許錫鑫　　張金星　　王滬閩　　王秀芬

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·經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)·

經(jīng)鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血

許錫鑫1張金星1王滬閩1王秀芬1

鼻出血是耳鼻咽喉科較常見(jiàn)的急癥之一，引起鼻出血的原因非常復(fù)雜，臨床上治療的基本原則是明確鼻出血的部位和選用合適的手段使之快速，有效地止血［1］。大部分鼻出血經(jīng)過(guò)前鼻孔填塞即可治愈。但有些鼻出血即使經(jīng)過(guò)多次前后鼻孔填塞亦不能控制出血，我們稱之為難治性鼻出血。我科自2011年1月～2014年10月采用鼻內(nèi)鏡治療難治性鼻出血48例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

鼻出血患者48例，男29例，女19例，年齡37～77歲，平均56.2歲。其中合并高血壓者31例。住院前或住院后均先行鼻腔填塞治療，有高血壓者同時(shí)給予降血壓治療。其中行前鼻孔填塞2次者15例，行前后鼻孔填塞33例，行前后鼻孔填塞者中4例抽出填塞物后再次出血，再次行前后鼻孔填塞后控制出血。

1.2治療方法

48例患者中有41例在鼻腔黏膜表面麻醉下行鼻內(nèi)鏡檢查，7例全身麻醉。首先完善術(shù)前檢查，有高血壓者同時(shí)降血壓治療，術(shù)前檢查中貧血嚴(yán)重者先糾正貧血，補(bǔ)液，補(bǔ)血容量后再進(jìn)行手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，在0°，30°STORT鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下先逐步抽出鼻腔填塞物，邊抽取邊觀察出血來(lái)源。配合使用吸引器吸血查找出血來(lái)源。分次慢慢地將填塞物取出，避免一次將鼻腔填塞物全部抽出，致鼻腔大量出血，而不易辨認(rèn)出血點(diǎn)。吸除鼻腔內(nèi)血液，凝血塊后，再用1%地卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，抽出棉片，血染較重的棉片所在位置通?？商崾緸槌鲅^多處。由于患者經(jīng)過(guò)多次鼻腔填塞，鼻黏膜可因填塞創(chuàng)傷出血，但經(jīng)過(guò)棉片收斂后，通常出血可停止。如果持續(xù)出血，可用雙極或單極電凝止血。棉片抽出后以0°，30°STORT鼻內(nèi)鏡行全面細(xì)致的鼻腔檢查。難治性鼻出血患者鼻腔通常較狹窄，部分患者可合并有鼻中隔偏曲或棘突，可以小切口切除棘或嵴突以免妨礙對(duì)鼻腔后端的檢查和操作。行鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)要輕柔，防止因損傷鼻黏膜而引起繼發(fā)性出血。特別要重點(diǎn)檢查嗅裂、鼻中隔中上段及鼻中隔后端、后鼻孔周圍及下鼻道后端穹窿部。嗅裂后端和下鼻道通常不易暴露，也是難治性鼻出血較常出現(xiàn)的部位。檢查嗅裂時(shí)，可將薄棉片貼于中鼻甲內(nèi)側(cè)，以剝離子抵在棉片上將中鼻甲適度外移，使嗅裂區(qū)增寬。檢查下鼻道時(shí)，可用剝離子伸入下鼻道將下鼻甲骨折內(nèi)移，使下鼻道寬敞后再行檢查。如檢查時(shí)無(wú)明顯出血，可將鼻內(nèi)鏡充分接近黏膜，注意尋找小的黏膜隆起，色澤可呈鮮紅或紫紅，可用吸引器輕輕觸探，誘發(fā)出血，從而明確出血部位。出血部位明確后，用單極或雙極電凝對(duì)出血點(diǎn)行電凝止血。檢查無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后，以止血紗條、多層明膠海綿和經(jīng)過(guò)裁剪的小塊膨脹海綿行局部填塞。有1例嗅裂后上端出血，難以電凝，用膨脹海綿填塞2天后取出，又再出血，考慮填壓壓力不夠，改用小塊碘仿紗條填壓，術(shù)后2天抽出膨脹海綿，碘仿紗條5天后取出，觀察24h無(wú)出血后患者即可出院。術(shù)中填塞的膨脹海綿不必取出。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以治療后2個(gè)月內(nèi)未再發(fā)生鼻出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1出血部位

48例中，嗅裂后端出血16例，下鼻道穹窿部后端出血12例，鼻中隔后端出血7例，鼻中隔頂端出血7例，下鼻甲后端內(nèi)側(cè)出血3例，中鼻道出血2例，上鼻甲出血1例。

2.2療效

1福建省晉江市醫(yī)院耳鼻咽喉科 福建醫(yī)科大學(xué)附屬二院晉江分院（362200）

1次治愈44例（91.67%），2次治愈3例（6.25%），1例（2.08%）經(jīng)保守治療痊愈。44例患者一次治愈，3例鼻出血患者抽出鼻腔填塞的膨脹海綿后第2天再次出血，重新行鼻內(nèi)鏡檢查，見(jiàn)出血點(diǎn)，重新行電凝+局部填塞小卷明膠海綿，3天后治愈。1例鼻腔填塞小塊碘仿紗條拔出后，鼻腔少量出血，未再行填塞，保守治療1天后血止?；颊呔斡?。

3討論

既往認(rèn)為難治性鼻出血大多為Woodruff靜脈叢及鼻底部。事實(shí)上上述部位的鼻出血在臨床上并不是很多見(jiàn)，而大都在下鼻道穹窿部后端，嗅裂鼻中隔部及中鼻道，上鼻甲部，與楊大章等［2］報(bào)告相同。本組難治性鼻出血患者有28例已行前后鼻孔填塞，但仍未能控制出血，一方面可能系后鼻孔填塞方法欠妥，比如填塞不夠緊，另一方面可能因出血部位較隱蔽，水囊及紗條等填塞物不易壓迫到位有關(guān)。對(duì)于鼻腔狹窄的患者常規(guī)填塞紗條止血難以奏效。此外，有些患者鼻中隔有明顯的偏曲，阻擋操作，使得偏曲后部填塞常規(guī)紗條難以壓迫到位，而運(yùn)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)，局部電凝和微型填塞則較易進(jìn)行。如果鼻中隔偏曲影響操作，可在內(nèi)鏡下行局限性偏曲部分的骨質(zhì)切除，操作既簡(jiǎn)單而且能改善患者的鼻腔通氣功能。

有的難治性鼻出血患者因經(jīng)受過(guò)一到多次的鼻腔填塞，凡士林紗條填塞鼻腔和抽取時(shí)會(huì)引起疼痛，患者可能會(huì)畏懼，緊張。楊小龍等［3］認(rèn)為鼻腔填塞紗條填塞會(huì)使局部組織缺血缺氧，引起反應(yīng)性水腫致致痛物質(zhì)分泌增多，鼻腔分泌物引流不暢刺激加重疼痛，也是造成填塞后患者頭痛的重要因素。而且對(duì)于老年人常伴有高血壓，動(dòng)脈硬化等疾病，使用凡士林紗條填塞鼻腔，Schaller［4］研究發(fā)現(xiàn)刺激三叉神經(jīng)支配區(qū)域可誘發(fā)鼻心反射，同時(shí)疼痛，煩躁因素又可引起血壓升高，這對(duì)于有高血壓患者不利。在鼻內(nèi)鏡下行鼻腔檢查尋找鼻腔出血點(diǎn)，鼻內(nèi)鏡具有廣角，直視，清晰，損傷小等優(yōu)點(diǎn)。目前已在鼻出血的診斷治療中廣泛應(yīng)用［5］。大應(yīng)用鼻內(nèi)鏡電凝加采用可吸收性填塞材料，質(zhì)地軟，術(shù)后和填塞后不會(huì)引起明顯疼痛。因而且不必抽取填塞物，避免了患者的二次疼痛，減少鼻部黏膜的損傷。如出血點(diǎn)明確，電凝效果滿意，可進(jìn)行有針對(duì)性的微型填塞。通常位于下鼻道的出血，可電凝出血點(diǎn)，再用止血紗和明膠海綿填塞下鼻道。其他部位不必填塞。而位于嗅裂處的出血，以止血用和小卷明膠海綿填塞嗅裂后，可再用小塊膨脹海綿填塞至后鼻孔，防止填塞物脫入鼻咽部。對(duì)于出血點(diǎn)難暴露而且容易嵌頓部位的鼻出血，我們先用止血紗覆蓋出血處及可疑出血部位直接小范圍區(qū)域微型壓迫填塞［6］，即在止血紗外以小卷明膠海綿填塞，或小塊碘仿紗條壓迫，壓在止血綾表面，起固定和止血作用，3～5天后小碘仿紗取出。相對(duì)于前后鼻孔填塞來(lái)看，這樣采用的填塞方法既微創(chuàng)又有效，患者痛苦小，恢復(fù)快。

鼻內(nèi)鏡用于鼻出血有以下優(yōu)點(diǎn)：鼻內(nèi)鏡下可以清晰觀察鼻腔及鼻咽部結(jié)構(gòu)，有利尋找出血點(diǎn)或可疑出血點(diǎn)，可用單極或雙極電凝或局部微創(chuàng)填塞，避免盲目填塞所帶來(lái)的鼻腔黏膜損傷，疼痛和機(jī)體不適。還可以對(duì)可疑病變?nèi)〔幕顧z，明確病理，完善診斷。

1韓德民.鼻內(nèi)鏡外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：174-174.

2楊大章，程靖寧，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2005，40（5）：360-362.

3楊小龍，移康，田金徽，等.瑞納凝膠對(duì)比膨脹海綿用于鼻腔填塞的Meta分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志. 2012，26（14）：655-660.

4Schaller B.Trigemino-cardiac reflex during transsphenoidal surgery for pituitary adenomas［J］.Clia Neurosurg. 2005，107：468-474.

5張俊杰，蔡岳祥，張亞銘，等.鼻內(nèi)窺鏡下微波治療頑固性鼻出血50例.醫(yī)學(xué)臨床研究，2003，20（2）：145-146.

6顏永毅，焦奧龍，謝佳，等.鼻腔深部出血不同治療方式的對(duì)比觀察［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10：163-165.

（收稿:2014-04-25修回：2014-08-15）

許錫鑫，副主任醫(yī)師.Email:xuxi@126.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.017