程磊 黎長(zhǎng)江 吳海濤

喉接觸性肉芽腫的病因分析及非手術(shù)治療的療效分析*

程磊1黎長(zhǎng)江1吳海濤1

目的 探討喉接觸性肉芽腫的病因及非手術(shù)療法的療效。方法 喉接觸性肉芽腫患者49例，回顧性分析其相關(guān)臨床資料，探討其發(fā)病因素，總結(jié)去除病因療法結(jié)合口服中成藥玄柏爽聲方治療的臨床效果。結(jié)果 本組病例的相關(guān)發(fā)病因素有慢性喉炎（49例，100%）、喉咽返流（27例，55%）、用聲過度（23例，占47%）、飲酒（20例，占41%）、吸煙（18例，37%）和不明原因（7例，占14.7%）等。經(jīng)非手術(shù)療法治療后，36例（74%）肉芽組織全部消失，肉芽消失時(shí)間為3～13月，平均8.6個(gè)月。有喉咽返流的接觸性喉肉芽腫患者治愈率為75%（20/27），用聲過度、吸煙和飲酒的患者，其治愈率分別為63%（14/23）、83%（15/18）、79%（16/ 20），不明病因患者的治愈率為71%（5/7）。不同病因所致肉芽腫患者亞組間的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 喉接觸性肉芽腫常為多種病因所致，去除病因療法結(jié)合口服中成藥玄柏爽聲方治療可獲明顯療效。

喉接觸性肉芽腫;非手術(shù)治療;病因治療;玄柏爽聲方;療效

喉接觸性肉芽腫是聲帶突表面受到各種理化因素刺激而引起的肉芽組織增生性炎性病變，其確切病因和形成機(jī)制尚不明確。臨床治療方法很多，但尚無統(tǒng)一有效的治療方法及治療指南[1]。手術(shù)治療因其復(fù)發(fā)率很高，所以不作為首選治療，非手術(shù)治療則是許多專家推薦的主要治療手段。我們于2011年3月～2015年2月共診治49例喉接觸性肉芽腫患者，現(xiàn)回顧性分析其可能病因和非手術(shù)治療效果，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

2011年3月～2015年2月在我科診治的原發(fā)性喉接觸性肉芽腫患者共49例，其中男性48例，女性僅1例；年齡23～73歲，平均51歲；右側(cè)觸性肉芽腫27例，左側(cè)觸性肉芽腫21例，雙側(cè)1例。收集每一例患者的癥狀和持續(xù)時(shí)間，主要癥狀包括：咽異物感、多痰、咳嗽、咽喉部疼痛、聲嘶、易發(fā)聲疲勞、惡心和反流；獲取所有患者吸煙（每天10支，5年以上）、飲酒（5年以上）以及是否有長(zhǎng)期用聲過度和喉咽返流等信息。每位患者均進(jìn)行喉鏡檢查。

2 治療方法

49例喉接觸性肉芽腫均采用非手術(shù)治療，主要為中成藥治療和病因治療。中成藥治療為口服玄柏爽聲方，每日2次，每次1包，口服4～6周。玄柏爽聲方是我院60年代末70年代初形成的經(jīng)驗(yàn)方，由玄參、山豆根、紫苑、蟬蛻、桔梗、黃柏、甘草組成，功能清熱潤(rùn)燥、消腫止痛、開音利咽，對(duì)急慢喉炎有確切治療效果。病因治療包括：戒煙酒、聲休；喉咽反流者，餐前口服奧美拉唑口服4～6周，每日1次，10 mg/次。每1～2月隨訪1次。肉芽消失后每3個(gè)月隨訪1次。每例病人隨訪觀察2年以上。喉肉芽腫完全消失為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

3 統(tǒng)計(jì)分析

非手術(shù)治療對(duì)各種病因所致的喉接觸性肉芽腫患者療效的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有顯著性。

結(jié)果

49例（100%）喉接觸性肉芽腫患者皆因咽異物感、多痰、咳嗽、咽喉部疼痛、聲嘶、易發(fā)聲疲勞、容易惡心等其中一種或數(shù)種慢性咽喉炎癥狀而就診，伴隨體征有聲帶慢性充血、肥厚等。聲帶突附近見灰白色或淡紅色肉芽樣隆起，半個(gè)米粒到綠豆、黃豆大小，表面光滑或稍有不平，但無粗糙感，肉芽基底較寬。其它相關(guān)病因分析：吸煙患者有18例（占37%），飲酒患者20例（占41%），有長(zhǎng)期用聲過度23例（47%），喉咽返流的患者27例（55%）。還有7例患者（15%）不明誘因（無吸煙、飲酒、用聲過度和喉咽反流）。

經(jīng)玄柏爽聲方和去除病因治療后，49例喉接觸性肉芽腫中，36例（74%）肉芽全部消失，肉芽消失時(shí)間為3～13月，平均為8.6個(gè)月。有喉咽返流的接觸性肉芽腫病人治愈率為75%（20/27），而有用聲過度、吸煙和飲酒情況的患者，其治愈率分別為61%（14/23）、83%（15/18）、80%（16/20）。另外不明原因患者的治愈率為71%（5/7）。不同病因所致的肉芽腫患者的療效無顯著差異（P＞0.05）。此外，所有患者不論肉芽腫是否消失，其咽異物感、多痰、咳嗽、咽喉部疼痛、聲嘶、易發(fā)聲疲勞、容易惡心和反流等癥狀經(jīng)治療后均明顯減輕或消失。

討論

喉接觸性肉芽腫多發(fā)生于聲帶后1/3杓狀軟骨聲帶突附近，大部分為單側(cè)發(fā)病，偶有雙側(cè)同時(shí)發(fā)生，是聲帶突處黏膜破損潰瘍、組織增生堆積形成的病變，病因復(fù)雜，機(jī)理不清。引起聲帶突黏膜損傷的原因有物理性和化學(xué)性因素，最明確的機(jī)械損傷是全麻插管損傷造成的披裂肉芽，因病因明確，多數(shù)病例通過非手術(shù)治療后肉芽能消退，或者手術(shù)摘除后也不易復(fù)發(fā)。然而，很多原發(fā)性喉接觸性肉芽腫，因病因不能十分明確，所以治療效果不如人意。

目前對(duì)原發(fā)性喉接觸性肉芽腫認(rèn)識(shí)尚不完全統(tǒng)一，主要因?yàn)樵l(fā)性喉接觸性肉芽腫發(fā)生機(jī)理機(jī)制尚未明確，病因復(fù)雜，如與喉咽反流、吸煙、用聲過度等。但原發(fā)性喉接觸性肉芽腫比較明確的一個(gè)致病因素是喉咽反流[2]。狗的動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)如此：將聲帶暴露后，每天用胃液涂布20分鐘，經(jīng)29次涂布后，黏膜出現(xiàn)潰瘍，證明胃液對(duì)喉黏膜有損傷作用，胃酸反流可誘發(fā)接觸性潰瘍和肉芽腫[3]。近來更強(qiáng)調(diào)喉咽反流酸性刺激是引起喉肉芽腫的首要因素。本組資料也證實(shí)這一點(diǎn)，喉咽反流病人高達(dá)55%。有喉咽反流引起的喉肉芽腫，首選抗酸治療，并取得很好的治療效果[4]，本組資料也顯示，喉咽反流病人，通過抗酸治療，肉芽消失率達(dá)75%，所以，喉咽反流性喉接觸性肉芽腫，應(yīng)首選抗酸治療。但部分喉咽反流性喉接觸性肉芽腫病人，對(duì)抗酸治療無效，說明喉接觸性肉芽腫還有其它病因。

除了喉咽反流可以使喉黏膜發(fā)生接觸性肉芽外，聲帶突相互撞擊引起的喉黏膜損傷也是一個(gè)非常重要的原因。聲帶突表面是由一層很薄的黏膜，它直接覆蓋在軟骨上，當(dāng)用聲不當(dāng)時(shí)，雙側(cè)聲帶突相互猛烈撞擊，造成磨擦創(chuàng)傷，繼而形成肉芽，但筆者認(rèn)為此創(chuàng)傷理論還需進(jìn)一步的驗(yàn)證，因?yàn)橛寐暡划?dāng)?shù)默F(xiàn)象很多，如喉炎、聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶白斑都與用聲不當(dāng)有關(guān)，但它們并未出現(xiàn)喉肉芽腫。所以，喉原發(fā)性接觸性肉芽腫的形成是多種原因共同作用的結(jié)果。本組資料顯示，吸煙、飲酒、用聲過度和喉咽反流作為喉接觸性肉芽腫的誘因中，有2種及以上誘因的占57%，這也說明喉接觸性肉芽腫病因的復(fù)雜性及治療效果的差異性。

很多作者認(rèn)為喉接觸性肉芽腫常見臨床癥狀為咽異物感、多痰、咳嗽、咽喉部疼痛、聲嘶、易發(fā)聲疲勞、容易惡心等。我們認(rèn)為，小的聲帶突肉芽腫，并不影響雙聲帶閉合，只有大肉芽才會(huì)影響雙聲帶閉合，所以，除聲嘶處，咽異物感、多痰、咳嗽、咽喉部疼痛、易發(fā)聲疲勞、容易惡心這些癥狀應(yīng)該是慢性咽喉炎癥狀，并不是由喉接觸性肉芽腫引起，我們?cè)谂R床也發(fā)現(xiàn)，所有喉接觸性肉芽腫病人，都因?yàn)檫@些咽喉炎癥狀而就診，就診檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)聲帶突肉芽，我們認(rèn)為喉接觸性肉芽腫同時(shí)伴有咽喉炎比較合理，且慢性喉炎也是喉接觸性肉芽腫的病因之一。

由于喉接觸性肉芽腫病因的復(fù)雜多樣,其治療也是以病因治療為主的綜合治療。目前喉接觸性肉芽腫非手術(shù)治療除聲休、戒煙酒、抗酸等治療以外，還有糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療[5，6]、平陽霉素注射治療[7]和甲杓肌肉毒素注射治療等[8]，但中醫(yī)藥治療喉接觸性肉芽腫研究報(bào)道很少，馬華安等[9]采用清火化瘀、健脾化濁和活血化瘀治療喉接觸性肉芽腫，取得一定效果。玄柏爽聲方是我院60年代末70年代初形成的經(jīng)驗(yàn)方。玄柏爽聲方由玄參、山豆根、紫苑、蟬蛻、桔梗、黃柏、甘草組成，功能清熱潤(rùn)燥、消腫止痛、開音利咽。方中君藥玄參滋陰降火，解毒利咽，能“消咽喉之腫，瀉無根之火”，虛實(shí)均可用之，實(shí)證用之可防熱毒傷陰，虛證用之可滋陰降火，對(duì)聲帶紅腫、聲帶小結(jié)尤為有效。玄柏爽聲方在我院臨床應(yīng)用40余年，病人反應(yīng)良好，對(duì)喉瘖（急慢性喉炎）療效肯定。但玄柏爽聲方對(duì)喉接觸性肉芽腫是否具有治療作用，尚未見相關(guān)研究報(bào)道。本文采用玄柏爽聲方治療喉接觸性肉芽腫，經(jīng)一段時(shí)間治療后所有病人咽喉炎癥狀明顯明顯改善，或完全消退，玄柏爽聲方在治療慢性喉炎同時(shí)，可減輕刺激性咳嗽和清嗓動(dòng)作，從而減少雙側(cè)聲帶突的相互磨擦，有利于創(chuàng)面的修復(fù)及肉芽消失，所以，口服玄柏爽聲方和去除病因相結(jié)合的非手術(shù)治療對(duì)喉接觸性肉芽腫治療有明顯療效，可惜未設(shè)對(duì)照研究，需進(jìn)行深入照研究。

1 張建輝,唐嗣泉,唐一萍,等.喉接觸性肉芽腫臨床分析及治療方法探討.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014, 28(6):416-418.

2 Cherry J，Margulies SI．Contact ulcer of the larynx．Laryngoscope,1968,78：1937-1940．

3 Delahunty JE，Cherry J．Experimentally produced vocal cord granulomas．Laryngoscope,1968,78:1941-1947．

4 Wani MK,Woodson GE.Laryngeal Contact Granuloma [J].Laryngoscope,1999,109:1589-1593.

5 楊曉燕,章國(guó)友,張欽武.22例喉接觸性肉芽腫的臨床診治分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(9):1381-1382.

6 柯朝陽,羅樹青,劉明,等.18例喉接觸性肉芽腫的臨床病理分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(12): 545-547.

7 勾雪,朱江,黎慶輝.CO2激光聯(lián)合平陽霉素治療喉接觸性肉芽腫的療效分析.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,39 (11):163-166.

8 侯麗珍,徐文,韓德民.喉接觸性肉芽腫臨床特點(diǎn).中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,16(9):517-520.

9 馬華安,陳國(guó)豐.中醫(yī)中藥治療喉接觸性肉芽腫舉隅.遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(9):1191.

（收稿:2016-07-25）

Analysis on the causative factors of laryngeal contact granuloma and the therapeutic effect of non-operative therapy on this kind of lesion

CHENG Lei,LI Changjiang,WU Haitao
Department of Otorhinolaryngology-Head&Neck Surgery,Eye,Ear,Nose and Throat Hospital of Fudan University,Shanghai,200031,China

Objective To explore the causative factors of laryngeal contact granuloma and the therapeutic effect of nonoperative therapy on this kind of lesion based on a clinical trial.Method Included in this study were 49 cases with laryngeal contact granuloma treated at our Hospital from Mar.,2011 to Feb.,2015,with their all clinical data analyzed in a retrospective way to explore the possibly associated causative factors and the therapeutic effect of a non-operative therapy,mainly composed of herbal preparation Shuangsheng Granules orally taken.Result The related causative factors among these 49 cases included chronic pharyngitis(49, 100%),laryngopharyngeal reflux(27,55%),inappropriate vocal use(23,47%),alcohol consumption(20,41%),smoking(18,37%)as well as those with causative factor undefined(7,14.7%),ranked in a declining order.Following the treatment of non-operative therapy, granuloma was completely disappeared in a majority of patients(36/49,74%)3 to 13 months following the non-operative therapy,with an averaged period of 8.6 months.The curative rates were 75%(20/27),63%(14/23),83%(15/18),and 79%(16/20)for cases with the causative factors being laryngopharyngeal reflux,inappropriate vocal use,smoking,and alcohol consumption respectively. However,there was no significantly statistical significance present in the therapeutic effects among these groups with different causative factors following the same non-operative treatment(P＞0.05).Conclusion Multiple causative factors may attributed to the development of laryngeal contact granuloma,and the non-operative therapy,mainly composed of Shuangsheng granules as reported here,should be effective for the treatment of this kind of lesion.

Laryngeal contact granuloma;Non-operative therapy;Etiological treatment;Shuangsheng Granules;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.009

干性喉疳的中成藥防治（15401971600），上海市科委醫(yī)學(xué)和農(nóng)業(yè)領(lǐng)域科技支撐項(xiàng)目。

1復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海市耳鼻咽喉科臨床重點(diǎn)學(xué)科（上海，200031）

吳海濤,主任醫(yī)師.Email:eentwuhaitao@163.com