王文慧，張　萍，徐鳳芹

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京100091)，E-mile：wangwenhui0927@163．com

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

徐鳳芹教授治療雙心疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)

王文慧，張萍，徐鳳芹

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京100091)，E-mile：wangwenhui0927@163．com

摘要：徐鳳芹教授從事中西醫(yī)結(jié)合心血管病臨床、科研與教學(xué)工作三十余載，擅長(zhǎng)治療心血管病及老年疾病，對(duì)于雙心疾病頗有研究。徐鳳芹教授認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)的整體觀念與當(dāng)今社會(huì)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出不謀而合，雙心疾病的治療關(guān)鍵在于發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，心身并治。徐鳳芹教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)提出治療雙心疾病的基本治法為疏肝解郁、清肝降火、養(yǎng)血柔肝法、交通心腎等，臨床根據(jù)這些治法選方用藥往往有一定療效。

關(guān)鍵詞：雙心疾??；徐鳳芹；臨床經(jīng)驗(yàn)

雙心疾病是指同時(shí)患有心臟疾病和心理疾患，此二者之間相互交雜、相互影響，造成惡性循環(huán)。近年研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病病人具有較高的精神疾病患病率，在冠心病的患病人群中，伴有焦慮、抑郁等負(fù)面情緒者可達(dá)到8%～44%，焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)已然成為冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。

而從中醫(yī)的角度看，雙心疾病的發(fā)病涉及眾多臟腑，與心、肝、脾、腎等關(guān)系密切?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉”。 《靈樞·口問(wèn)篇》則云：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，君主之官寓意心為人體生命活動(dòng)的根本，主宰著人體的一切精神、心理活動(dòng)，具有“ 雙心”之意，雙心疾病的提出符合中醫(yī)學(xué)的整體觀原則。對(duì)于雙心疾病的治療，西醫(yī)一般采用心血管病藥物和抗焦慮、抗抑郁藥聯(lián)合治療，其治療多處在一種對(duì)癥治療的層面上，只能在一定程度上控制癥狀，很難從根本上緩解甚至從長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后角度使病人獲益，且病人往往對(duì)于精神科用藥的依從性較差。而中醫(yī)對(duì)于病人整體的調(diào)理，獨(dú)具特色，有其顯著的優(yōu)勢(shì)，若辨證準(zhǔn)確，用藥精準(zhǔn)，常可收到意想不到的治療效果。徐鳳芹教授長(zhǎng)期從事心血管病的臨床研究及診治，在雙心疾病的治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)分述部分經(jīng)驗(yàn)如下。

1郁病氣郁，順氣為先，兼顧行血

肝主疏泄，調(diào)暢情志，正常的情志活動(dòng)與肝氣的條達(dá)分不開，徐鳳芹教授認(rèn)為臨床病人紛雜，雖病因不同，一些冠心病病人由于久病不愈，邪氣入絡(luò)，氣郁不暢，有些臨床病人情志不遂，肝氣郁滯，最終氣郁日久導(dǎo)致血瘀，但最終氣郁與血瘀夾雜，互為因果，從而臨床者出現(xiàn)善太息，脅肋脹悶，情緒悲傷，食欲下降，苔白或膩，脈弦細(xì)等癥。焦慮癥、抑郁癥多屬中醫(yī)“郁證”范疇，《醫(yī)方論》曰：“凡郁病必先氣病”。遵循經(jīng)典的指導(dǎo)并結(jié)合現(xiàn)代臨床，雙心疾病的病機(jī)特點(diǎn)確實(shí)離不開肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，因此徐鳳芹教授認(rèn)為治療也應(yīng)順氣為先，并且堅(jiān)持辨病論治的原則，冠心病合并心理疾病的治療在順氣的同時(shí)必須兼顧活血?！蹲C治匯補(bǔ)·郁證》曰：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”。 《仁齋直指方論》中更提出了“氣行則血行，氣滯則血凝”，《讀醫(yī)隨筆·風(fēng)厥痙癇》中說(shuō)：“肝氣舒，心氣暢，血流通，筋條達(dá)，而正氣不結(jié)，邪無(wú)所客矣”。氣行則血行，通則不痛，心痛及郁證皆可改善。徐鳳芹教授治療氣郁肝氣不疏證的病人常以解郁合歡湯加減，組方：合歡花15 g，郁金20 g，茯神15 g，柴胡12 g，薄荷6 g，當(dāng)歸20 g，柏子仁30 g，白芍20 g，丹參15 g，炒梔子12 g，大棗15 g，醋香附12 g。方中合歡花和柴胡、香附、薄荷宣暢肝氣、旋轉(zhuǎn)樞機(jī)，暢郁陽(yáng)而化滯陰以行氣通滯，使得五臟氣血陰陽(yáng)得以升降正常，常配以茯神、柏子仁安神定志，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，郁金辛散苦降，入肝肺，解氣郁，散血瘀，也可配伍血中之氣藥川芎活血化瘀通脈。另外，由于“肝木克脾土”，肝氣郁結(jié)，常常橫逆犯脾，使得脾虛氣血生化乏源則無(wú)以養(yǎng)神，脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)生，濕邪彌漫，日久蘊(yùn)而化痰?！扒尻?yáng)歸上竅，濁陰走下竅”，清陽(yáng)不得升發(fā)，痰濁陰邪占據(jù)清陽(yáng)之位，導(dǎo)致頭暈困重，乏力嗜睡，情志悲憂。徐鳳芹教授常于疏肝理氣方中酌加健脾滲濕之炒白術(shù)、茯苓、菖蒲、蔓荊子、天麻、半夏等藥，淡滲利濕，開濁化痰定志。使清陽(yáng)歸上，濁陰走下，恢復(fù)三焦水津四布，五津并行之狀態(tài)。諸藥配伍，各司其職，疏肝理氣，輔以健脾化痰活血，對(duì)于肝郁氣滯型的病人往往有滿意療效。

2郁久化火，重在清肝降火

《癥因脈治·胸痛論》云：“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲動(dòng)其心火，刑及肺金，或拂郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié)，或過(guò)飲辛熱，傷及上焦，則血積于內(nèi)，則悶閉胸痛矣”，清代葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)： “郁則氣滯，氣滯久則化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”。肝郁化火也是雙心疾病常見的病機(jī)，肝氣郁結(jié)日久化火，灼津成痰，氣滯、痰濁阻滯心脈，血貴流通而不貴滯，不通則痛。

徐鳳芹教授認(rèn)為見到臨床一些病人有，面紅目赤、失眠多夢(mèng)、頭暈頭痛、煩躁耳鳴，舌紅苔黃或白，脈弦等癥，多是肝火上炎、痰火擾神的變現(xiàn)。正如《石室秘錄偏治法》中有云：“人病心痛，終年累月而不愈者，非心痛也，乃包絡(luò)為心之膜，以障心宮，邪犯包絡(luò)，則心必痛……肝屬木，包絡(luò)屬火，肝木生心火，治其肝木之寒，則心火有養(yǎng)，而包絡(luò)之寒邪自散……瀉其肝木之旺而去其郁熱之火，不必救心包之焚，而包絡(luò)之火自衰矣”。徐鳳芹教授認(rèn)為針對(duì)郁久化火，或痰火壅盛的雙心病病人，施以辛香之疏肝之藥往往過(guò)于溫燥，助邪火而損耗肝血，因此應(yīng)以寒涼或甘寒之藥清瀉肝火為法，以丹梔逍遙散為主方化裁，組方：柴胡12 g，黃芩12 g，丹皮10 g，梔子10 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，郁金10 g，羚羊角粉3 g，菊花10 g，薄荷10 g，鉤藤10 g，牛膝10 g，赤芍10 g。瀉肝火常用梔子，其性苦寒，清火利濕，配以丹皮，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：牡丹味辛，寒。主寒熱，……色赤走血，氣香能消散也“牡丹為花中之王，乃木氣之最榮澤者，故能舒養(yǎng)肝氣，和通經(jīng)脈”，柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)建中，輔以生姜、薄荷辛散疏郁，因此對(duì)于體陰用陽(yáng)之肝臟，此方配伍絲絲入扣。而對(duì)于少陽(yáng)郁熱之焦慮抑郁病人，常用柴胡龍骨牡蠣湯和解少陽(yáng)，清熱鎮(zhèn)驚，調(diào)和表里內(nèi)外，頭痛耳鳴者常加用蔓荊子、蟬蛻、磁石，若合并有反酸胃灼熱者可合用左金丸，若濕熱并重舌苔厚膩也可用龍膽瀉肝湯加減。臨證講求給邪以出路，?？杉犹J根、白茅根等清濕熱利尿，使肝火之旺，有路可出，若大便秘結(jié)常喜用當(dāng)歸、生地等即可潤(rùn)腸通便，又能活血化瘀，而鎮(zhèn)靜安神，常用琥珀粉，重鎮(zhèn)寧神兼可活血化瘀，對(duì)于雙心疾病病人最為對(duì)癥適合。諸藥合璧，隨證加減，臨床才可收獲療效。

3心肝同治，養(yǎng)血柔肝

《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”肝血不足則魂無(wú)所處，神無(wú)所依，神魂不安；臨床上見到有些心臟病病人有心神不寧，精神恍惚，心慌，失眠多夢(mèng)，舌淡紅或舌紅苔薄白，脈細(xì)或沉細(xì)數(shù)等癥，徐鳳芹教授認(rèn)為此類病人的病機(jī)為心肝血虛，神失所養(yǎng)，心與肝彼此聯(lián)系緊密，心主血脈，血能養(yǎng)神，心血不足，則心神不安，肝藏血，若心血不足，則肝無(wú)所藏，不能攝魂，肝失疏泄，因此血虛則導(dǎo)致兩廂受損，治療當(dāng)以補(bǔ)血柔肝為法則，而《醫(yī)宗必讀》曰：“乙癸同源”即肝腎同治，“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝，北方之水，無(wú)實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”，肝藏血，腎藏精，精血同生。故徐鳳芹教授講求養(yǎng)血填精，滋水涵木，肝腎同補(bǔ)，常采用一貫煎或滋水清肝飲，組方：熟地20 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，沙參15 g，枸杞子30 g，酸棗仁30 g，山茱萸12 g，山藥20 g，牡丹皮10 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，柴胡12 g，炒梔子12 g。方中生地黃補(bǔ)血益腎兼清熱涼血并行血，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“干地黃，味甘，寒，主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓”。合當(dāng)歸辛香而潤(rùn)，溫補(bǔ)營(yíng)血，血補(bǔ)則肝體柔和，而其性涼滑利流通，兼行血之功，氣血通暢，陰陽(yáng)乃和，輔以北沙參、枸杞子、麥冬滋陰養(yǎng)肝，芍藥柔肝和營(yíng)，從而肝體得養(yǎng)，肝氣暢達(dá)，對(duì)于陰虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者徐鳳芹教授臨證善用大定風(fēng)珠加減滋陰潛陽(yáng)，柔肝熄風(fēng)，對(duì)肝經(jīng)陰血虛損的雙心疾病病人確有一定療效。

4交通上下，兼以調(diào)中

中醫(yī)之整體觀貴在陰陽(yáng)調(diào)和，陰陽(yáng)不和是引起一切疾病的根本病機(jī)，心主一身之火，屬陽(yáng)；腎主一身之水，屬陰?！瓣?yáng)本乎陰，心本乎腎”，心火與腎水陰陽(yáng)交感、互根互濟(jì)，腎經(jīng)一別支上交于心，對(duì)協(xié)調(diào)人體寤寐，諸臟陰陽(yáng)平衡，維持全身生理活動(dòng)、神志活動(dòng)有著重要作用，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。因此，對(duì)于臨床常見的失眠、心神不寧，五心煩熱，舌紅，脈沉細(xì)等癥，徐鳳芹教授認(rèn)為此類病人的病機(jī)關(guān)鍵為心腎不交，誠(chéng)如陳士鐸在《石室秘錄》中云：“心過(guò)于熱而腎過(guò)于寒”，則易導(dǎo)致心腎兩不相交；其次，腎水不足則“肝益加燥，無(wú)津液以養(yǎng)心”“腎水大耗，一如家貧，客至無(wú)力相延，客見主人之窘迫，自然不可久留”，徐鳳芹教授認(rèn)為肝膽為少陽(yáng)樞紐，其升降之功有助于心腎相交，“肝氣不舒，則肝血必耗；肝血既耗，則木中之血上不能潤(rùn)于心，而下必取汲于腎”。因此治療此類病人，往往采用交通心腎兼疏肝調(diào)肝法，遣方常選交泰丸合黃連阿膠湯，交泰丸中黃連苦寒清心瀉火以制偏亢之心陽(yáng)，肉桂溫補(bǔ)下元以扶不足之腎陽(yáng)；有時(shí)也可改為桂枝交通上下，兼行心脈氣血，兩藥相配，攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，黃連阿膠湯在《傷寒論》治療少陰熱化證，心中煩悸不得眠者，方中黃連、黃芩清上焦之熱，阿膠甘溫，精血有情之品合酸甘之芍藥補(bǔ)腎水不足，雞子黃益胃安中，斡旋上下，助心腎交通，臨床?？筛臑榻ㄖ兄h參、大棗等，同時(shí)可酌加當(dāng)歸、柴胡活血行氣，調(diào)理肝膽升降氣機(jī)，遠(yuǎn)志、菖蒲交通心腎并安神，對(duì)于入睡困難，神志不寧者，還常用磁石、生龍齒等重鎮(zhèn)安神定志?？傊T藥配伍，隨證加減，使心腎通，肝氣舒，諸癥可解。

5活血化瘀，貫穿始終

徐鳳芹教授認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是雙心疾病不可忽視的一個(gè)主要病機(jī)?！端貑?wèn)·舉痛論篇》說(shuō)：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒(碎)然而痛”，氣血行于脈中，瘀滯不通，不通則痛，故見“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚”，而焦慮抑郁等有心理疾患的病人，長(zhǎng)期肝氣不疏，氣郁日久導(dǎo)致血脈流行不暢，《臨證指南醫(yī)案·郁證門》中云：“氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分”，臨床病人常見胸悶痛，氣短，面色晦暗，口唇紫紺，情志不遂，舌紫暗，苔白或厚，脈沉細(xì)或弦澀。因此徐鳳芹教授認(rèn)為無(wú)論針對(duì)冠心病還是雙心疾病，活血化瘀治法都是應(yīng)該貫穿始終的治法，臨床常常選用血府逐瘀湯或冠心Ⅱ號(hào)方為主方加減，組方：當(dāng)歸10 g，生地15 g，赤芍10 g，紅花15 g，桃仁10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，牛膝15 g，降香10 g。方中川芎、桃仁、赤芍、紅花活血而不破血，行氣而不散氣，通陽(yáng)逐痹，而針對(duì)陰虛體質(zhì)之人，徐鳳芹教授認(rèn)為，活血化瘀藥多辛香走竄，易傷陰耗血，故應(yīng)加入生地黃、當(dāng)歸等補(bǔ)血之品，以防陰血耗損；而相對(duì)于陽(yáng)虛寒凝血脈的病人，則應(yīng)溫陽(yáng)化瘀，可合用保元湯加減，或加入薤白、桂枝、淫羊藿、巴戟天等溫潤(rùn)之品；對(duì)于血分有熱的病人，常見面紅目赤、耳鳴、舌紅絳等癥，應(yīng)酌加丹皮、梔子等清熱涼血活血之藥。此外，正如《仁齋直指方》中云“氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯，氣溫則血溫，氣寒則血寒，氣有一息不運(yùn)，則血有一息不行”。由于氣血關(guān)系密切，徐鳳芹教授認(rèn)為活血藥中必須加入少量行氣之品，同時(shí)活血藥劑量大于理氣藥劑量，以調(diào)理氣機(jī)于輕靈之中，常用降香、香附、甘松等藥，對(duì)于病程久，瘀血入絡(luò)者可加入蜈蚣、全蝎、地龍等通絡(luò)之品?？傊R證認(rèn)準(zhǔn)病機(jī)，靈活運(yùn)用活血化瘀治法，總能收獲良效。

6心理疏導(dǎo)，不容忽視

近年來(lái)，雙心疾病的發(fā)病率逐漸上升，對(duì)于雙心疾病的病人除了藥物治療之外，更多的是醫(yī)者給予其心理疏導(dǎo)及人文關(guān)懷。正如清代名醫(yī)葉天士曾慨嘆，“草木無(wú)情之品，焉能治深思間病”。在治療雙心疾病的過(guò)程中，徐鳳芹教授除強(qiáng)調(diào)遣方用藥外，與病人交流也非常重要，耐心傾聽病人的傾訴，及時(shí)了解病人的心理問(wèn)題，予以疏通。吳鞠通在《溫病條辨》中指出：“吾謂凡治內(nèi)侍者，必先祝由，詳告以病之所由來(lái)，使患者知之，而不敢再犯，又必細(xì)體變風(fēng)變雅，曲察勞人思婦之隱情，婉言以開導(dǎo)之，重言以振驚之，危言以驚懼之，必使之心悅誠(chéng)服 而后可以奏效如神”，溝通是拉近醫(yī)患關(guān)系，治療患者雙心疾病的關(guān)鍵，并且適當(dāng)?shù)男撵`鼓勵(lì)可增加患者依從性，有助于藥物療效發(fā)揮。徐教授臨床對(duì)病人態(tài)度和藹，站在病人的角度結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，悉心開導(dǎo)，與病人相處如朋友。如《靈樞·師傳》中所言：“夫人之情，莫不惡死樂(lè)生，告知以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無(wú)道之人，惡有不聽者乎?”。

7典型病例

女，73歲。2015年4月15日，胸悶痛，氣短，易急易怒，心情煩躁明顯，偶有心慌，時(shí)有頭暈，頭麻木感，偶有口感，食欲不振，納少，眠可，舌淡暗，苔薄白，脈弦。中醫(yī)辨證屬肝氣郁滯，肝陽(yáng)上亢證。處方：合歡花15 g，郁金20 g，茯神15 g，柴胡10 g，薄荷(后下)6 g，當(dāng)歸20 g，柏子仁30 g，白芍20 g，天麻20 g，川牛膝15 g，木蝴蝶6 g，荷葉10 g。水煎服14劑后病人焦慮情緒明顯好轉(zhuǎn)。病人年老肝腎之陰損耗，陰不潛陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，肝氣郁結(jié)，氣郁心胸故見煩躁，氣短，胸悶，肝陽(yáng)上亢故見頭暈、頭麻，以解郁合歡湯為主方，方中柴胡、薄荷、郁金行氣解郁，白芍養(yǎng)肝陰，柏子仁和茯神滋陰安神，酌加當(dāng)歸補(bǔ)肝血行肝氣，使精血充足，血和則肝和，血充則肝柔，天麻、川牛膝平肝潛陽(yáng)，引血下行，荷葉清熱利濕，使邪有出路，木蝴蝶利咽，請(qǐng)藥合用，使肝氣得疏，肝陰得補(bǔ)，諸證得愈。

8小結(jié)

臨床中遇到的病人可能為以上一種病機(jī)，也可能是久病多種病機(jī)的復(fù)雜結(jié)合，臨證須抓住主要病機(jī)，制定主法主方，兼顧整體，加減用藥，同時(shí)注意與病人親切交流，心理疏導(dǎo)。身心合一符合中醫(yī)整體觀的基本原則，中醫(yī)治療雙心疾病具有很大的前景，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)治療雙心疾病將是醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然。

參考文獻(xiàn)：

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-07-21)

中圖分類號(hào)：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．037

文章編號(hào)：1672-1349(2016)05-0555-03