張金強++羅應超

[摘要] 目的對比不同起搏部位對左心室功能影響。方法將植入永久心臟起搏器手術患者130例根據(jù)起搏部位不同分為A組（右室心尖部，35例）、B組（右室高位間隔面，25例）、C組（右室中位間隔面，28例）、D組（右室低位間隔面，32例）。比較四組患者術前和術后1.5年左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、血清N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、QRS波群時限、心血管事件發(fā)生情況。結果與術前比較，A組術后1.5年LVEF降低（P<0.05），A、D組患者術后LVEDV有不同程度增加；術后1.5年四組患者LVEDV比較，A組最大（P<0.05）。與術前比較，A、B、D組術后NT-proBNP均有不同程度增加；術后1.5年四組患者NT-proBNP比較，A組最大（P<0.05）。術后1.5年四組患者QRS波群時限比較，A組最寬，c組最窄（P<0.05）。C組患者心血管事件發(fā)生率（3.6%）低于A組（40.O%）及D組（21.9%）（P<0.05）。結論右室中位間隔面起搏對左心室功能影響小，心血管事件發(fā)生率低，可作為植入永久心臟起搏器的最佳部位。

[關鍵詞]右心室；間隔面；起搏部位；心功能

中圖分類號：R54； R318.11

文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2015）03-0191-04

心室起搏器植入部位的選擇對實現(xiàn)生理性起搏至關重要。根據(jù)心室的激動傳導路徑，能夠較好地保持左、右心室間同步激動的部位為右心室間隔面，可降低心尖部起搏（ RVAP）對心功能造成的不良影響。反映心室激動的同步性的指標為QRS時限，QRS時限越寬，提示左、右心室激動及收縮順序的同步性越差，左心室收縮能力越差。本文分析比較以心尖部、右心室高、中、低間隔部的心室起搏點對患者心功能的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料：選取2011年1月至2013年3月在我院植入永久心臟起搏器手術的患者130例，根據(jù)心臟起搏器起搏部位的不同分為A組（右心室心尖部，35例，均為2011年病例）、B組（右心室高位間隔面，25例）、C組（右心室中位間隔面，28例）、D組（右心室低位間隔面，32例）。納入標準：①有臨床表現(xiàn)的緩慢型心律失常，包括房室傳導阻滯和病竇綜合征；②符合植入永久心臟起搏器手術適應證；③患者已簽訂知情同意書。年齡、性別、起搏模式、心律失常在A、B、C、D組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法：選用主動螺旋導線作為右心室起搏導線，其中B組患者導線位于右心室高位起搏間隔面區(qū)域內，C組患者導線位于右心室中位起搏間隔面區(qū)域內，D組患者導線位于右心室低位起搏間隔面區(qū)域內。根據(jù)不同起搏部位的影像學分區(qū)法聯(lián)合QRS波群電軸、形態(tài)、時限對起搏導線部位進行定位判斷。影像學分區(qū)法：①根據(jù)后前位X光片椎體影與心影的相對距離劃分3個心影區(qū)域，以判斷導線的位置高度：離心影底部大于1個椎體影高度為高位，離心影底部1.5～2個椎體影高度為中位，離心影底部小于1.5個椎體影高度為低位。②根據(jù)左前斜位30～40°X光片判斷導線的左右位置：導線位于右心室間隔面的征象為導線頭端向著脊柱一側，且導線與脊柱垂直，典型的“鵝頸樣”改變。③根據(jù)右前斜位300X光片判斷導線的前后位置：從脊柱右側將心影左右緣最大徑縱向分為四等分，其中第3、4等分位于右心室。不同起搏部位QRS波群改變：①間隔面高位：電軸右偏，形態(tài)與右心室流出道室性期前收縮或室性心動過速相似，較寬時限。②間隔面中位：電軸正常，形態(tài)與經His束向下傳導類似，最窄時限。③電軸左偏，形態(tài)類似于右心室心尖部搏動圖，較寬時限，在T導聯(lián)顯示為R型，在下壁導聯(lián)顯示為QS型。

1.3 評價指標與隨訪情況：包括手術前和術后1.5年左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、血清N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、QRS波群時限、心血管事件發(fā)生情況。①LVEF、LVEDV通過超聲心動圖進行評定。②QRS波群時限定義為起搏信號開始出現(xiàn)點到QRS波終點之間的距離。選取Ⅱ導聯(lián)作為測量導聯(lián)，以連續(xù)3個起搏QRS波群時限的均值作為最終值。③采用Cobas全自動免疫分析儀測定血清NT-proBNP水平。④心血管事件定義為植入永久心臟起搏器患者手術后由于心力衰竭需住院治療或以心臟為死因。⑤手術后1.5年內定期通過門診進行隨訪，隨訪內容主要包括超聲心動圖、心電圖、血清NT-proBNP測定等。

1.4 統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（+s）表示，四組間比較行方差分析，兩兩組間比較行LSD法檢驗；計數(shù)資料行X2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組患者手術前后心功能指標與QRS波群時限比較：與術前比較，A組術后1.5年LVEF降低（P<0.05）。與術前比較，A、D組患者術后LVEDV有不同程度增加；術后1.5年四組患者LVEDV比較，A組最大（P<0.05）。與術前比較，A、B、D組術后NT-proBNP均有不同程度增加；術后1.5年四組患者NT-proBNP比較，A組最大（P<0.05）。術后1.5年四組患者QRS波群時限比較，A組最寬，C組最窄（P<0.05）。四組患者手術前LVEF、 LVEDV、NT-proBNP、QRS波群時限差異無統(tǒng)計學意義（p>0.05）。見表2。

2.2 四組患者心血管事件發(fā)生情況比較：A、B、C、D組患者發(fā)生心血管事件分別為14例（40.00%）、5例（20.00%）、1例（3.57%）、7例（21.88%）。C組患者心血管事件發(fā)生率低于A組、D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。心血管事件發(fā)生率在B、C組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，心室起搏器在臨床上的使用越來越廣泛，心室起搏部位的選擇也越來越受到關注，以往研究表日月，長期右心尖起搏可對心臟功能造成負面影響，并可導致心室重構。非生理性起搏可能導致心房顫動、左心衰竭和病死率的增加。本文中A組患者為2011年入組研究，并未做長期右心尖起搏，納入A組作為對照組以觀察其他起搏部位的增益。在2011年后業(yè)內主流學術觀點認為：不管是從機制、血流動力學上還是從病理及臨床實驗上講右心室心尖部起搏并不能使心臟獲益。因此，選擇最佳的起搏方式和起搏部位至關重要，而右心室間隔面具有保持左右心室間同步刺激和減少心尖起搏對心臟的不利影響的優(yōu)點。

QRS時限為較為可靠的預測心臟再同步化治療療效的指標，為評估左、右心室收縮同步的重要條件。ORS時限的寬大畸形的程度和左、右心室收縮和激動順序的同步性相關，并在一定條件下，與心功能指數(shù)呈負相關，QRS時限的寬大畸形的程度越高，提示左心室收縮能力越差，左、右心室收縮和激動順序的同步性越差。提示左右心室收縮近似生理性起搏為窄QRS，獲得最窄QRS的部位為最佳的心室起搏部位，其最接近自身傳導系統(tǒng)，即生理性起搏。NT-proBNP為診斷心力衰竭的指標之一，低水平NT-proB-NP有助于排除患者心力衰竭的可能，提示心臟功能較好。本文發(fā)現(xiàn)，右心室中位間隔面起搏組患者的血清NT-proBNP最低，QRS波群時限最窄，心血管事件發(fā)生率低，因此，右心室中位間隔面起搏最接近生理性起搏，對心功能的負面影響最小，可能為最佳的起搏導線植入部位。

本文發(fā)現(xiàn)，與右心室間隔起搏（RVSP）組患者比較，右心室心尖部起搏（RVAP）組患者的LVEDV明顯增加，LVEF明顯減少，血清NT-proBNP明顯增加，明顯降低了左心室的功能并增加亍心血管事件的發(fā)生率，與以往研究結果一致。有研究表明，當ORS時限200ms時具有較高的特異度和靈敏度預測左心室收縮功能不全。右心室間隔起搏時，希氏束接近心室最早激動點，心室激動從室間隔傳至心尖和雙心室，最后止于心底部，雙心室激動傳導基本同步并且傳導順序與生理狀態(tài)的心室激動傳導順序接近。因此，RVSP對左心功能影響小，心血管事件發(fā)生率低，并以右室中位間隔面起搏最佳。

綜上所述，RVSP優(yōu)于RVAP，RVSP對左心功能影響小，心血管事件發(fā)生率低，而在RVSP患者中，右心室中位間隔面起搏患者的血清NT-proBNP最低、QRS波群時限最窄、心血管事件發(fā)生率低。右心室中位間隔起搏的QRS時限最窄，能夠降低心室重構的發(fā)生率，并有利手改善左心室的收縮功能，降低心血管事件發(fā)生，因此，右心室中位間隔起搏可能為最佳的起搏部位。