阮園++吳天鳳++袁放++王亞利

[摘要] 目的探討2型糖尿病合并代謝綜合征患者靜息心率與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性。方法納入本院內(nèi)分泌科和心血管科收治的146例2型糖尿病合并代謝綜合征患者，根據(jù)靜息心率（RHR）進(jìn)行四分位法分組，分別為Nl組（47～67次/分，34例），N2組（68～72次/分，35例），N3組（73～77次/分，41例），N4組（78～98次/分，36例），觀察四組間臨床資料及冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果，分析靜息心率與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性。結(jié)果代謝綜合征患者靜息心率與冠狀動(dòng)脈病變程度之間有正相關(guān)。結(jié)論在2型糖尿病合并代謝綜合征患者中，靜息心率與冠狀動(dòng)脈病變關(guān)系明確。

[關(guān)鍵詞]2型糖尿病；代謝綜合征；靜息心率；冠狀動(dòng)脈

中圖分類號(hào)：R587.1； R54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2015）03-0197-03

最新公布的一項(xiàng)全國性流行性調(diào)查研究指出，中國成年人中近12%患有2型糖尿?。═2DM），而糖尿病前期的患病率大約為50%。合并有2型糖尿病的代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）人群總數(shù)更為龐大，該人群中心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率高，以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病為代表的心血管疾病直接危及生命。已有研究證實(shí)血糖、血脂、血壓對(duì)大血管病變的影響，但臨床發(fā)現(xiàn)同樣是2型糖尿病合并代謝綜合征的患者，心血管病變特別冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生率或嚴(yán)重程度會(huì)有不同。國內(nèi)有少量關(guān)于靜息心率與靶器官損害的相關(guān)性研究，但并無針對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的研究。本文探討2型糖尿病合并代謝綜合征患者靜息心率與冠狀動(dòng)脈的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2013年1月至2014年3月住院確診2型糖尿病合并代謝綜合征患者共146例。其中男100例，女46例，年齡36～92歲，平均（64.38±11.37）歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病合并有代謝綜合征病程大于6個(gè)月，1月內(nèi)未發(fā)生急性心腦血管事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病、特殊類型糖尿??；（2）肥厚型、擴(kuò)張型心肌?。唬?）起搏心律、心房顫動(dòng)等非竇性心律；（4）明顯肝腎功能異常；（5）妊娠、哺乳期或長(zhǎng)期服用避孕藥；（6）影響心率的疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等；（7）腫瘤及結(jié)締組織??；（8）急慢性感染等。代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）建議，具備以下4項(xiàng)組成中的3項(xiàng)或全部者：（1）超重和（或）肥胖體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥25.0（kg/m2）；（2）高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L及（或）餐后2小時(shí)血糖（2hPG）≥7.8mmol/L，及（或）已確診為糖尿病并治療者；（3）高血壓：血壓≥140/90mmHg，及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者；（4）血脂紊亂：空腹血甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，及（或）空腹血高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<0.9mmol/L（男）或<1.0mmol/L（女）。

1.2 方法：

1.2.1 靜息心率測(cè)定：所有患者均休息5分鐘，取平臥位，用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，選擇II導(dǎo)聯(lián)描記10個(gè)心動(dòng)周期，用平均R-R間期計(jì)算出靜息心率（RHR）。所有研究對(duì)象靜息心率范圍47～98次/分，根據(jù)四分位法（切點(diǎn)分別為25%、50%、75%）分為四組：Nl組（34例，靜息心率47～67次/分），N2組（35例，靜息心率68～72次/分），N3組（41例，靜息心率73～77次/分），N4組（36例，靜息心率78～98次/分）。

1.2.2 臨床及生化指標(biāo)測(cè)定：測(cè)量身高、體重，BMI、用標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)血壓2次后取平均值。禁食10小時(shí)以上于次日晨起空腹采靜脈血，檢測(cè)指標(biāo)包括：空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAIC）、血肌酐（Scr）、血空腹C肽、TG、總膽固醇（TC）、HDLC、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白（apoA）。標(biāo)本采集應(yīng)用美國Beckman全自動(dòng)生化分析儀、美國Beckman Ar-ray360血特種蛋白分析儀等儀器。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影：觀察指標(biāo)包括冠狀動(dòng)脈病變部位、病變支數(shù)及狹窄程度。主要觀察6支血管段，即左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、第一對(duì)角支、左回旋支、鈍圓支、右側(cè)冠狀動(dòng)脈主干及后降支。對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷采用國際上通用的方法，計(jì)算公式為：狹窄率：（狹窄近心端正常血管直徑一狹窄處直徑）/狹窄近心端正常血管直徑×100%。根據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）冠狀動(dòng)脈造影指南，采用Gensini評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每支冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)分：狹窄小于25%計(jì)1分，26%～50%計(jì)2分，51%～75%計(jì)4分，76%～90%計(jì)8分，91%～99%計(jì)16分，100%計(jì)32分。不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈乘以相應(yīng)系數(shù)：左主干病變得分×5；左前降支近段得分×2.5，中段得分×1.5，遠(yuǎn)段得分×1；第1對(duì)角支得分×1，第2對(duì)角支得分×0.5；左回旋支近段得分×2.5，遠(yuǎn)段和后降支得分均×1，后側(cè)支得分×0.5；右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段和后降支得分均×1。最終積分為各分支積分之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS19.0版軟件包處理。冠狀動(dòng)脈積分經(jīng)檢驗(yàn)非正態(tài)分布，轉(zhuǎn)換為（1g冠狀動(dòng)脈積分）符合正態(tài)分布。計(jì)量資料呈正態(tài)分布者以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。多組均數(shù)比較采用方差分析，組間比較采用LSD-t分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Nl-N4組患者臨床資料、l冠狀動(dòng)脈積分比較：見表1。Nl-N4四組患者的BMI旨數(shù)、收縮壓、β受體阻滯劑使用百分比組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。四組間RHR、DBP、lg冠狀動(dòng)脈積分值組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 多因素分析顯示：在校正FPG、DBP、LDL-C因素后，平均靜息心率與冠狀動(dòng)脈積分呈正相關(guān)性（，：0.59，P<0.05）。進(jìn)一步以lg冠狀動(dòng)脈積分為因變量，以RHR、年齡、BMI、SBP、DBP、FPG、HbAIC、TC、LDL-C、HDL-C、TG、Scr為自變量，行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示：RHR、HbAIC分別為lg冠狀動(dòng)脈積分的獨(dú)立相關(guān)因素（t=2.0，b=0.02，P<0.05；t=2.8，b=0.10，P<0.01）。

3 討論

RHR反映心臟功能的最直接狀態(tài)，RHR增快是心血管疾病病死率增加及預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素之一。目前多項(xiàng)研究提示2型糖尿病患者可能會(huì)出現(xiàn)靜息心率變化，患者空腹血糖水平與心率變異性呈負(fù)相關(guān)，有研究提示在單純2型糖尿病患者中，靜息心率的變化與冠狀動(dòng)脈病變呈正相關(guān)。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是目前心血管疾病中最重要的疾病之一，包括血脂、血壓、血糖、炎癥因子等都已經(jīng)是冠心病比較明確的高危因素。目前研究顯示靜息心率可能是新的冠心病高危因素，是心血管疾病及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：無論是否存在冠狀動(dòng)脈鈣化基礎(chǔ)，RHR逐步升高與進(jìn)展性冠狀動(dòng)脈鈣化程度有關(guān)。此外，RHR水平還直接影響老年冠心病患者的預(yù)后。因此，維也納第20屆歐洲心臟病學(xué)會(huì)上，特別重申了減慢心率應(yīng)成為心血管病防治的一個(gè)靶點(diǎn)。

糖尿病大血管病變明顯增加急性冠狀動(dòng)脈綜合癥發(fā)生率，糖尿病自主神經(jīng)的病變對(duì)于心血管事件的影響也逐步得到認(rèn)識(shí)。代謝綜合征是一組以胰島素抵抗為核心的復(fù)雜臨床綜合癥候群，與冠狀動(dòng)脈病變同樣具有千絲萬縷的聯(lián)系。關(guān)于MS與靜息心率關(guān)系的報(bào)道目前結(jié)論還不是很肯定。有研究發(fā)現(xiàn)MS組分不斷增加的過程中靜息心率有逐步升高趨勢(shì)，提不RHR可能是MS的一個(gè)簡(jiǎn)易預(yù)測(cè)指標(biāo)。

MS疋在臨床工作中相當(dāng)普遍，探究其發(fā)病機(jī)制和干預(yù)環(huán)節(jié)具有重要價(jià)值。本文是以2型糖尿病為基礎(chǔ)的代謝綜合征患者，試圖探討在這類人群中是否同樣需要控制靜息心率，減少冠狀動(dòng)脈病變的程度及進(jìn)展。結(jié)果提示：代謝綜合征人群根據(jù)靜息心率分層，冠狀動(dòng)脈病變積分具有明顯差異，特別是靜息心率偏快時(shí)冠狀動(dòng)脈病變的改變尤為顯著。因此，在綜合預(yù)防大血管病變的臨床實(shí)際工作中，除了合理降糖、降壓、降脂以外，靜息心率也是一項(xiàng)額外危險(xiǎn)因子。

本研究下一階段需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)前瞻性研究時(shí)間，判斷2型糖尿病合并代謝綜合征與靜息心率、冠狀動(dòng)脈病變?nèi)唛g關(guān)系，觀察合理的靜息心率參考范圍，觀察應(yīng)用β受體阻滯劑等控制心率藥物應(yīng)用下大血管病變轉(zhuǎn)歸情況。

綜上所述，2型糖尿病合并MS患者中，冠狀動(dòng)脈病變程度隨著靜息心率的增快而加重，靜息心率是影響冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，臨床工作中合理控制靜息心率有利于減少大血管病變程度。endprint