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      血管超聲與磁共振血管成像診斷椎動脈重度狹窄結(jié)果不符一例分析

      2016-01-20 22:41:56安立澌邢英琦陳培民
      中國卒中雜志 2016年7期
      關(guān)鍵詞:椎動脈基底磁共振

      安立澌,邢英琦,陳培民

      1 病例介紹

      患者男,69歲,因發(fā)作性頭暈、左側(cè)肢體活動不靈、言語笨拙、口角歪斜9 d,加重4 h,于2015年3月5日于吉林省電力醫(yī)院門診就診。患者9 d前無誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、左側(cè)肢體活動不靈、言語笨拙及口角歪斜,持續(xù)10 min后完全緩解,4 h前出現(xiàn)上述癥狀后,伴有惡心,未嘔吐。自訴伴有雙眼黑朦,持續(xù)約40 min后完全緩解,遂來門診就診,來院時上述癥狀再次出現(xiàn)。病程中無意識障礙,無頭痛,無飲水嗆咳。

      既往史:高血壓、高血脂、糖尿病多年,未規(guī)范性治療。吸煙史20年,20~30支/天,否認(rèn)飲酒史。

      入院查體:左上肢血壓145/89 mmHg,右上肢血壓154/95 mmHg,心率78次/分,呼吸20次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕啰音。神經(jīng)系統(tǒng)查檢查:神清語利,雙側(cè)額紋等深對稱,雙側(cè)瞳孔直徑3.0 mm,直接、間接對光反射靈敏,眼球活動良好,雙側(cè)鼻唇溝等深,伸舌居中,咽反射靈敏,四肢肌力肌張力正常,腱反射正常,無項強,Kernig征陰性。

      實驗室檢查:空腹血糖5.86 mmol/L,血清甘油三酯1.84 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.69 mmol/L,糖化血紅蛋白6.20%;早餐后2 h血糖12.12 mmol/L,午餐后2 h血糖12.27 mmol/L,晚餐后2 h血糖9.52 mmol/L;同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12未見異常。尿液常規(guī)檢查:尿葡萄糖1+。心電圖未見異常;胸片未見異常。

      影像學(xué)檢查:頭計算機斷層掃描(computed tomography,CT)(2015-03-05):未見明顯異常。

      頸部血管超聲檢查結(jié)果(2015-03-05):①雙側(cè)頸部動脈斑塊形成(多發(fā),等回聲斑塊);②左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處狹窄(約50%);③右側(cè)椎動脈均呈低流速、高阻力血流頻譜改變(圖1A),左側(cè)椎動脈均呈低流速、單峰血流頻譜改變(圖1B)。

      圖1 頸動脈超聲圖像

      經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)(2015-03-05):雙側(cè)大腦中動脈血流速度不對稱,左側(cè)大腦中動脈血流速度明顯增快(峰值流速/舒張末期流速)為173/60 cm·s-1,可見渦流,聲頻粗糙,其遠(yuǎn)段無低流速、低搏動血流頻譜改變(圖2A、B);右側(cè)椎動脈遠(yuǎn)段血流速度明顯增快(峰值流速/舒張末期流速)為354/185 cm·s-1,可見渦流、湍流,聲頻粗糙(圖2C);左側(cè)椎動脈水平方向未探及明確血流信號;基底動脈呈低流速、低搏動血流頻譜改變(圖2D)。診斷:①左側(cè)大腦中動脈輕度狹窄;②右側(cè)椎動脈遠(yuǎn)段重度狹窄;③左側(cè)椎動脈未探及明確血流信號,考慮閉塞可能性大。

      入院診斷:

      腔隙性腦梗死

      多發(fā)腦動脈狹窄

      血脂代謝紊亂

      高血壓3級(極高危險組)

      糖尿?。?型)

      診療經(jīng)過:患者入院后給予抗血小板聚集及對癥治療,經(jīng)超聲檢測出左側(cè)椎動脈閉塞,右側(cè)椎動脈重度狹窄,并出現(xiàn)后循環(huán)缺血癥狀(頭暈、雙眼黑朦),故建議做血管方面的檢查,并評估是否行右側(cè)椎動脈支架治療?;颊哂?015年3月6日行顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)。結(jié)果顯示:腦橋、左側(cè)枕葉、左側(cè)丘腦腔隙性腦梗死急性期(圖3A、B、C);左側(cè)大腦中動脈M1段限局性狹窄(圖4A);右側(cè)椎動脈及基底動脈顯示清楚,走行如常,管壁光滑,未見明顯狹窄及擴張(圖4B);左側(cè)椎動脈未顯示。

      超聲提示右側(cè)椎動脈重度狹窄與MRA結(jié)果不相符。根據(jù)超聲、MRA結(jié)果可確定左側(cè)椎動脈閉塞。但關(guān)鍵問題是該患者右側(cè)椎動脈是否存在狹窄?本次責(zé)任病灶僅為左側(cè)椎動脈閉塞所致?是否需要對右側(cè)椎動脈行支架治療?故于2015年3月11日轉(zhuǎn)入到吉林大學(xué)第一醫(yī)院,行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)(2015-03-11),結(jié)果顯示右側(cè)椎動脈V4段重度狹窄(圖5A、B),左側(cè)椎動脈未顯示。根據(jù)超聲、DSA結(jié)果及患者后循環(huán)存在的缺血癥狀,考慮該患者本次的責(zé)任病灶應(yīng)為雙側(cè)椎動脈的病變共同所致基底動脈的低灌注所致。

      圖2 經(jīng)顱多普勒超聲圖像

      圖3 顱腦磁共振成像圖像

      圖4 顱腦動脈磁共振血管成像圖像

      圖5 數(shù)字減影血管造影圖像

      圖6 DSA與MRI的對比圖像

      患者于2015年3月13日在全麻下行右側(cè)椎動脈V4段支架置入術(shù)。全麻生效后,維持血壓波動在140~160/70~90 mmHg之間,心率76次/分。右側(cè)股動脈置入6F動脈鞘,將6F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端送至右側(cè)椎動脈V2段遠(yuǎn)端,2000 U肝素入壺。2.25 mm×15 mm Gateway球囊輔助下,Transend 300 FLOPPY微導(dǎo)絲順利通過右側(cè)椎動脈狹窄部位送至左側(cè)大腦后動脈P2段,球囊于狹窄部位準(zhǔn)確后給予8 atm壓力擴張,持續(xù)5 s后抽憋球囊,撤出球囊,沿微導(dǎo)絲送入4.0 mm×20 mm Winspan支架,定位準(zhǔn)確后釋放。再次造影顯示病變管腔明顯好轉(zhuǎn),殘余狹窄<30%,支架貼壁良好,前向血流通暢,基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈及其分支顯影良好。術(shù)后3 d復(fù)查TCD,右側(cè)椎動脈及基底動脈血流速度及頻譜形態(tài)大致正常,期間無后循環(huán)缺血癥狀發(fā)作?;颊吣壳叭栽陔S訪中,未再有后循環(huán)缺血癥狀發(fā)作。

      2 討論

      MRA與TCD相比,其優(yōu)勢在于能夠清晰地顯示腦動脈內(nèi)部的結(jié)構(gòu),同時根據(jù)MRA影像上的管腔大小、數(shù)目及通暢情況來判斷腦動脈的病變情況,對腦部病變進(jìn)行評估,目前MRA已廣泛用于顱內(nèi)血管病變的篩查。缺點是MRA的去電時間分辨力較差,特別是受湍流等原因影響造成的失相位可能引起血管某處信號丟失,從而出現(xiàn)血管狹窄的假象。但是,通常認(rèn)為如果MRA顯示某段血管腔光滑平齊,沒有狹窄,那么基本上認(rèn)為該段血管沒有狹窄[1]。關(guān)于本例MRA的診斷出現(xiàn)了假陰性的原因。我們分析,根據(jù)DSA所顯示右側(cè)椎動脈的狹窄部位在鄰近右側(cè)小腦后下動脈的上方,位置距基底動脈終點48.93 mm處(圖6A)。而MRI所顯示右側(cè)椎動脈的全部長度距離基底動脈終點僅為45.5 mm(圖6B),說明MRA對于右側(cè)椎動脈的掃查范圍過小,未達(dá)掃查到狹窄處,最終導(dǎo)致MRA并未發(fā)現(xiàn)右側(cè)椎動脈的重度狹窄。

      顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管病的重要原因之一,歐美有10%~20%的缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者由此引起,亞洲患者則有高達(dá)30%~40%的發(fā)病率[2-4],目前影像學(xué)檢查方法包括TCD、頸動脈超聲、MRA、CTA和DSA。DSA仍是判斷顱內(nèi)動脈狹窄和閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)[5],但為有創(chuàng)的檢查。CTA能較好地顯示血管的形態(tài),也可直觀地顯示硬化的斑塊,對血管病變的檢出具有較高的敏感性和特異性[6],但因需皮試并高壓注射造影劑以及接受X線放射,故其臨床應(yīng)用受限。目前,無創(chuàng)檢查手段越來越多地用于腦動脈狹窄的診斷。MRA可以清晰顯示血管內(nèi)徑及走行,觀察管腔狹窄或閉塞程度,但其對血流動力學(xué)評價是困難的,且其價格昂貴、假陽性高,對腦動脈的診斷不作首選。TCD與頸部動脈超聲聯(lián)合檢測比MRA檢查具有無創(chuàng)性、便捷性、廉價性等優(yōu)點,對評估顱內(nèi)動脈狹窄診斷具有特有的特異性和敏感性[7],現(xiàn)已越來越多地被用于腦動脈狹窄的診斷,不僅提供了狹窄或閉塞的程度、部位,并完整地判斷了側(cè)支循環(huán)、盜血途徑,而且價格便宜、無創(chuàng)傷、可以重復(fù)使用,但缺點主要是操作者依賴性,以及有時對輕度狹窄不敏感。所以對于顱內(nèi)動脈狹窄的診斷,影像檢查提供的二維圖像與超聲提供的血流動力學(xué)結(jié)果相結(jié)合,才能提供完整全面的數(shù)據(jù),做出準(zhǔn)確的診斷。本例患者首先經(jīng)超聲診斷,之后MRA結(jié)果與超聲不符,最終經(jīng)DSA確定了診斷。也提醒我們當(dāng)兩種檢查結(jié)果不相符時,可以做第三種檢查,并且要了解每種檢查的優(yōu)勢和不足之處,綜合判斷,以利于選擇更適合患者的個體化治療方案。

      1 孫靜,張士德,魏永兵,等. 3D時間飛躍法磁共振顱內(nèi)血管成像用于介入術(shù)前評價的可靠性研究[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24:153-158.

      2 Kasner SE,Chimowitz MI,Lynn MJ,et al. Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis[J]. Circulation,2006,113:555-563.

      3 Sacco RL,Adams R,Albers G,et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack:a statement forhealthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke:co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J].Stroke,2006,37:577-617.

      4 高山,黃家星,黃一寧,等. 顱內(nèi)大動脈狹窄的檢查方法和流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2003,25:96-100.

      5 Hill HD,Demchuk AM,F(xiàn)rayne R. Noninvasive imaging is improving but digital subtraction angiography remains the Gold standard[J]. Neurology,2007,68:2057-2058.

      6 裘敏劍,周曉俊,章士正,等. CTA和DSA應(yīng)用于腦血管病變的比較[J]. 實用放射病學(xué)雜志,2002,18:95-97.

      7 萬銳,潘曉波,王芳. TCD對顱內(nèi)動脈狹窄的診斷在飛行員體檢中的應(yīng)用研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12:26-344.

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