倉(cāng)志蘭，馮瑤婷，湯粉英

江蘇省中醫(yī)院(南京 210029)

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湯粉英從肝治療原發(fā)性頭痛經(jīng)驗(yàn)

倉(cāng)志蘭，馮瑤婷，湯粉英

江蘇省中醫(yī)院(南京 210029)

摘要：原發(fā)性頭痛是內(nèi)科常見(jiàn)病，探討從肝治療頭痛的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)湯粉英教授從肝治療頭痛的理論依據(jù)，根據(jù)病情不同分期從肝辯證分型，以及常用藥對(duì)和典型病案。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性頭痛；湯粉英；從肝治療；頭痛；頭風(fēng)

湯粉英為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院暨江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，江蘇省名中西結(jié)合專(zhuān)家，第一批江蘇省老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。湯教授臨證六十余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，善于治療內(nèi)科疑難雜癥。頭痛是臨床常見(jiàn)的癥狀，“國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)第2版”(ICDH- Ⅱ)將原發(fā)性頭痛分為偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛及其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛、其他原發(fā)性頭痛4種不同的類(lèi)型[1]。原發(fā)性頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”“巔疾”范疇。其病位在頭，屬于內(nèi)傷頭痛，湯教授在繼承前人理論的基礎(chǔ)上，博覽眾方，提出了從肝論治原發(fā)性頭痛的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)?，F(xiàn)介紹如下。

1從肝治療頭痛的理論依據(jù)

頭為神明之府，內(nèi)藏腦髓，機(jī)體諸精，上聚于頭，五臟精華之血，六腑清陽(yáng)之氣皆上注于腦，滋養(yǎng)腦髓，若肝膽失調(diào)，則升者不升，降者不降，神明受擾，腦髓失養(yǎng)，邪聚腦竅，而致頭痛。故宜從肝論治原發(fā)性頭痛。

頭痛的病因不外氣和血，其病機(jī)則多與肝臟有關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》有“百病皆生于氣”之說(shuō)，即氣機(jī)不暢可以導(dǎo)致多種疾病。而肝主疏泄，條暢氣機(jī)，若肝失疏泄，輕則肝氣郁滯，氣郁于精明之府，失其流暢之性，清竅滯塞而發(fā)頭痛。肝氣疏泄失職，相火不能散布，郁熱而化火，火熱上擾清空而發(fā)為頭痛。正如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》有言:“肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火則不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)間，與氣血凝滯，而作熱作疼”。倘若肝氣橫逆乘脾，導(dǎo)致脾胃升降失司，脾失健運(yùn)，不能輸布水谷精微，水濕內(nèi)蘊(yùn)，聚濕生痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，日久則血行不暢而成瘀，痰瘀互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)頭痛?！蛾惲挤?qū)］嫛吩疲骸霸谝磺懈尾≈?，如肝氣、肝火、肝風(fēng)，皆和肝體不足，肝用太過(guò)相關(guān)”。所以肝為藏血之臟，體陰而用陽(yáng)，肝陰不足，肝陽(yáng)上亢，上擾清空導(dǎo)致頭痛?；蛞蛭逯具^(guò)激、勞逸起居失度等導(dǎo)致肝藏血功能失調(diào)，肝體失養(yǎng)而致血虛，血虛則頭竅失養(yǎng)發(fā)為頭痛。總之，正如清代陳士鐸在《石室秘錄》提出“諸痛治肝”的觀點(diǎn)。

2從肝分治不同時(shí)期的頭痛

2.1早期肝氣郁結(jié)或者上逆化火肝疏泄不及，有余之肝氣郁遏不展，肝氣郁結(jié)，癥狀為：頭部脹痛，位置不固定，發(fā)無(wú)定時(shí)，胸悶不舒，食欲不振，脘腹脹滿(mǎn)。女性可見(jiàn)乳房脹痛，痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)等。治以疏肝解郁，柴胡疏肝散主之。若肝疏泄太過(guò)，郁結(jié)之氣不解，氣有余則化火，郁遏之肝氣上逆或肝郁化火，出現(xiàn)頭痛頭脹，痛劇時(shí)如斧劈，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒，脅肋灼痛，便秘尿黃。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。法當(dāng)清瀉肝火，方用龍膽瀉肝湯加減。

2.2中期痰濕內(nèi)蘊(yùn)或者肝陽(yáng)上亢肝木不疏，克伐脾土，痰濁內(nèi)生，加上現(xiàn)代人素體肥胖，恣食肥甘厚膩、飲酒過(guò)多，或過(guò)度勞倦，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上蒙清竅，清陽(yáng)不展，故頭痛昏蒙，胸脘滿(mǎn)悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈滑，治以平肝熄風(fēng)化痰，半夏白術(shù)天麻湯加減。肝陽(yáng)上亢之頭痛，常虛實(shí)相間，陽(yáng)熱有余，升動(dòng)太過(guò)；肝(腎)之陰虧虛，陰不制陽(yáng)，亢逆之肝陽(yáng)上擾清竅遂致頭

痛而眩，心煩易怒，夜眠不寧，面紅口苦，苔薄黃，脈弦有力。法當(dāng)平肝潛陽(yáng)，天麻鉤藤飲加減。

2.3后期氣滯血瘀或者血虛頭痛肝郁氣滯日久則血行不暢，清竅閉塞，不通則痛，頭痛反復(fù)發(fā)作，位置固定，刺痛為主，或痛如錐刺，舌質(zhì)紫暗。治以疏肝活血、舒筋緩急。通竅活血湯主之。因肝郁克脾，脾胃虛弱，氣血生化不足；或是肝體失養(yǎng)而致血虛，或因長(zhǎng)期使用理氣活血藥物，耗傷氣血，氣血不足，不能榮養(yǎng)清竅出現(xiàn)頭部空痛，心悸不寧，神疲乏力，面白無(wú)華，爪甲不容，脈細(xì)弱，法當(dāng)補(bǔ)血養(yǎng)肝，方用補(bǔ)肝湯加減。

3辨證加減，常用藥對(duì)。

3.1天麻與鉤藤天麻入肝經(jīng)，長(zhǎng)于平肝熄風(fēng)，《本草匯言》云本品:“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強(qiáng)痙，四肢攣急，語(yǔ)言不順，一切中風(fēng)、風(fēng)痰”。鉤藤味甘性涼入肝、心經(jīng)，既能清瀉肝熱，又能熄風(fēng)定驚擅治肝熱風(fēng)動(dòng)之證，“祛風(fēng)痰，開(kāi)氣閉，安驚癰于倉(cāng)忙頃刻之際”，兩者合用平肝，熄風(fēng)潛陽(yáng)，為治肝陽(yáng)頭痛神藥。

3.2荷葉與牡蠣荷葉微苦、性涼，歸心、肝、脾經(jīng)，清香升散，輕清向上，鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上行，牡蠣味苦，質(zhì)重沉墜，收斂固澀，制酸止痛，重鎮(zhèn)安神，潛泄肝膽濁陰之氣下達(dá)，二者相配，一升一降，合縱而成，具有升清降濁之功，使清氣上揚(yáng)，濡養(yǎng)清空，使頭痛煙消云散。

3.3川芎與白芍川芎辛溫升散，性善疏通，能上行頭目，外達(dá)皮膚，又有祛風(fēng)止痛之功，治療頑固性、難治性頭痛時(shí)用量宜大20 g～30 g，但川芎辛溫香竄、發(fā)散力強(qiáng)，大劑量使用易耗傷人體陰津。白芍性涼，味苦酸，微寒，具有補(bǔ)血柔肝，平肝止痛。川芎、白芍相配，平肝潛陽(yáng)則無(wú)升散之弊而使升降有序，一動(dòng)一靜，一散一收，辛酸相合既可補(bǔ)肝氣，又可開(kāi)肝郁，為治療頭痛之圣藥。

3.4半夏與竹茹姜半夏性溫偏熱長(zhǎng)于燥濕，具有燥濕化痰、降逆止嘔作用，由于脾虛所致痰厥頭痛，痰飲眩悸等。竹茹性涼偏寒，入心、肺二經(jīng)，清熱化痰，兩者相伍一熱一寒，一升一降，脾氣得運(yùn)，水濕可化，最宜用于痰濕內(nèi)蘊(yùn)之頭痛。

3.5玫瑰花與浙貝母玫瑰花味苦疏泄，芳香行氣，有疏肝解郁，活血止痛之功；而且玫瑰花藥性溫和，能夠溫養(yǎng)人的心肝血脈，舒發(fā)體內(nèi)郁氣，起到鎮(zhèn)靜、安神、止痛的作用。浙貝母味大苦、性寒，能清熱化痰，降氣散結(jié)，《本草正》記載其“最降痰氣，善開(kāi)郁結(jié)，止疼痛，消脹滿(mǎn)，清肝火，明耳目，除時(shí)時(shí)氣煩熱”。兩者相配降氣消痰，開(kāi)郁止痛，一溫一寒，又無(wú)苦寒傷胃之弊。

4頭痛持續(xù)狀態(tài)時(shí)加用風(fēng)藥。

頭痛為發(fā)作性疾病，多是反復(fù)發(fā)作，頭痛急性發(fā)作時(shí)，頭痛劇烈，摯痛、跳痛、脹痛、刺痛，痛無(wú)休止，病人十分痛苦，這種持續(xù)狀態(tài)多與感受外邪有關(guān)。治以疏風(fēng)散邪、祛風(fēng)止痛，常使用風(fēng)藥。風(fēng)藥辛散疏達(dá)，應(yīng)肝性之條達(dá)，既可祛風(fēng)散邪、活血通絡(luò)，又能疏郁調(diào)氣、振奮氣機(jī)，祛血中之風(fēng)[2]，同時(shí)風(fēng)藥還有“火郁發(fā)之”之意，即升清陽(yáng)、散郁火。正如《醫(yī)方集解》所說(shuō)：“同諸藥上行，以升清陽(yáng)而散郁火”。藥如：荊芥、細(xì)辛辛溫解表，疏散風(fēng)邪；防風(fēng)、羌活氣味輕薄，祛風(fēng)散邪、勝濕止痛、息風(fēng)止痙；全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)，兩者乃治風(fēng)之要藥，集熄風(fēng)、化痰、祛瘀、通絡(luò)于一體。

5典型病例

病人，女，37歲，2014年12月18日初診:因“頭痛反復(fù)發(fā)作10余年，再作7天”就診。病人有頭痛病史10余年，勞累、例假、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，診斷為“偏頭痛”，每次服用止痛片后癥狀緩解，1周前與家人爭(zhēng)吵后頭痛再次發(fā)作，頭痛劇烈，搏動(dòng)性疼痛，位置在太陽(yáng)穴處，持續(xù)性發(fā)作，不能正常工作，每日服用止痛片3片～6片，頭痛仍不能緩解，胸脅脹滿(mǎn)，胃脘不舒，二便正常，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉有力。西醫(yī)診斷：偏頭痛(持續(xù)狀態(tài))，中醫(yī)辨證：肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀。治以疏肝解郁，通絡(luò)止痛。方用柴胡10 g，白芍30 g，川芎20 g、當(dāng)歸10 g，玫瑰花10 g，浙貝母10 g，丹參30 g，僵蠶10 g，全蝎6 g，枳殼6g，甘草3 g。服用上方7劑后，病人頭痛明顯減輕，發(fā)作性脹痛為主，持續(xù)時(shí)間短，能忍受，胸脅脹滿(mǎn)和胃脘不舒消失，心情煩躁，經(jīng)常需要深呼吸平靜心情，夜間夢(mèng)多。舌質(zhì)暗紅，薄白，原方去僵蠶、全蝎、枳殼，加荷葉10 g、牡蠣20 g，服用14劑后病人頭痛未作，情緒平穩(wěn)，睡眠正常。按語(yǔ)：湯教授認(rèn)為：肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)而惡抑郁，因郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，久則血行不暢，停而為瘀，故予以柴胡疏肝解郁，白芍、川芎養(yǎng)陰柔肝止痛，當(dāng)歸活血養(yǎng)血、化瘀生新，有祛瘀不傷血之妙，《本草綱目》云：“治頭痛、心腹諸痛、潤(rùn)腸胃筋骨皮膚……和血補(bǔ)血”。病人舌苔黃膩，有化熱趨勢(shì)，予以玫瑰花、浙貝母，清疏并用，開(kāi)郁化痰，丹參涼血活血，枳殼寬胸理氣。根據(jù)“久痛入絡(luò)”“久痛多瘀”“不通則痛”的理論加用搜風(fēng)通絡(luò)之僵蠶、全蝎，甘草緩急止痛、益氣和中、調(diào)和諸藥。1周后病人癥狀明顯改善，但仍有心緒不穩(wěn)、睡眠差。湯教授認(rèn)為，風(fēng)藥中病即止，故停用僵蠶、全蝎，病人胃脘、胸脅脹滿(mǎn)消失，停用枳殼，加用藥對(duì)“荷葉、牡蠣” 升清降濁，鎮(zhèn)靜安神。病人三診時(shí)諸證諸癥悉減，故以疏肝理氣、養(yǎng)陰柔肝守前功。

參考文獻(xiàn)：

[1]Headache Classification Committee of the International Headache Society.2nd edition[J].Cephalalgia， 2004，24(suppl 1)：1.

[2]丁元慶，趙慶剛.風(fēng)藥治療腦血管病回顧與分析[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)藥，1999，10(11)：868-869.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-10-27)

中圖分類(lèi)號(hào)：R747.2R259

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．042

文章編號(hào)：1672-1349(2016)06-0671-02

通訊作者：馮瑤婷，E-mail：54085853768@qq.com