何葉軍++何方田++吳祥

[關(guān)鍵詞]房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)；雙向性傳出阻滯；隱匿性搏動(dòng)；房室傳導(dǎo)阻滯；心室停搏

中圖分類號(hào)：R540.1； R541.7+6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2015）03-0209-03

房室交接區(qū)通常是竇性或房性沖動(dòng)傳向心室的必經(jīng)之路，其發(fā)放的異位沖動(dòng)（期前收縮、加速的逸搏及逸搏）大多具有雙向傳導(dǎo)，前向傳導(dǎo)產(chǎn)生ORS波群，逆向傳導(dǎo)出現(xiàn)P波；當(dāng)其沖動(dòng)在異肌交接區(qū)發(fā)生雙向性傳出阻滯時(shí)，所形成的不應(yīng)期會(huì)影響下一個(gè)竇性或房性沖動(dòng)的下傳，出現(xiàn)不同程度“房室傳導(dǎo)阻滯”的心電圖改變，嚴(yán)重者則會(huì)出現(xiàn)短暫性心室停搏甚至阿斯綜合征發(fā)作?，F(xiàn)將我們所遇到的5例報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1 患者男性，65歲，臨床診斷：冠心病、心律失常原因待查。Ⅱa、Ⅱb刀連續(xù)記錄（圖1），顯示竇性P-P間期0.74～0.77s，P-R間期0.26s。Ⅱa的R2、Rs、Rg搏動(dòng)和Ⅱb的R3、Rg搏動(dòng)均為提前出現(xiàn)，其偶聯(lián)間期不等，QRS波形與竇性一致，其前無P波或相關(guān)p波，屬房室交接性期前收縮；Ⅱa、Ⅱb的R6搏動(dòng)均延遲出現(xiàn)，其前雖有竇性p波，但其P-R間期分別為0.20s、O.lls，明顯短于竇性P-R間期，表明該p波與QRS波群無關(guān)，屬房室交接性逸搏；Ⅱa提前或延遲出現(xiàn)的兩異位搏動(dòng)間距分別為2.14s、1.07s、2.16s，為1.07s的1～2倍，而Ⅱb兩異位搏動(dòng)R3-R6、R6-R9間距分別為3.09s、2.lOs，為1.03s、1.05s的3.2倍，表明房室交接性異位起搏點(diǎn)為并行節(jié)律點(diǎn)，其發(fā)放的基本周期為1.03～1.08s。值得注意的是P₆遠(yuǎn)離前一搏動(dòng)T波而未能下傳心室，雖然能以二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯來解釋，但更可能是P₆下傳時(shí)遇及房室交接區(qū)隱匿性搏動(dòng)所產(chǎn)生的絕對(duì)不應(yīng)期而被干擾（見梯形圖解）。心電圖診斷：竇性心律、一度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、房室交接性并行心律（以期前收縮和逸搏形式出現(xiàn)）、房室交接區(qū)隱匿性搏動(dòng)引發(fā)假性二度房室傳導(dǎo)阻滯。

例2 患者女性，23歲，臨床診斷：心肌炎。Ⅱa、Ⅱb為連續(xù)記錄（圖2），顯示竇性P-P間期0.51～0.60s，頻率100～118次/分，P-R間期長短不一，ORS波群有3種形態(tài)：①Ⅱ_a的R₂、R₁₀搏動(dòng)為期前出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波群.其前無相關(guān)p波，屬室性期前收縮；②Ⅱ_b的R₁搏動(dòng)系延遲出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波群，為極緩慢的室性逸搏，其逸搏周期長達(dá)5.55s；③其余ORS波形正常，其R-R間期0.48～0.57s，頻率105～125次/分，屬非陣發(fā)性房室交接性心動(dòng)過速。值得注意的是Ⅱb連續(xù)出現(xiàn)8個(gè)竇性p波未能下傳心室，在長達(dá)5.55s后才出現(xiàn)室性逸搏，并由其通過韋金斯基現(xiàn)象重新顯現(xiàn)房室交接性QRS波群，根據(jù)Ⅱ_a非陣發(fā)性房室交接性心動(dòng)過速的部分R-R間期0.55s來推算，這個(gè)長達(dá)5.55s的R-R間期剛好為短R-R間期的10倍，強(qiáng)烈提示房室交接區(qū)異位搏動(dòng)仍按其原有的頻率發(fā)放沖動(dòng)，但未能下傳心室而呈隱匿性搏動(dòng)，其所產(chǎn)生的不應(yīng)期干擾竇性D波下傳心室酷似陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯，直至室性逸搏出現(xiàn)通過韋金斯基現(xiàn)象，才促使房室交接性O(shè)RS波群重新顯現(xiàn)（見梯形圖解）。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過速、顯性非陣發(fā)性房室交接性心動(dòng)過速、隱匿性非陣發(fā)性房室交接性心動(dòng)過速引發(fā)假性陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯、短暫性心室停搏、室性期前收縮、極緩慢的室性逸搏誘發(fā)異一肌交接區(qū)韋金斯基現(xiàn)象（房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)與其周圍組織的交接區(qū)）、完全性干擾性房室分離。

例3 患者男性，72歲，臨床診斷：冠心病、暈厥原因待查。MV₁為連續(xù)記錄（圖3），顯示竇性P-P間期0.46～0.50s，頻率120～130次/分，P-R間期長短不一，可見延遲出現(xiàn)QRS波群，其形態(tài)、時(shí)間正常，R.R間期分別為2.46s、4.96s、6.lOs，為1.22～1.24s的整倍數(shù)（2～5倍），表明房室交接區(qū)逸搏點(diǎn)所發(fā)放的沖動(dòng)在異肌交接區(qū)發(fā)生二度Ⅱ型高度傳出阻滯，其發(fā)放基本周期為1.22～1.23s，頻率49次/分（見梯形圖解）。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過速、三度房室傳導(dǎo)阻滯、房室交接性逸搏心律伴異肌交接區(qū)二度Ⅱ型～高度傳出阻滯、短暫性心室停搏。

例4患者女性，54歲，臨床診斷：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全、洋地黃中毒'V₁（圖4）顯示基本節(jié)律為心房顫動(dòng)，大多數(shù)QRS波形正常，其短R-R間期基本規(guī)則，為0.70～0.72s，頻率83～86次/分；長R-R間期如R4-R5、R5-R7分別為2.lOs、3.56s，為短R-R間期的3、5倍。表明這些oRs波群不是f波下傳，而是由房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)下傳心室，同時(shí)異肌交接區(qū)存在二度Ⅱ型～高度傳出阻滯.R6搏動(dòng)為提前出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波群，屬室性期前收縮（見梯形圖解）。心電圖診斷：心房顫動(dòng)、完全性房室分離，可能由三度房室傳導(dǎo)阻滯所致、加速的房室交接性逸搏心律伴異肌交接區(qū)二度Ⅱ型～高度傳出阻滯、短暫性心室停搏、室性期前收縮、提示洋地黃中毒。

例5 患者女性，54歲，臨床診斷：冠心病、心房顫動(dòng)。MV5（圖5）顯示基本節(jié)律為心房顫動(dòng)，ORS波形正常，其短R-R間期1.31s，頻率46次/分；長R-R間期2.62s為短R-R間期的1倍。表明這些 RS波群不是f波下傳，而是由房室交接區(qū)逸搏起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)下傳心室，同時(shí)異肌交接區(qū)存在二度Ⅱ型傳出阻滯。ST段呈下斜型壓低0.15～0.2mV。心電圖診斷：心房顫動(dòng)伴緩慢的心室率、三度房室傳導(dǎo)阻滯、房室交接性逸搏心律伴異 肌交接區(qū)二度Ⅱ型傳出阻滯、ST段改變。

2 討論

2.1 房室交接區(qū)所含心肌細(xì)胞的類型：房室交接區(qū)含有起搏細(xì)胞、移行細(xì)胞、浦氏纖維細(xì)胞，其中移行細(xì)胞起著傳導(dǎo)功能作用，起搏細(xì)胞和浦氏纖維細(xì)胞一般情況下不發(fā)放沖動(dòng)。當(dāng)竇房結(jié)功能不良或竇房、房室發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可被動(dòng)地發(fā)放沖動(dòng)，形成逸搏或逸搏心律；當(dāng)心臟受缺血、炎癥等因素影響時(shí)，亦可主動(dòng)地發(fā)放沖動(dòng)，形成房室交接性期前收縮或房室交接性心動(dòng)過速。endprint

2.2 房室交接區(qū)解剖特點(diǎn)與心律失常的關(guān)系：房室交接區(qū)通常包含房 結(jié)區(qū)、結(jié)區(qū)和結(jié) 希區(qū)3個(gè)部分，但也有學(xué)者將其分為房區(qū)、房結(jié)區(qū)、結(jié)區(qū)、結(jié)希區(qū)和希區(qū)5個(gè)部分。

2.2.1 房_結(jié)區(qū)（A-N區(qū)）：位于結(jié)間束和房室結(jié)之間，又稱為房室結(jié)上部，屬快反應(yīng)細(xì)胞，含有起搏細(xì)胞，具有傳導(dǎo)性和潛在的自律性。有學(xué)者將其分為三個(gè)小區(qū)，即表淺區(qū)（匯入房室結(jié)的前上部分）、后區(qū)（匯入房室結(jié)的后下部分）、深區(qū)（將左心房和房室結(jié)的深部連接在一起），其中前者傳導(dǎo)速度較快，是房室交接區(qū)快徑路的傳入和傳出通道，而后兩者尤其是后區(qū)其傳導(dǎo)速度緩慢，具有明顯的遞減性傳導(dǎo)，為房室交接區(qū)慢徑路的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

2.2.2 結(jié)區(qū)（N區(qū)）：屬慢反應(yīng)細(xì)胞，以移行細(xì)胞為主，夾有少量的p細(xì)胞和浦氏纖維細(xì)胞，這些細(xì)胞交織成迷宮狀形成迷路樣結(jié)構(gòu)，其不應(yīng)期較長，最容易發(fā)生各種心律失常：①一度～三度房室傳導(dǎo)阻滯；②房室結(jié)內(nèi)不同程度的隱匿性傳導(dǎo)；③遞減性傳導(dǎo)；④前向或逆向單向阻滯甚至雙向阻滯；⑤橫向分離出現(xiàn)房室結(jié)內(nèi)雙層阻滯或多層阻滯；⑥縱向分離出現(xiàn)房室結(jié)內(nèi)雙徑路或多徑路傳導(dǎo)；⑦可出現(xiàn)各種反復(fù)搏動(dòng)及反復(fù)性心動(dòng)過速；⑧空隙現(xiàn)象；⑨縱向優(yōu)先傳導(dǎo)引起非時(shí)相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；⑩晚近認(rèn)為房室結(jié)也具有自律性，可出現(xiàn)期前收縮、期前收縮性心動(dòng)過速、逸搏或逸搏心律。

2.2.3 結(jié)_希區(qū)（N-H區(qū)）：位于房室結(jié)和希氏束之間，又稱為房室結(jié)下部，屬快反應(yīng)細(xì)胞，含有起搏細(xì)胞，主要是浦氏纖維細(xì)胞，具有傳導(dǎo)性和潛在的自律性。

2.3 房室交接區(qū)異位搏動(dòng)的傳導(dǎo)特性：房室交接區(qū)異位搏動(dòng)（早搏或逸搏）具有雙向性傳導(dǎo)的特點(diǎn)，既能前傳心室產(chǎn)生QRS波群，又能逆?zhèn)餍姆慨a(chǎn)生p波。當(dāng)其出現(xiàn)雙向性阻滯時(shí)，便稱為隱匿性房室交接區(qū)異位搏動(dòng)，但因其在交接區(qū)內(nèi)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)產(chǎn)生新的不應(yīng)期，可影響下一個(gè)竇性激動(dòng)的下傳而出現(xiàn)假性房室傳導(dǎo)阻滯。此時(shí)與真正的房室傳導(dǎo)阻滯或房室結(jié)慢徑路下傳較難鑒別。診斷隱匿性房室交接區(qū)異位搏動(dòng)需要同一份心電圖有顯性的房室交接區(qū)異位搏動(dòng)出現(xiàn)方能診斷或借助希氏束電圖診斷。

2.4 房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)傳出阻滯時(shí)心電圖表現(xiàn)：房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)傳出阻滯多見于房室交接性并行心律或完全性房室分離伴房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)發(fā)生異肌交接區(qū)二度以上傳出阻滯，這兩種情況的心電圖表現(xiàn)各異。

2.4.1 厲室交接性并行節(jié)律點(diǎn)傳出阻滯時(shí)心電圖表現(xiàn)：①假性的一度房室傳導(dǎo)阻滯：突然出現(xiàn)較長的pR間期，其延長的程度不等，且R-P間期與P-R間期不呈反比關(guān)系的矛盾現(xiàn)象，系竇性p波傳至房室交接區(qū)時(shí)，遇到隱匿性房室交接性異位激動(dòng)所致的相對(duì)不應(yīng)期。②假性的房室文氏現(xiàn)象：若每隔1個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)1次隱匿性房室交接性異位激動(dòng)，則可引起PR間期逐漸延長，直至P波受阻QRS波群脫漏，形成假性的房室文氏現(xiàn)象。③假性的二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：突然出現(xiàn)p波受阻QRS波脫漏，系竇性激動(dòng)傳至房室交接區(qū)時(shí)，遇到隱匿性房室交接性異位激動(dòng)所致的絕對(duì)不應(yīng)期（圖1）。④假性的陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯：存在顯性房室交接性心律時(shí)，突然出現(xiàn)房室交接性心律一過性消失及p波連續(xù)下傳受阻QRS波脫漏，系竇性激動(dòng)傳至房室交接區(qū)時(shí)，遇到隱匿性房室交接性異位激動(dòng)所致的絕對(duì)不應(yīng)期（圖2）。⑤假性的房室結(jié)內(nèi)雙徑路傳導(dǎo)：突然出現(xiàn)較長且固定的P-R間期，或者出現(xiàn)P-R間期呈長、短交替現(xiàn)象，其R-P間期與P-R間期不呈反比關(guān)系的矛盾現(xiàn)象。

2.4.2 完全性房室分離伴房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)發(fā)生異肌交接區(qū)二度以上傳出阻滯時(shí)心電圖表現(xiàn)：完全性房室分離時(shí)，其基本節(jié)律大多為竇性或心房顫動(dòng)，而房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)為加速的逸搏或逸搏心律，當(dāng)房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)發(fā)生異肌交接區(qū)二度以上傳出阻滯時(shí)，其心電圖表現(xiàn)為：①完全性房室分離時(shí)，房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)呈文氏型傳出阻滯：房室交接區(qū)異位搏動(dòng)的R-R間期由長到短 突長或由短長 突長，周而復(fù)始。②完全性房室分離時(shí)，房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)呈二度Ⅱ型傳出阻滯：房室交接區(qū)異位搏動(dòng)的長R-R間期為基本R-R間期的2～3倍（圖5）。③完全性房室分離時(shí)，房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)呈高度傳出阻滯：房室交接區(qū)異位搏動(dòng)的長R-R間期為基本R-R間期的4～5倍，可同時(shí)出現(xiàn)短暫性心室停搏（圖3、圖4）。④完全性房室分離時(shí)，房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)呈陣發(fā)性三度傳出阻滯：房室交接區(qū)異位搏動(dòng)的長R-R間期為基本R-R間期的6倍以上，可同時(shí)出現(xiàn)較長時(shí)間的心室停搏（圖1）。

2.5 完全性房室分離伴房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)發(fā)生異肌交接區(qū)二度以上傳出阻滯時(shí)臨床意義：因完全性房室分離時(shí)，其基本節(jié)律無論是竇性心律還是心房顫動(dòng)均不能下傳心室，故下級(jí)起搏點(diǎn)及時(shí)發(fā)放沖動(dòng)是免遭心室停搏的一種保護(hù)性機(jī)制。當(dāng)房室交接區(qū)異位起搏點(diǎn)發(fā)生異肌交接區(qū)高度或陣發(fā)性三度傳出阻滯時(shí)，其阻滯部位大多發(fā)生在希氏束或希氏束以下（束支、分支內(nèi)），往往同時(shí)伴隨低位逸搏點(diǎn)沖動(dòng)形成障礙，不能及時(shí)發(fā)放沖動(dòng)而出現(xiàn)較長時(shí)間的心室停搏（圖2、圖3、圖4），易致暈厥或阿斯綜合征發(fā)作而危及生命，是安裝人工起搏器的指征。endprint