復(fù)查，并記錄藥物不良反應(yīng)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]及《婦科疑難病現(xiàn)代中醫(yī)診斷與治療》[3]自擬。痊愈：治療后臨床癥狀、體征消失或基本消失，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，其中2個(gè)周期BBT雙相，停藥期間月經(jīng)維持正常2～3個(gè)周期。顯效：治療后臨床癥狀、體征明顯改善，月經(jīng)周期為1～1.5個(gè)月，其中2個(gè)周期BBT雙相，停藥期間月經(jīng)周期維持1～1.5個(gè)月。有效：治療后臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，月經(jīng)周期為1～2個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)有1個(gè)周期BBT雙相，卵巢功能有改善。無(wú)效：治療3個(gè)月無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，臨床癥狀及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用 —x±s表示，2組間樣本均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

2組各有2例患者失訪。西藥組顯效9例，有效14例，無(wú)效12例，愈顯率、總有效率分別為25.7%（9/35）和65.7%（23/35）；中西藥組痊愈9例，顯效15例，有效6例，無(wú)效5例，愈顯率、總有效率分為68.6%（24/35）和85.7%（30/35）。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較

治療后中西藥組各癥狀評(píng)分顯著下降（P<0.01），西藥組僅月經(jīng)異常、多毛癥狀有改善（P<0.01）；與治療后比較，停藥3個(gè)月中西藥組各癥狀評(píng)分無(wú)明顯變化（P>0.05），而西藥組月經(jīng)異常、多毛癥狀評(píng)分升高（P<0.05，P<0.01），與同期中西藥組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 2組治療前后性激素比較

治療后2組血清E2升高（P<0.01），LH、T和LH/FSH下降（P<0.01），F(xiàn)SH略升高（P>0.05）；停藥3個(gè)月中西藥組血E2、LH、FSH、T和LH/FSH無(wú)明顯變化（P>0.05）；而西藥組血清E2降低，LH、T和LH/FSH升高，與治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），與同期中西藥組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 2組治療前后糖脂代謝情況比較

治療后中西藥組FPG、FINS、TG、TC和BMI較治療前降低（P<0.05），停藥3個(gè)月上述指標(biāo)無(wú)明顯變化（P>0.05）；西藥組治療后、停藥3個(gè)月FPG、FINS、TG、TC和BMI無(wú)明顯變化（P>0.05）。各指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）。結(jié)果見(jiàn)表3。

2.5 安全性評(píng)價(jià)

西藥組有4例乳房脹痛，2例頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.1%；中西藥組有2例患者頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%，上述患者經(jīng)對(duì)癥治療后病情緩解。未見(jiàn)嚴(yán)重心血管、血液系統(tǒng)疾病和肝、腎功能異常。

3 討論

PCOS臨床表現(xiàn)呈異質(zhì)性，是以性腺軸功能失調(diào)為主的內(nèi)分泌、神經(jīng)和代謝紊疾病，甚至?xí)?dǎo)致乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、代謝綜合征和心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖PCOS患者以高雄激素血癥和胰島素抵抗較為嚴(yán)重，內(nèi)分泌紊亂更顯著，與胰島素抵抗密切相關(guān)的代謝綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[5]。POCS治療目前主要使用激素類藥物調(diào)整月經(jīng)周期、促排卵或手術(shù)治療，但激素類藥物治療不良反應(yīng)多、遠(yuǎn)期療效不佳，手術(shù)治療費(fèi)用較高且易引起卵巢過(guò)度刺激征[6-7]。因此，如何恢復(fù)PCOS患者的卵巢排卵功能，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，糾正糖脂代謝異常，預(yù)防或減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥已成為PCOS治療的研究焦點(diǎn)。

根據(jù)其臨床癥狀，PCOS屬中醫(yī)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。若先天腎氣不足，或房勞多產(chǎn)或久病傷腎，損傷沖任；腎虛則氣化無(wú)力，氣機(jī)升降失常，而產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理現(xiàn)象，影響腎-天癸-沖任-胞宮性腺軸的平衡，就會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥。筆者根據(jù)月經(jīng)周期不同階段的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、消長(zhǎng)和氣血盈虧變化規(guī)律，采用右歸丸加減為基礎(chǔ)方，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化痰活血為治則辨證用藥治療本病。月經(jīng)后期屬于腎陰增長(zhǎng)期，胞宮空虛，沖任不充，方加予養(yǎng)精血、滋腎陰中藥，為卵泡生長(zhǎng)發(fā)育提供了支持；排卵前期為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、陰盛陽(yáng)動(dòng)，方加予補(bǔ)腎活血中藥，有利于排卵；排卵后期陰盛陽(yáng)生，陽(yáng)盛漸至重陽(yáng)，方加予溫補(bǔ)腎陽(yáng)中藥，為種子、育胎作好準(zhǔn)備；經(jīng)前期加予補(bǔ)腎活血化瘀中藥，促進(jìn)經(jīng)血下泄。

本研究結(jié)果顯示：①中西藥組在恢復(fù)正常月經(jīng)、促進(jìn)排卵和改善臨床癥狀方面的療效優(yōu)于西藥組。②2組均能不同程度改善患者性激素水平，達(dá)英-35能改善PCOS患者高LH和高雄激素狀態(tài)，解除卵泡發(fā)育抑制。與文獻(xiàn)[8]研究結(jié)果一致。中西藥組的性激素水平可在停藥后一段時(shí)間內(nèi)維持相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)，推測(cè)中藥可能通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢-子宮性腺軸作用，促使卵泡發(fā)育、成熟和排卵，改善內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)[9]。③中藥可通過(guò)整體調(diào)節(jié)作用改善機(jī)體糖脂代謝紊亂狀態(tài)，而達(dá)英-35無(wú)此作用。④中藥治療可減少達(dá)英-35的不良反應(yīng)，有利于提高患者治療的依從性。

綜上所述，中藥周期療法聯(lián)合達(dá)英-35治療PCOS療效顯著，能明顯地改善患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)性激素和糖脂代謝紊亂狀態(tài)，也可減少西藥的不良反應(yīng)，停藥后不易復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2015-03-03）

（修回日期：2015-03-19；編輯：陳靜）