范培云，姚勇利**，劉佳佳，李亞楠，羅　瑋，周　環(huán)

(1.青海省人民醫(yī)院糖尿病科；2.青海大學(xué)；3.北京第二炮兵總院醫(yī)學(xué)影像科)

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高甘油三脂血癥-腰圍表型與超敏C反應(yīng)蛋白在糖尿病下肢血管病變中的臨床意義*

范培云1，姚勇利**1，劉佳佳2，李亞楠1，羅瑋1，周環(huán)3

(1.青海省人民醫(yī)院糖尿病科；2.青海大學(xué)；3.北京第二炮兵總院醫(yī)學(xué)影像科)

摘要目的探討2型糖尿病患者高甘油三脂血癥-腰圍表型(HTWP)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)在下肢血管病變中的意義。方法將66例2型糖尿病患者分成兩組：糖尿病合并下肢血管病變組(30例)和無血管病變組(36例)。同時(shí)根據(jù)甘油三脂及腰圍分為高甘油三脂血癥-腰圍表型組(HTWP組，28例)和非高甘油三脂血癥-腰圍表型組(非HTWP組，38例)，并檢測(cè)患者糖化血紅蛋白(HbA1c)、超敏c反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及血脂。結(jié)果(1)HTWP組下肢血管病變發(fā)生率明顯高于非HTWP組，且病變程度更重；(2)下肢血管病變組患者的hs-CRP、TG、LDL-C及體重指數(shù)、腰圍顯著高于無血管病變組，HDL-C明顯低于無血管病變組。結(jié)論高甘油三脂血癥-腰圍表型、hs-CRP可作為指標(biāo)用于糖尿病下肢血管病變的診斷。

關(guān)鍵詞高甘油三脂血癥-腰圍表型2型糖尿病超敏C反應(yīng)蛋白下肢血管病變

THE CLININAL SIGNIFICANCE OF THE

HYPERTRIGLYCERIDEMIC WAIST PHENOTYPE(HTWP)

AND HIGH-SENSITIVITY C-CREACTIVE PROTEIN(hs-CRP)

IN TYPE 2 DIABETES WITH THE

LOWER LIMB VASCULAR LESION*

Fan Peiyun1，Yao Yongli**1，Liu Jiajia2，Li Yanan1，Luo Wei1，Zhou Huan3

(1.Qinghai Provincial People′s Hospital；2.Qinghai University；

3.Department of Medical Imaging，Beijing General Hospital of Second artillery Force)

Abstract ObjectiveTo investigate the hypertriglyceridemic waist phenotype(HTWP)and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)in type 2 diabetes with the lower limb vascular lesion.Method A total of 66 patients were divided into T2DM complicated with lower limb vascular lesion group(group A，n=30)，patients with T2DM group(group B，n=36)，at the same time，according to the waist and triglyceride(TG)，the patients were subdivided into HTWP group and non- HTWP group.Level of serum HbA1C，blood lipid and hs-CRP in four groups were determined and compared.Result 1)The incidence and degree of lower limb vascular lesion in HTWP group were significantly higher than that of in the non- HTWP group，2)The level of hs-CRP，BMI，waist diameter，TC，TG and LDL-C in group A were significantly higher than those in the group B，The level of HDL-C in group A are significantly lower than that in the group B.Conslusion The hypertriglyceridemic waist phenotype(HTWP)and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)may have a certain clinical value for the diagnosis of the lower limb vascular lesion in type 2 diabetes.

KeywordsHypertriglyceridemic waist phenotypeType 2 diabetesHigh-sensitivityC-reactive proteinLower limb vascular lesion.

高甘油三脂血癥-腰圍表型與超敏C反應(yīng)蛋白是否有助于早期評(píng)價(jià)糖尿病下肢血管病變的患病風(fēng)險(xiǎn)，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道角度不一且結(jié)果有異。

高甘油三脂一腰圍表型(HTWP)首先是由Lemieux等[1]提出的。當(dāng)甘油三脂TG≥1.7 mmoL/L，同時(shí)腰圍≥ 90CM即可被認(rèn)為是篩查代謝綜合癥的一種簡(jiǎn)單而且準(zhǔn)確性較高的指標(biāo)，可用于評(píng)估2型糖尿病和缺血性心臟病的患病風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病下肢血管病變主要病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，慢性炎癥以及脂代謝異常在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。超敏c反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是炎性標(biāo)志物之一。

本研究通過檢測(cè)2型糖尿病患者血清hs-CRP及腰圍、血脂水平，明確HTWP 、hs-CRP及血脂與糖尿病下肢血管病變的關(guān)系，為早期診斷及治療糖尿病下肢血管病變提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

隨機(jī)抽取我院2013年至2014年住院的2型糖尿病患者66例，2型糖尿病按照2010年中國(guó)糖尿病指南制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。根據(jù)下肢血管彩色多譜勒超聲結(jié)果分為2型糖尿病合并下肢血管病變組30例，無下肢血管病變組36例，所有入選者均排除：(1)l型糖尿病或其他特殊類型糖尿病。(2)糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲昏迷者以及肝臟、腎臟疾病。(3)患有甲亢、甲減、垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退者或長(zhǎng)期服用激素者。(4)入院前1個(gè)月內(nèi)有調(diào)脂藥物應(yīng)用史。

1.2方法

1.2.1患者入院后詳細(xì)詢問病史，測(cè)量患者的血壓、腰圍、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。隔夜空腹抽取靜脈血檢測(cè)空腹血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂[甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.2.2用彩色多普勒檢查儀檢查下肢動(dòng)脈情況。參照潘長(zhǎng)玉、高妍等的[2]方法，診斷下肢血管病變，測(cè)量?jī)?nèi)中膜厚度(IMT)及斑塊大小，將IMT>1 mm、血管內(nèi)膜粗糙、粥樣斑塊、管腔狹窄者列為下肢血管病變組，血管內(nèi)壁光滑者列為無血管病變組。將下肢血管病變按性質(zhì)分為4種，并根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)如下[2]：(1)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度：不厚(<1mm)計(jì)0分，輕度增厚(1～1.2mm)計(jì)1分，重度增厚(>1.2mm)計(jì)2分。(2)硬化程度：正常計(jì)0分，輕度硬化(內(nèi)膜不厚但回聲強(qiáng)，無斑塊)計(jì)1分，中重度硬化(輕度伴有斑塊或狹窄)計(jì)2分。(3)斑塊：正常(未發(fā)現(xiàn))計(jì)0分，單發(fā)為1分，多發(fā)為2分，彌漫為3分。(4)狹窄：正常計(jì)0分，輕度狹窄(狹窄30%—50%)計(jì)1分，中重度狹窄(狹窄50%—75%)計(jì)2分，閉塞(無血流)計(jì)3分。用總分評(píng)定病變嚴(yán)重性：(1)0分為正常。(2)<10分為輕度。(3)10—20分為中度。(4)>20分為重度。

1.2.3血糖、糖化血紅蛋白、血脂及hs-CRP均由羅氏cobas 800 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定 。

1.2.4根據(jù)研究對(duì)象是否具有高甘油三脂-腰圍表型(HTWP)分為HTWP組、非 HTWP組，即甘油三脂TG)≥1.7 mmoL/L，同時(shí)腰圍≥90 CM的患者為HTWP組，其余為非 HTWP組。HTWP組共28例，非HTWP組38例。

2結(jié)果

2.1HTWP組、非HTWP組患者下肢血管病變的發(fā)生率分別為64.2%和31.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.95，P=0.008)，說明HTWP組患者的下肢血管病變發(fā)生率明顯高于非HTWP組。進(jìn)一步對(duì)兩組有血管病變的病變程度進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，表明二組血管病變的嚴(yán)重程度不同。見表1。

表1HTWP組與非HTWP組下肢血管病變程度的比較[n(%)]

Table 1

The comparison of the lower limb vascular lesion’s degree between HTWP

group and non-HTWP group[n(%)]

組別n無血管病變有血管病變輕中重ZPHTWP組 28102(11.1)6(33.3)10(55.6)非HTWP組38266(50.0)4(33.3)2(16.7)-3.2820.001

2.2根據(jù)下肢血管彩色多譜勒超聲結(jié)果分為合并下肢血管病變組30例，無血管病變組36例，兩組一般資料、血液生化指標(biāo)比較見表2。表2顯示下肢血管病變組的HbA1c、TG、LDL-C、hs-CRP及腰圍、收縮壓、體重指數(shù)均高于無血管病變組，HDL-C低于無血管病變組，二組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

Table 2±s)

2.3根據(jù)hs-CRP水平將血管病變與hs-CRP的關(guān)系分為正常hs-CRP組和高h(yuǎn)s-CRP組，觀察兩組血管病變的發(fā)生情況，結(jié)果顯示高h(yuǎn)s-CRP組其血管病變發(fā)生率顯著高于hs-CRP水平正常組(P<0．05)。見表3。

表3患者血hs-CRP水平與下肢血管病變發(fā)生情況比較(n)

Table 3 The comparison of the level of the serum hs-CRP and incidence of the lower

3討論

病程5年以上的2型糖尿病患者多數(shù)并發(fā)下肢血管病變，臨床主要表現(xiàn)為間歇性跛行、肢體發(fā)涼、靜息痛、缺血性壞疽，最終結(jié)局是潰瘍，截肢和死亡。因此如何提高二級(jí)預(yù)防率非常重要。下肢血管病變的基本病理變化是動(dòng)脈粥樣硬化，近年來，炎癥學(xué)說在2型糖尿病發(fā)病機(jī)制中備受關(guān)注，動(dòng)脈粥樣硬化本質(zhì)上是一種慢性炎癥反應(yīng)的過程，炎癥在其發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。hs-CRP是一種非特異性的炎癥反應(yīng)因子，是參與炎癥反應(yīng)的主要時(shí)相反應(yīng)蛋白，已被多項(xiàng)研究證實(shí)是心血管事件的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)指標(biāo)。hs-CRP可以通過多種途徑參與和引起動(dòng)脈粥樣硬化，縮短了糖尿病血管并發(fā)癥自然出現(xiàn)的時(shí)程[3]。邵巖等[4]人的研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病下肢動(dòng)脈硬化組的hs-CRP、收縮壓、空腹血糖水平較非動(dòng)脈硬化組增高，且高h(yuǎn)s-CRP組動(dòng)脈硬化的發(fā)生率顯著高于hs-CRP水平正常組。因此他們認(rèn)為hs-CRP能通過影響內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮功能受損，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并下肢血管病變組患者的hs-CRP水平較無血管病變的患者明顯升高，且具有高h(yuǎn)s-CRP水平者下肢血管病變發(fā)生率明顯高于無血管病變者，與上述研究結(jié)論一致。

脂代謝障礙為2型糖尿病及其并發(fā)癥的主要病理生理改變之一，而2型糖尿病患者常出現(xiàn)的脂代謝異常表現(xiàn)為高甘油三脂血癥、低高密度脂蛋白血癥以及低密度脂蛋白增多，以上三者具有很強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用，被認(rèn)為是糖尿病大血管并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素之一[5]。我們的研究發(fā)現(xiàn)合并下肢血管病變的患者TG、LDL-C水平明顯高于無血管病變組(P<0.05)，HDL-C水平明顯低于無血管病變組，同時(shí)下肢血管病變組患者的血壓、糖化血紅蛋白、腰圍及體重指數(shù)均明顯高于無血管病變組。王翠英，任麗萍等的[5]研究表明，血清TG水平是LDL顆粒直徑大小的決定因素，Austin等[6]和Lahdenpera[7]等報(bào)道在TG>1.7 mmol/L的時(shí)候，則sdLDL占優(yōu)勢(shì)。sdLDL與其受體的結(jié)合力低，血中停留的時(shí)間更長(zhǎng)，即不易被正常的巨噬細(xì)胞受體所識(shí)別，而易被巨噬細(xì)胞清道夫受體所識(shí)別，使吞噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇脂化作用增強(qiáng)，促進(jìn)泡沫細(xì)胞生成聚集，因而具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化的作用。糖尿病患者HDL—C水平降低，也能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。我們的研究也發(fā)現(xiàn)HTWP組患者的下肢血管病變發(fā)生率明顯高于非HTWP組，且HTWP組血管病變的程度較非HTWP組更重。HTWP組患者的TG均>1．7 mmol/L，此時(shí)LDL顆粒是小而密的，因容易被氧化，所以具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。

2型糖尿病所具有的胰島素抵抗和胰島素相對(duì)缺乏使肝臟合成極低密度脂蛋白增加，并且使富含甘油三脂的脂蛋白清除減少，其結(jié)果使甘油三脂血癥水平升高，同時(shí)肥胖是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此國(guó)外學(xué)者提出聯(lián)合甘油三脂≥1.7 mmol/L且腰圍≥90 CM，即高甘油三脂血癥-腰圍表型(HTWP)可能是一種簡(jiǎn)單而且準(zhǔn)確性較高的指標(biāo)，能夠用于早期評(píng)價(jià)心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)的方法[8]。St-Pierre J等發(fā)現(xiàn)[9]糖尿病以及糖調(diào)節(jié)受損的患者中，40%的人同時(shí)并發(fā)高甘油三脂血癥及腹型肥胖，而這40%的患者當(dāng)中如果伴有HTWP，則他們罹患冠心病的時(shí)間比非HTWP者提早5年，因此這些學(xué)者認(rèn)為HTWP是2型糖尿病患者早發(fā)冠心病的重要標(biāo)志。本研究結(jié)果提示具有高甘油三脂血癥-腰圍表型的糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生率明顯高于無高甘油三脂血癥-腰圍表型者，且病變程度更重；有下肢血管病變患者的血糖、血壓、血脂及hs-CRP均明顯高于無血管病變組，提示血壓、高血糖、血脂異常及hs-CRP與糖尿下肢血管病變可能有一定的相關(guān)性。長(zhǎng)期的高血壓、高血脂、高血糖能增加血管內(nèi)皮的粘附性及通透性，增強(qiáng)氧化應(yīng)激，增強(qiáng)血小板聚集，并促進(jìn)脂質(zhì)在血管壁的沉積及啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。此外，長(zhǎng)期高血糖所產(chǎn)生的糖毒性作用除了能抑制胰島B細(xì)胞分泌胰島素，而且還能增強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的吸收和利用作用，加重2型糖尿病患者本身所具有的胰島素抵抗，進(jìn)一步加重加速血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[10]。

因此我們認(rèn)為高甘油三脂血癥-腰圍表型、高的hs-CRP血清濃度及脂代謝紊亂可能均與糖尿病下肢血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。HTWP、hs-CRP可作為早期篩查2型糖尿病合并下肢血管病變的有效指標(biāo)。

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收稿日期2015-02-04

DOI：10.13452/j.cnki.jqmc.2015.04.009

中圖分類號(hào)R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

*：青海省科學(xué)技術(shù)廳(應(yīng)用)基礎(chǔ)計(jì)劃研究項(xiàng)目(2014-ZJ-741).**：通訊作者，13997063197

范培云(1973～)，女，漢族，青海籍，主任醫(yī)師