任麗歐

甲強龍聯(lián)合?？谱o理對高頸段脊髓腫瘤治療的影響

任麗歐

[摘要]目的探討甲強龍聯(lián)合?？谱o理對高頸段脊髓腫瘤治療的影響。方法選擇我院神經(jīng)外科2009年1月至2013年12月診治的284例高頸段脊髓腫瘤患者，對其護理策略、護理方法進行改良和完善，將284例患者隨機分為?？谱o理組(對照組，未給予甲強龍)和聯(lián)合護理組(觀察組，同時給予甲強龍)，通過增強CT、MR動態(tài)掃描、生命質(zhì)量評價結(jié)合長期隨訪，隨時評估高頸段脊髓腫瘤患者的病情和預后。結(jié)果283例患者平穩(wěn)度過水腫高發(fā)期，1例患者因術后出現(xiàn)呼吸機麻痹經(jīng)搶救無效后死亡，其中聯(lián)合護理組患者的脊髓水腫參數(shù)—病變周圍血容量(rCBV)、平均通過時間(MMT)、脊髓血管表面通透性(PS值)、平均擴散系數(shù)(ADC值)等較對照組均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有患者度過水腫期后出現(xiàn)腦脊液漏12例，術后感染5例，椎管內(nèi)血腫3例。出院后持續(xù)對患者隨訪1~5年，283例患者原有癥狀都得到緩解或治愈，其中聯(lián)合護理組患者的生存質(zhì)量評分—barthel指數(shù)、FIM量表、QIF指數(shù)、功能活動調(diào)查表FAQ、頸椎JOA評分較對照組均提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論甲強龍聯(lián)合專科護理是減少高頸段脊髓腫瘤患者術后并發(fā)癥、獲得良好預后的重要保證。

[關鍵詞]高頸段脊髓腫瘤；甲強龍；?？谱o理

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of methylprednisolone combined with specific nursing on high cervical spinal cord tumors.MethodsThe nursing policy and methods on 284 cases with high cervical spinal cord tumors in the department of neurosurgery of our hospital had been improved from January 2009 to December 2013.Meanwhile,the patients were randomly divided into specific nursing group (control group,without methylprednisolone) and combination group (specific nursing combined with methylprednisolone).The severity and prognosis of patients with high cervical spinal cord tumors were assessed through enhanced CT,dynamic MR imaging,long-term follow-up of quality of life.ResultsTwo hundreds and eighty-three patients recovered from edema period smoothly,but a patient was dead because of postoperative respiratory paralysis.The parameters (included rCBV,MMT,PS and ADC) in spinal cord edema in combination group were lower than those of control group (P<0.05).After operation,there were 12 cases with cerebrospinal fluid leakage,5 cases with postoperative infection,and 3 cases with intraspinal hematoma.During the follow-up of the quality of life from 1 to 5 years,the original symptoms of 283 patients all had been relieved or cured.The score of quality of life including Barthel index,index of FIM scales,QIF,functional activity questionnaire (FAQ) and cervical JOA score in combination group were better than those of control group (P<0.05).ConclusionMethylprednisolone combined with specific care is an important guarantee to reduce postoperative complications and improve the prognosis in patients with high cervical spinal cord tumors.

收稿日期：2015-03-24

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201510012

Effect of methylprednisolone combined with specific nursing on high cervical spinal cord tumorsREN Li-ou (Department of Anesthesiology,First Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Key words：High cervical spinal cord tumors;Methylprednisolone;Specific nursing

0引言

高頸段脊髓腫瘤，特指生長于 C1~C4椎管內(nèi)，臨床表現(xiàn)主要為腫瘤影響到延髓、高位頸髓，患者常常出現(xiàn)不同程度的脊髓水腫、呼吸功能障礙、高位截癱以及大、小便失禁等損害，手術切除是目前為止治療椎管內(nèi)腫瘤唯一有效的方法[1]。但由于術區(qū)操作難度大，加之術中牽拉、出血、手術時間長等原因，都會導致患者術后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如脊髓水腫等。有報道，腫瘤組織破壞血腦屏障，分泌VEGF作用于血管內(nèi)皮，通過一系列途徑引起內(nèi)皮細胞功能破壞。同時腫瘤細胞、炎癥細胞等產(chǎn)生大量氧自由基，在二者共同作用下，毛細血管的通透性增加，細胞間質(zhì)內(nèi)液體積聚形成脊髓水腫。甲強龍作為腫瘤術后的常用藥，一方面可以通過與GSR結(jié)合，抑制腫瘤細胞VEGF 的合成，同時可以抑制炎癥細胞，阻斷自由基的生成途徑，進而減輕脊髓水腫，最終使顱內(nèi)壓下降而緩解臨床癥狀[2-3]。為患者提供科學、規(guī)范化的專科護理，并聯(lián)合甲強龍治療，能有效預防術后嚴重的并發(fā)癥，促進功能恢復，提高臨床治療效果。

1對象與方法

1.1研究對象患者284 例，男151例，女133例；年齡12~72歲，平均年齡42歲。病程1個月以內(nèi)31例，1個月~1年85例，1~18年168例，平均病程為5.3年。腫瘤病理類型：神經(jīng)鞘瘤103例，脊膜瘤97例，室管膜瘤33例，星形細胞瘤25例，血管母細胞瘤10例，脂肪瘤9例，其他7例。所有患者均在全麻下行后正中入路椎板減壓腫瘤切除術，術后充分與患者及家屬說明甲強龍治療的適應證，可能產(chǎn)生的不良反應與并發(fā)癥，與患者及家屬簽訂激素治療知情同意，并自愿參與該項治療，隨機將患者分為聯(lián)合護理組(聯(lián)合組)和專科護理組(對照組)，然后持續(xù)隨訪觀察。

1.2治療方法及評估術后立即給予甲強龍80 mg bid靜滴，術后第4日后改為甲強龍40 mg bid，2 d后停藥。

增強CT、MR動態(tài)掃描：收集患者腫瘤的病理類型，依托增強CT、MR動態(tài)掃描,以病變周圍血容量(rCBV)、平均通過時間(MMT)、脊髓血管表面通透性(PS值)、平均擴散系數(shù)(ADC值)等脊髓水腫參數(shù)觀察術后脊髓水腫形成速率和程度[4-5]。

生活質(zhì)量評價：取得患者及家屬的同意后，收集患者的一般資料如年齡、性別、住院號、聯(lián)系方式等。以barthel指數(shù)、FIM量表、QIF指數(shù)、功能活動調(diào)查表FAQ、頸椎JOA評分等評估患者生活質(zhì)量，并持續(xù)隨訪1~5年，完成甲強龍聯(lián)合?？谱o理對脊髓腫瘤患者治療的資料收集。

藥物不良反應評估：隨時記錄患者出現(xiàn)的不良反應，密切觀察甲強龍與不良反應的出現(xiàn)有無合理的時間關系；判斷反應是否符合甲強龍已知的不良反應類型；給予停藥或減量后，反應是否消失或減輕；再次使用甲強龍是否再次出現(xiàn)同樣反應。根據(jù)不良反應出現(xiàn)的類型、程度、頻率來評估甲強龍的安全性。

2護理干預

2.1藥物指導術后3~7 d是脊髓水腫的高發(fā)期，文獻表明，甲強龍能明顯減輕水腫生成的速率和程度。護理人員要向患者及患者家屬闡明甲強龍的適應證、用藥方法、可能出現(xiàn)的不良反應及應對措施等，并與患者及家屬簽訂激素治療知情同意，并自愿接受治療[6]。

2.1.1用藥時機脊髓水腫來自于腫瘤本身和手術損傷，術后立即給予甲強龍可減輕毛細血管內(nèi)皮損傷和自由基釋放，減輕脊髓水腫的形成速率與程度。

2.1.2用藥方法甲強龍通過靜脈給藥半衰期短，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的激素排泄率，每12 h 1次的用藥間隔有助于維持體內(nèi)甲強龍的血藥濃度。

2.1.3用藥劑量結(jié)合患者水腫狀況與藥物不良反應，選擇可維持體內(nèi)有效的血藥濃度的劑量(術后立即給予甲強龍80 mg bid靜滴，術后第4天后改為甲強龍40 mg bid，2 d后停藥)，盡可能減少藥物不良反應。

2.1.4藥物不良反應糖皮質(zhì)激素的不良反應主要是：免疫抑制、內(nèi)分泌異常、糖耐量異常、消化道潰瘍、精神癥狀、傷口愈合不良等。然而相關文獻報道皮質(zhì)激素的不良反應主要與用藥時間密切相關，與用藥量的增減關系不大，短時用藥能明顯減少不良反應的發(fā)生。

2.1.5藥物不良反應的預防與處理①甲強龍在發(fā)揮治療作用的同時可抑制患者的免疫功能，進而降低患者的免疫力，要囑咐患者注意個人衛(wèi)生及保暖，保證營養(yǎng)的正常供給，加強鍛煉，盡快恢復患者體質(zhì)，減少感染意外的發(fā)生。②甲強龍可以引起血糖增高，血壓增高、低血鉀等內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂，要囑咐患者避免進食高糖、高鹽的食物，多進食含鉀的食物，及早進行功能鍛煉，定期復查血離子、血糖指標等。③甲強龍能促進蛋白質(zhì)的分解和抑制蛋白質(zhì)合成，從而削弱胃腸粘膜保護屏障，進而增加胃腸道出血的風險。術后囑咐患者胃粘膜保護劑與激素同步使用，并指導其用藥。一旦出現(xiàn)黑便、胃痛等癥狀，及時通知醫(yī)護人員處理。④精神異常：給予甲強龍治療的患者，部分會出現(xiàn)一定程度的情感障礙(包括欣快、情緒波動、行為異常、失眠、易激惹)。要向患者及家屬說明情況，爭取他們的理解。通過心理安慰緩解患者及家屬緊張情緒，必要時可給予輕度的鎮(zhèn)靜治療。隨著患者藥量的縮減，精神癥狀也會趨于好轉(zhuǎn)。⑤傷口愈合不良：患者術后處于高代謝狀態(tài)，急需足夠的能量補充，促進傷口愈合和體質(zhì)恢復。而甲強龍可以促進蛋白質(zhì)分解和抑制蛋白質(zhì)合成，這一不良反應可嚴重影響傷口愈合。因此需囑托患者家屬術后給予患者足夠的蛋白供應如瘦肉、雞蛋、豆?jié){等，保證蛋白質(zhì)足量攝入。

2.2肢體功能護理麻醉蘇醒后即指導患者進行直腿抬高、雙臂屈曲等運動，以判斷患者肢體功能狀態(tài)。術后回到NICU 后，應早期給予肢體功能鍛煉，防止神經(jīng)根粘連，以提高手術療效等。術后常規(guī)給予頸托固定，固定時間為1~3個月。肢體功能鍛煉應盡量以主動運動為主，主動運動有助于脊髓功能和肌肉力量的恢復。若患者主動運動困難,護士應指導患者及患者家屬進行被動運動,在做被動運動時，注意正確的運動方式及合適的運動量，循序漸進，讓其逐漸恢復自理功能。隨著患者肌力的恢復，盡早由被動運動轉(zhuǎn)變主動運動，提高患者的生存質(zhì)量。以barthel指數(shù)、FIM量表、QIF指數(shù)、功能活動調(diào)查表FAQ、頸椎JOA評分等作為評價方法，做好功能評估，幫助患者盡快重返社會[7-10]。

2.3呼吸護理呼吸功能障礙和肺部感染是高頸段椎管內(nèi)腫瘤術后嚴重的并發(fā)癥。呼吸功能障礙主要是由于頸髓受壓后引起呼吸機的麻痹，導致呼吸功能減弱，繼發(fā)引起咳嗽反射減退，分泌物無力咳出；或者患者為緩解切口疼痛，而盡量避免深呼吸、咳嗽，從而導致痰液不易排出，容易發(fā)生肺部感染。術后3~7 d是脊髓水腫高峰期，床邊配備需有專職醫(yī)護人員及搶救設備。如果患者有舌后墜，立即使用口咽通氣道，以保證呼吸道通暢。如果出現(xiàn)血氧飽和度下降，需及時使用氣囊或呼吸機輔助呼吸。術后常規(guī)給予中流量持續(xù)雙鼻道吸氧，以減少術后惡心、嘔吐，預防腦血管痙攣、腦水腫的發(fā)生。定時翻身拍背，對于長期臥床、痰液不易排出者，可予霧化吸入、叩背排痰機輔助排痰[11-13]。

3結(jié)果

我科2009年1月至2013年12月診治的284例高頸段脊髓腫瘤患者，入院后隨機將患者分為聯(lián)合組和對照組。283例患者術后脊髓水腫平均在1周左右開始減輕，未出現(xiàn)進一步加重，1例患者因術后出現(xiàn)呼吸機麻痹經(jīng)搶救無效后死亡，其中髓內(nèi)腫瘤聯(lián)合組脊髓水腫指標rCBV、MMT、PS、ADC較髓內(nèi)腫瘤對照組均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；髓外腫瘤聯(lián)合組脊髓水腫指標較髓外腫瘤對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明甲強龍是減輕脊髓水腫的重要因素。聯(lián)合組和對照組內(nèi)髓外腫瘤的脊髓水腫指標較髓內(nèi)腫瘤均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明髓內(nèi)腫瘤組織是引起脊髓水腫的一個重要因素(見表1)。

表1　聯(lián)合組和對照組的脊髓水腫參數(shù)變化指標

注：對照組中1例患者術后因呼吸肌麻痹搶救無效而死亡，退出該項隨訪研究

283例平穩(wěn)度過水腫期的患者中，隨后出現(xiàn)腦脊液漏12例，術后感染5例，椎管內(nèi)血腫3例。出院后持續(xù)對患者隨訪1~5年，283例患者原有癥狀均得到緩解或治愈。各組生存質(zhì)量評分比較見表2。

表2　聯(lián)合組和對照組生存質(zhì)量評分

注：對照組中1例患者術后因呼吸肌麻痹搶救無效而死亡，退出該項隨訪研究

由表2可見，髓內(nèi)腫瘤聯(lián)合組的barthel指數(shù)、FIM量表、QIF指數(shù)、功能活動調(diào)查表FAQ、頸椎JOA評分較髓內(nèi)腫瘤對照組均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；髓外腫瘤聯(lián)合組生存質(zhì)量評分較髓外腫瘤對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明甲強龍是改善患者預后的重要因素。聯(lián)合組和對照組內(nèi)髓外腫瘤的生存質(zhì)量評分較髓內(nèi)腫瘤均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明髓內(nèi)腫瘤組織直接侵蝕破壞是造成患者預后不良的一個重要因素。

4討論

高頸段脊髓腫瘤，由于其位置的特殊性，極易出現(xiàn)各種術后嚴重的并發(fā)癥，然而手術是治療腫瘤的唯一有效手段。根據(jù)患者病例資料統(tǒng)計學分析的結(jié)果，甲強龍是減輕患者術后脊髓水腫和改善患者預后的重要因素。甲強龍通過與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合抑制腫瘤細胞VEGF 的合成，抑制炎癥細胞反應，同時阻斷自由基的生成，可有效緩解脊髓水腫形成。而行之有效的用藥指導是藥物發(fā)揮效果的關鍵，可幫助患者平穩(wěn)度過水腫高發(fā)期。本研究結(jié)果表明，髓內(nèi)腫瘤在脊髓腫瘤的水腫形成過程中發(fā)揮著更重要的作用，這應該與脊髓內(nèi)腫瘤的直接侵襲相關，后者破壞了脊髓的血腦屏障。與此同時，我們的結(jié)果同樣也驗證了甲強龍可以有效減輕脊髓腫瘤水腫的形成，后者形成的各項指標聯(lián)合組較對照組均明顯降低[14]。

增強CT、MR動態(tài)掃描和生命質(zhì)量評價是對患者的病情動態(tài)評估的重要方式和關鍵，既是對病情變化的動態(tài)監(jiān)測，又是病情發(fā)展的評價指標。實驗結(jié)果表明，此評價標準取得了較好的效果，對評價脊髓腫瘤水腫的形成和甲強龍的藥物作用起著重要作用，同時也對調(diào)整治療方案和判斷患者預后具有重要價值[15]。

藥物和評價體系對患者的療效和預后發(fā)揮著重要作用，而這些措施發(fā)揮作用的關鍵都在于?？谱o理的順利實施。通過對護理策略的不斷補充與完善，針對高頸段脊髓腫瘤患者的專科化護理已成為獲得患者良好預后的重要保證，完善而專業(yè)化的護理指南、對策，極大減輕了患者病痛及經(jīng)濟負擔，具有重大醫(yī)療衛(wèi)生意義和社會經(jīng)濟意義[16-17]。

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作者單位：1.四川省崇州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 崇州 611230；2.四川省康復醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 611135；3.四川省崇州市婦幼保健院婦科，四川 崇州 611230；4.成都市新都區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 610500