李影娜，權曉娟，章 琳，李秀麗

（西安交通大學第二附屬醫(yī)院老年病科，陜西西安710004）

多元化教學法在老年醫(yī)學教學中的應用

李影娜，權曉娟，章 琳，李秀麗

（西安交通大學第二附屬醫(yī)院老年病科，陜西西安710004）

目的：老年醫(yī)學是一門新興的綜合性學科，由于其內容復雜，涉及醫(yī)學面廣，導致老年醫(yī)學的教學工作難度更高.本研究在教學過程中，針對老年醫(yī)學病例特點，引入循證醫(yī)學（EBM）的理念，以及以問題為導向的教學方法（PBL）和案例教學法（CBL）融合的教學方法，綜合運用多元化的教學方法，調動了學生的學習主動性、提高了創(chuàng)新思維能力和解決問題的水平，取得了很好的教學效果.

老年醫(yī)學；循證醫(yī)學；以問題為導向的教學方法；案例教學

0　引言

老年醫(yī)學是醫(yī)學中一門新興、獨立的發(fā)展中學科，是現(xiàn)代醫(yī)學不可缺少的前沿學科.老年醫(yī)學（geriatric medicine）是研究預防和治療與老年相關的疾病，最大限度地維持和恢復患者的功能，提高老年人生活質量的科學［1］.世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）對老年的定義為:老年意味著這樣一個生命階段，與前一階段相比身心功能的損害日益明顯.中國老齡科學研究中心的《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》指出，2013年我國老年人口數(shù)達到2.02億，老齡化水平達到14.8%.預計到2040年65歲及以上老年人口占總人口的比例超過20%［2］.面對老年人口的急劇增長，迫切需要發(fā)展老年醫(yī)學，老年醫(yī)學的教學顯得尤為重要［3］.老年醫(yī)學雖然屬于內科學的一個分支，但它更顯著的一個特點是老年人通常以一體多病為主，并且多種器官進入慢性衰竭階段.這些特點決定了老年醫(yī)學教學內容復雜、涉及面廣、對授課老師的知識面和教學形式要求高，為了適應這些教學特點和需求，本研究在充分學習老年醫(yī)學相關專業(yè)知識的基礎上，也積極探索采用多種教學手段提高教學質量，以適應老年疾病授課的特點和要求，取得了較好的教學效果.

1　循證醫(yī)學在老年醫(yī)學教學中的應用

首先，老年醫(yī)學是內科學的一個分支，它應遵循循證醫(yī)學的規(guī)律，探討疾病的起因、發(fā)展并指導治療.循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）是遵循證據的臨床醫(yī)學，自20世紀90年代以來獲得了蓬勃的發(fā)展，其目的是為了臨床決策的科學化.循證醫(yī)學最新定義是“慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合臨床醫(yī)生個人的專業(yè)技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”［4-5］.現(xiàn)代醫(yī)學中循證醫(yī)學的發(fā)展將為我們臨床疾病診療提供可靠的理論依據.在老年病學的教學工作中，我們不僅將臨床知識傳授給學生，更應該使之獲得科學的臨床思維方式.

循證醫(yī)學臨床實踐的基本步驟:①針對具體患者提出要解決的臨床問題；②全面收集有關研究證據；③將研究結果用于指導患者的具體處理；④進行后效評價，總結經驗和教訓.所以在教學過程中，我們將循證醫(yī)學的基本理念和步驟引入教學.案例如下:患者，男，63歲，以“間斷雙手麻木2年，發(fā)現(xiàn)血糖升高2月”之主訴入院.在此我們將遵照循證醫(yī)學的理念，向學生提出問題，需要最基本的臨床指標判定糖尿病應該做什么檢查？當給出隨機血糖16 mmol/L結果時，患者可確診為2型糖尿病.那么接下來我們應該進一步進行糖尿病并發(fā)癥的篩查，需要收集相關的證據.那么應該做哪些檢查呢？我們行雙下肢血管超聲、四肢肌電圖、眼底熒光造影檢查、尿微量白蛋白檢查.檢查結果如下:①雙下肢動脈超聲回報:雙下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成，雙側足背動脈細小光斑形成.②四肢肌電圖示:糖尿病周圍神經輕-重度損害，以感覺支為著.③眼底檢查:左側眼底可見點狀出血及滲出，黃斑區(qū)色素紊亂.④尿微量白蛋白300mg/dL.有了這些結果下一步如何判斷呢？根據糖尿病的診斷標準，結合這些檢查結果，確定患者糖尿病病史雖短，現(xiàn)已合并糖尿病性血管病變、糖尿病性神經病變、糖尿病性視網膜病變及糖尿病性腎病.那如何進行治療呢？我們根據我國的糖尿病治療指導原則，針對血糖及并發(fā)癥，以及患者的經濟情況進行治療.經治療后，患者血糖控制良好，雙手麻木好轉，視物不清較前改善.在講解這個病例的時候，通過引入循證醫(yī)學的臨床思維和理念，更清晰地講解了老年糖尿病的診療過程，使學生的認識更加深刻，也有利于他們將來規(guī)范的臨床診療.

2　CBL和PBL融合教學法在老年醫(yī)學教學中的應用

老年醫(yī)學強調通過全面的老年綜合評估，以老年患者整體為中心、個體化、多學科的干預治療，達到改善老年患者功能狀態(tài)、提高生活質量［6］.在教學過程中，我們采取以案例為中心的教學模式，將臨床實踐與臨床知識相貫通，使學生對老年醫(yī)學有更加深刻的了解.以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL），是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經病學教授授Howard Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng).是一種以學生為中心的教學方法，其目的在于培養(yǎng)學生針對遇到的問題的自學能力、解決問題能力及交流合作的能力，很大程度上彌補了傳統(tǒng)學生被動學習缺陷［7］.它是以問題為基礎，以學生為主體，以小組討論為形式，學習與解決問題同時進行，為了解決問題而出現(xiàn)的新問題是自學的主要內容［8-9］.案例教學法（case-based learning，CBL）也是近年各學校學科教學中不斷引進的一種教學方法，是基于PBL模式發(fā)展而來的全新教學方法，它需要教師和學生共同分擔責任，并通過事先準備引導學生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題［10-11］.CBL教學方法最早在歐美國家的一些高校經濟學和法學的教學中采用，并逐漸拓展到商學院的管理教學實踐中，目前被應用到眾多學科教學中，其中在醫(yī)學專業(yè)教學中應用越來越多［12-13］.

由于醫(yī)學臨床病例的特殊教學資源優(yōu)勢，充分應用這些教學方法，以典型病例作為內容，結合設計的問題，啟發(fā)學生的思維，激發(fā)學生主動參與的熱情，全面提高醫(yī)學生理論和臨床相結合的能力以及對病例診斷及治療的能力.案例如下:患者，女，77歲，以“間斷咳嗽、喀痰20余天，活動后氣短2周”之主訴入院.查體:體溫37.6℃，脈搏68次/min，呼吸25次/min，血壓140/70 mmHg.神志清楚.在此提問學生我們首先要做什么呢？我們要進行基本查體，雙下肢可見較多紅色斑點，伴瘙癢.頭顱正常，口唇蒼白，縮唇呼吸，口腔粘膜可見白色斑點，咽部發(fā)紅，氣管居中.胸廓對稱無畸形，雙肺叩診呈濁音，雙肺可聞及明顯干、濕性羅音.心率92次/min，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音3次/min.雙下肢輕度凹陷性水腫.在掌握患者基本查體情況后，接下來我們要做什么呢？我們要進行血常規(guī)、血生化等化驗檢查.血常規(guī)示，白細胞計數(shù)14.7×109/L，紅細胞計數(shù)3.48×1012/L，血紅蛋白102 g/L，中性粒細胞百分比95.41%.凝血六項示APTT:45.5 s，D-二聚體: 1560μg/L.急診肝功示，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶正常，總蛋白:55.9 g/L，白蛋白:31.6 g/L，腎功示，尿素: 9.08 mmol/L，肌酐:100 mmol/L，eGFR:49.45 mL/min/ 1.73 m2；心肌酶譜示，LDH:294I U/L，HBDH: 267 IU/L；電解質示，鈉:133.5 mmol/L，氯: 97.7mmol/L，鈣:1.98 mmol/L.心電圖示，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)T波倒置，心房纖顫.血氣分析示，PO2:43 mmHg，PCO2:35 mmHg，pH:7.31.此時提問學生，該病例結合病史、體檢、化驗檢查及心電圖，應該做出什么樣的診斷呢？該病例最終診斷如下:①真菌性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭；②冠心病、心絞痛、心房纖顫、心功能IV級.此患者為Ⅰ型呼吸衰竭合并心功能衰竭，同時伴急性腎功能不全，病情危重，充分體現(xiàn)了老年人一體多病及多臟器功能衰竭的特點.那么針對此復雜的多臟器功能不全的病例，應該拿出一個什么樣的治療方案呢？引導同學在考慮治療方案時一定注意同時兼顧心、肺疾病的治療，并避免使用加重腎功能不全的藥物.最終的具體方案如下:①針對肺部感染，應用抗細菌及抗真菌的藥物，即莫西沙星靜點同時伏立康唑100 mg，口服2次/d.②糾正心功能不全，貝那普利5 mg，口服1次/d，并逐漸增加劑量；美托洛爾緩釋片11.875 mg，口服1次/d.小劑量利尿劑口服.③糾正低鉀血癥，給予保鉀利尿劑，同時口服氯化鉀片.經上述治療后，患者活動和氣短好轉，咳嗽及喀痰明顯減少.復查血氣分析示PO2:72.5 mmHg，PCO2: 35 mmHg，pH:7.398.患者病情明顯好轉并出院.通過此臨床病例的分析，使學生可以充分體現(xiàn)老年人疾病的特點，并采取綜合治療及多學科干預以改善老年患者的功能狀態(tài)并恢復健康.

3　多元化教學方法在老年醫(yī)學教學中的應用

當然以上這些教學法的應用是在傳統(tǒng)的以授課為基礎的學習（lecture-based leaning，LBL）基礎上展開的，在老年醫(yī)學課程的教學過程中，對于一些基本概念和分類等知識的學習，比如老年人的年齡界定、老年醫(yī)學定義、老年醫(yī)學分支等仍然需要傳統(tǒng)的LBL講授教學方法，這對于掌握基本概念和知識框架仍然是必要的［14-15］.由于老年醫(yī)學涉及的多學科、多專業(yè)的復雜性，根據不同部分內容，以及每次課的不同知識要點，應該綜合衡量，根據特點采用多元化的教學方法，方能更好的傳授知識，達到理想的教學效果.

4　結語

綜上所述，隨著生活水平的不斷提高及社會福利保障體制的完善，人類的壽命將日趨延長.預計2025年全球進入老年型社會.面對人口老齡化的現(xiàn)狀，老年醫(yī)學將迎來更多的挑戰(zhàn)和責任.作為大學附屬醫(yī)院老年病科的醫(yī)生，我們將更有責任和義務做好醫(yī)學生的老年病學的教學工作.在教學工作中，遵循循證醫(yī)學的臨床教學思維，采取案例教學等多元化教學方法，激發(fā)學生們的學習興趣，培養(yǎng)出優(yōu)秀的老年醫(yī)學的醫(yī)生，為健康老齡社會做出貢獻.

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The app lication of diversified teaching mode in the teaching of geriatric medicine

LIYing-Na，QUAN Xiao-Juan，ZHANG Lin，LIXiu-Li
Department of Geriatrics，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China

Geriatric medicine is an emerging comprehensive discip line.As its complex content，involvingmanymedical fields，the geriatrics teaching is difficult.During the teaching process，we employed the theories of evidence-based medicine（EBM），problem-based learning（PBL），and case-based learning（CBL）. The flexible diversified teachingmode stimulates students'learning initiative，improves their innovative thinking and problem solving ability，and achieves good teaching effect.

geriatric medicine；evidence-based medicine（EBM）；problem-based learning（PBL）；casebased learning（CBL）

G642；R-4

A

2095-6894（2016）08-87-03

2016-07-23；接受日期：2016-08-01

李影娜.博士.E-mail:liyingna@hotmail.com