冠脈內(nèi)注射法舒地爾對STEMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流的療效觀察

閆生玲，周靜，高峰

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管?？撇^(qū)，陜西延安716000)

摘要：目的觀察冠狀動脈內(nèi)注射法舒地爾對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)中無復(fù)流的臨床療效。方法STEMI行急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流患者60例，隨機(jī)分成觀察組30例(冠狀動脈內(nèi)注射法舒地爾5 mg)和對照組30例(冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg)。根據(jù)冠狀動脈內(nèi)注入藥物5 min后的冠狀動脈造影結(jié)果評定冠脈血流速度，觀察術(shù)中TIMI血流分級、計(jì)算CTFC計(jì)幀數(shù)、術(shù)后24 h心電圖STR，術(shù)后1周LVEF，低血壓、出血及術(shù)后60 d內(nèi)MACE事件發(fā)生率情況，將試驗(yàn)組與對照組進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組TIMI血流3級比例明顯高于對照組，而CTFC計(jì)幀數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組ST段完全回落率、術(shù)后1周左室射血分?jǐn)?shù)均明顯高于對照組，而術(shù)后60 d內(nèi)MACE事件發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組低血壓、出血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論冠狀動脈內(nèi)注射法舒地爾能有效改善STEMI患者急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流后的冠狀動脈血流，且安全性較高。

關(guān)鍵詞：ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；法舒地爾；無復(fù)流

中圖分類號：R542.2+2

作者簡介：閆生玲(1986—)，女，陜西吳起人，延安大學(xué)附屬醫(yī)院碩士研究生。

[收稿日期2014-12-02；責(zé)任編輯梁毅]

Clinical observation of fasudil treatment on no-flow phenomenon

in patients with acute ST-elevation myocardial infarction during PCI

YANSheng-ling,ZHOUJing,GAOFeng

(Depatment of cardiovascular specialist ward,Affiliated Hospital of Yanan University,Yanan 716000,China)

Abstract：Objective To observe the influence of fasudil treatment on no-flow phenomenon in patients with acute ST-elevation myocardial infarction(STEMI) during percutaneous coronary intervention(PCI).Methods Sixty STEMI patients with no-reflow phenomenon during PCI were randomly divided into observation group of 30 cases (intracoronary injection of fasudil 5 mg) and control group of 30 cases (intracoronary injection of nitroglycerin 200μg).After injection of the drug 5 min to assessment of coronary flow velocity with coronary angiography,the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) flow grade, the corrected TIMI frame count (CTFC),24 hours ECG ST-segment degree of recovery,left ventricular ejection fraction after one week,hypotension, bleeding,and the incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) in 60 days were observed. The test group was compared with the control group.Results The TIMI flow class 3 ratio in observation group was obviously higher than control group; CTFC meter frames was significantly lower than the control group(P<0.05);incidence of MACE within 60 days of postoperative events were significantly lower than the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05);two groups of low blood pressure and bleeding complications were no statistically significant difference(P>0.05).Conclusion Intracoronary injection of fasudil can effectively improve the emergency PCI in patients with STEMI intraoperative appear no reflow after coronary blood flow, and high safety.

Key words：STEMI; Percutaneous coronary interventi; Fasudil; No-reflow

急診PCI可快速開通梗死相關(guān)動脈(IRA)，有效恢復(fù)前向血流，是恢復(fù)心肌再灌注最為安全、有效的方法，但術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象直接影響手術(shù)成功率及患者預(yù)后。本研究探討冠脈內(nèi)注射法舒地爾對STEMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流的療效，報(bào)道如下。

1.1研究對象

2012-12~2014-06本院收治的STEMI患者行急診PCI，梗死相關(guān)動脈術(shù)前TIMI≤l級的患者60例，男性40例，女性20例，年齡27～70，平均(57.0±11.3)歲，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛≥30 min，含服硝酸甘油無效；心電圖相鄰2個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在肢導(dǎo)≥0.1 mV，胸導(dǎo)≥0.2 mV；發(fā)病12 h內(nèi)或12～24 h仍有心肌缺血表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心源性休克；(2)梗塞相關(guān)血管有側(cè)枝循環(huán)形成；(3)術(shù)中無復(fù)流或慢血流經(jīng)微導(dǎo)管證實(shí)為夾層引起者；(4)術(shù)中出現(xiàn)血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞；(5)不能耐受雙重抗血小板藥物；(6)肝腎功能不全及凝血功能障礙；(7)活動性出血、顱內(nèi)出血、血液系統(tǒng)疾病、心源性休克患者。兩組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、發(fā)病距球囊擴(kuò)張時(shí)間、介入治療部位、置入支架數(shù)量及平均住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

兩組患者術(shù)前均口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，常規(guī)按公斤體重使用替羅非班。穿刺成功后由鞘管注入普通肝素3000 IU，PCI前加注8000 IU，術(shù)中每延長1 h，鞘管內(nèi)追加2500 IU。術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，觀察組(30例)于冠脈內(nèi)注射法舒地爾5 mg/次，1 min冠脈注射，最大劑量12 mg，對照組(30例)于冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200 mg/次，最大劑量依據(jù)術(shù)中血壓情況而定。術(shù)后低分子肝素皮下注射5～7 d。

1.3觀察指標(biāo)

觀察冠脈內(nèi)注射藥物后5 min冠脈造影圖像，評估梗死相關(guān)血管TIMI血流分級，計(jì)算矯正的TIMI幀數(shù)(CTFC)。記錄術(shù)前和術(shù)后24 h標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，計(jì)算ST段完全回落率。測定術(shù)后1周左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。記錄術(shù)后60 d內(nèi)主要心血管不良事件(MACE)包括新發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、卒中、再次血運(yùn)重建術(shù)、死亡等。記錄低血壓、出血并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1TIMI血流分級TIMI0級：無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流。TIMI1級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈。TIMI2級：冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢。TIMI3級：冠狀動脈遠(yuǎn)端造影劑完全且迅速充盈和消除，類同正常冠狀動脈血流。無復(fù)流診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：PCI術(shù)中血管開通后造影顯示TIMI血流分級<2級，并排除血栓、殘余狹窄、夾層、痙攣等影響血流的情況。

1.4.2CTFC結(jié)合所測冠狀動脈長度，測定自冠狀動脈內(nèi)造影劑開始充盈至冠狀動脈遠(yuǎn)端某一特定解剖標(biāo)志顯影所需要的幀數(shù)，以定量評價(jià)冠狀動脈血流速度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組TIMI、CTFC比較

觀察組注藥后5 min冠脈造影的TIMI3級所占百分比明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。觀察組CTFC為(29.3±5.5)，對照組CTFC(39.2±7.2)，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.26，P=0.004)。

表1　兩組TIMI血流分級比較[ n(%)]

*P<0.05

2.2觀察組術(shù)后1周LVEF為(53.1±7.3)，對照組術(shù)后1周LVEF為(51.2±8.4)，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組ST段完全回落率明顯高于對照組(P<0.05)，而MACE發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；兩組低血壓、出血并發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組ST段完全回落率、MACE發(fā)生率、低血壓、出血發(fā)生率比較( n，%)

3討論

無復(fù)流影響PCI的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，病死率為心肌組織血流恢復(fù)正常者的10倍[2]。無復(fù)流發(fā)生機(jī)制可能為內(nèi)皮細(xì)胞損傷、心肌微循環(huán)障礙、缺血再灌注損傷、白細(xì)胞和血小板作用以及微栓塞等。因此對無復(fù)流的處理有助于降低STEMI患者PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生率和死亡率。通過靜脈及冠狀動脈局部注射藥物治療無復(fù)流現(xiàn)象逐漸成為重要的輔助治療手段。

近來研究顯示Rho-Rock信號傳導(dǎo)途徑參與血管痙攣、缺血再灌注損傷的病理生理過程，具有改善內(nèi)皮功能[3]及緩解血管平滑肌痙攣的作用，成為心血管病治療的新靶點(diǎn)。本研究采用冠脈內(nèi)注射法舒地爾治療STEMI患者急診PCI中無復(fù)流，取得了良好的效果，與對照組比較，可改善冠脈血流，改善近期預(yù)后，是安全有效的。法舒地爾改善STEMI患者無復(fù)流及臨床預(yù)后的可能機(jī)制包括：(1)Rho激酶抑制劑解除冠脈痙攣，鹽酸法舒地爾抑制Rho激酶，從而可以抑制痙攣的冠狀動脈節(jié)段肌球蛋白輕鏈磷酸化[4]；(2)Rho激酶抑制劑改善心肌微循環(huán)。崔哈申等[5]研究表明，STEMI直接PCI術(shù)中患者責(zé)任病變血管開通后出現(xiàn)無復(fù)流時(shí)，冠狀動脈局部Rho激酶活性明顯升高，冠狀動脈內(nèi)局部注射法舒地爾可迅速有效地抑制Rho激酶活性，法舒地爾增加了冠脈局部內(nèi)皮型NO合成酶、前列環(huán)素及內(nèi)皮素水平，增強(qiáng)內(nèi)皮功能而改善心肌微循環(huán)障礙；(3)法舒地爾能夠通過減輕氧化應(yīng)激緩解缺血再灌注損傷，李靜等[6]研究發(fā)現(xiàn)，法舒地爾可明顯減低STEMI直接PCI術(shù)中血管氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善無復(fù)流，對心肌起到保護(hù)作用。法舒地爾作為新的血管擴(kuò)張藥物可以用于治療PCI中的無復(fù)流。本研究表明，STEMI患者行急診PCI應(yīng)用法舒地爾，可改善冠脈血流及近期預(yù)后，減少無復(fù)流的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Rezkalla SH,Kloner RA.No-reflow phenomenon[J].Cirulation,2002,105(5):656-622.

[2]王玉宏，張成森，孟昭燕．ST段抬高心肌梗死急診PCI術(shù)中血栓抽吸療效觀察[J].中國心血管病研究，2010，8(6)：442-445．

[3]Nohria A,Grunert IVlE,Rikitake Y,et al.Rho Kinase inhibition improves endothelial function inhuman subjects with coronary artery disease[J].Cire Res,2006,99(12)：1426-1432．

[4]Shimokawa H.Cellular and molecular mechanismsof coronaryartery spasm:Lessonsfrom animal models[J].Japanese Circulation Journal,2000,64(1)：1-12.

[5]崔哈申，周旭晨.冠脈內(nèi)注射法舒地爾對STEMI直接PCI術(shù)無復(fù)流的作用及其機(jī)制研究[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2012.

[6]李靜.法舒地爾改善STEMI直接PCI術(shù)中無復(fù)流或慢血流的研究[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2013.