王筱慧，劉　翠，劉星星，張殿勇，魏　民，高　白，鐘海忠(.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院醫(yī)教部質(zhì)管科，上?！?00433; 2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上?！?00433)

大型綜合性醫(yī)院臨床路徑管理實踐

王筱慧1，劉翠1，劉星星1，張殿勇1，魏民1，高白1，鐘海忠2*
(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院醫(yī)教部質(zhì)管科，上海200433; 2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海200433)

［摘要］介紹某大型綜合性醫(yī)院臨床路徑實施中在組織管理、過程管理、培訓(xùn)教育、信息化建設(shè)、質(zhì)量評價、考核激勵等方面采取的措施和取得的效果。實施臨床路徑后，醫(yī)療服務(wù)效率進一步提高，不合理醫(yī)療費用得到控制，醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進。

［關(guān)鍵詞］臨床路徑;管理;效果

Clinical Pathway Management Practices in Large Comprehensive Hospital

WANG Xiao－h(huán)ui1，LIU Cui1，LIU Xing－xing1，ZHANG Dian－yong1，WEI Min1，GAO Bai1，ZHONG Haizhong2*(1.Section of Quality Management，Department of Medical Affairs and Teaching，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433; 2.Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433)

［Abstract］The article introduced the clinical pathway management measures and application effect in large general hospital from the following aspects: Organization and management，procedure management，training and teaching，information construction，quality evaluation，appraisal and inspiration，etc.Clinical pathway has improved the medical efficiency，controlled the medical expenses，and guaranteed the medical quality.

［Key words］clinical pathway; management; effect

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(7) : 615－617.

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)指根據(jù)某種疾病診斷或手術(shù)方式制定一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療、護理模式，讓患者從入院到出院都按此模式接受治療、護理，以節(jié)約資源，規(guī)范行為，促進患者康復(fù)和獲得最佳服務(wù)質(zhì)量［1］。本院是一所擁有34個臨床?？频娜壖椎染C合性醫(yī)院，展開床位2 000余張，平均住院日在8天以下，收治疑難危重患者比例達60%以上，這些診治特點使臨床路徑的推行面臨很大的困難和挑戰(zhàn)，從頂層設(shè)計到管理層推進到臨床實施，必須作為一項系統(tǒng)工程，建立常態(tài)長效機制，保證實施的質(zhì)量和效果。本院已實現(xiàn)路徑管理專業(yè)全覆蓋，141個病種177條路徑順利運行，完成路徑數(shù)2萬余例，取得了良好的效果。

1　實施方法

1.1重視組織領(lǐng)導(dǎo)完善制度建設(shè)臨床路徑實施是一項系統(tǒng)工程、長期工作，因此管理是關(guān)鍵［2］。本院自2011年試點工作開展以來，臨床路徑就作為院長“一把手”工程和醫(yī)療工作的主要運行模式，在全院范圍內(nèi)強力推進。在醫(yī)院層面，建立由院領(lǐng)導(dǎo)分組負責(zé)的組織管理體系，落實經(jīng)常性督導(dǎo)，督促科室強力推進，加強與臨床科室的互動，及時發(fā)現(xiàn)并協(xié)調(diào)解決問題;在科室層面，明確科主任為第一責(zé)任人，負責(zé)全面推動本科室臨床路徑的實施，成立路徑管理小組，負責(zé)路徑制定及臨床實施，設(shè)定路徑管理員，協(xié)調(diào)落實過程管理。在臨床路徑管理過程中逐步形成組織管理和質(zhì)量持續(xù)改進兩大體系(圖1)。

圖1　臨床路徑管理組織體系

1.2強化培訓(xùn)考核改變認(rèn)識觀念醫(yī)護人員是臨床路徑的執(zhí)行者，是路徑執(zhí)行過程中的靈魂人物，其對路徑的認(rèn)識直接影響路徑執(zhí)行的進度和效果［3］。三級綜合性醫(yī)院的醫(yī)護人員，具有豐富的疑難雜癥診治經(jīng)驗，往往根據(jù)自身具備的醫(yī)學(xué)知識和診療經(jīng)驗對患者實施治療，其會認(rèn)為臨床路徑的推行限制了其自主性和主觀能動性的發(fā)揮，而且臨床路徑推行初期在一定程度上增加了工作量，導(dǎo)致部分醫(yī)護人員主動性、積極性不高。加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，改變其固有觀念，讓其充分認(rèn)識到實施臨床路徑對國家付費模式的改革、醫(yī)院運行管理、醫(yī)療行為規(guī)范、患者治療結(jié)局等都具有極其重要的意義。本院通過全院動員培訓(xùn)統(tǒng)一認(rèn)識觀念，啟動前、實施中通過現(xiàn)場指導(dǎo)、系統(tǒng)培訓(xùn)等多種手段進行再培訓(xùn);編印下發(fā)《臨床路徑操作手冊》，詳細介紹如何制定路徑、執(zhí)行路徑，便于臨床醫(yī)護人員學(xué)習(xí);搭建臨床路徑培訓(xùn)考核信息平臺，組織全院各級醫(yī)師上機培訓(xùn)和考核，確保全員知曉、全院重視，提高路徑執(zhí)行力。

1.3注重過程管理促進診療規(guī)范為確保臨床路徑的執(zhí)行質(zhì)量，嚴(yán)格的過程管理必不可少。本院對臨床路徑管理實行領(lǐng)導(dǎo)分組負責(zé)制，分管院領(lǐng)導(dǎo)每周督導(dǎo)臨床科室路徑推進;領(lǐng)導(dǎo)小組每兩周召開一次例會，匯總分析路徑實施過程中遇到的問題，提出解決對策;醫(yī)院以中層以上干部會議為載體，每月進行一次講評，通報分析臨床路徑的完成情況和入徑率、完成率、變異率等各項質(zhì)量指標(biāo)?？剖覍用姘匆舐鋵嵵髟\醫(yī)師查房督導(dǎo)制度，主治醫(yī)師醫(yī)囑督查制度，住院醫(yī)師上崗培訓(xùn)制度，路徑小組分析講評制度等。在路徑執(zhí)行層面，注重在病種選擇、變異概念和變異分析、路徑質(zhì)控等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從治療相對單純的常見病、多發(fā)病入手，逐漸擴展路徑病種，合理界定變異內(nèi)涵，明確變異和路徑外醫(yī)囑的區(qū)別，及時分析變異原因，制定有針對性的改進措施;開發(fā)符合病種規(guī)范、操作便捷的臨床路徑質(zhì)控表單，由實施科室擬定關(guān)鍵環(huán)節(jié)指標(biāo)并實施監(jiān)控，定期分析改進。

1.4創(chuàng)新路徑模式擴大實施范圍為擴大病種覆蓋面，提高單病種質(zhì)量，本院不斷完善外科同一病種不同術(shù)式和內(nèi)科腫瘤病例多途徑診治的分支路徑;如前列腺癌按照手術(shù)方式的不同制定前列腺癌根治術(shù)、行腹腔鏡根治術(shù)、行智能臂輔助腹腔鏡根治術(shù)3條路徑，頸椎病按照手術(shù)方式和病變部位的不同制定頸椎病行頸人工椎間盤置換術(shù)、頸椎病行頸椎后路全椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)、頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)3種術(shù)式的9條路徑;建立特殊病種分期路徑，如制定急性心梗、腦梗塞的急診－內(nèi)科治療－介入手術(shù)治療的分期路徑，將路徑的概念延伸到入院前，涵蓋到診療的全過程;創(chuàng)新中醫(yī)路徑，如制定原發(fā)性肝癌的中醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合PEI治療、中西醫(yī)結(jié)合TACE治療3條路徑，規(guī)范中醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合診治方案;在國內(nèi)率先提出手術(shù)病種麻醉路徑的概念，根據(jù)手術(shù)方式制定麻醉基礎(chǔ)路徑，根據(jù)患者具體情況建立相應(yīng)的分支路徑，通過麻醉路徑的制定與應(yīng)用，規(guī)范各類手術(shù)麻醉方案和流程，控制麻醉費用增長。

1.5優(yōu)化信息平臺提高管理效率信息化建設(shè)的滯后已成為制約臨床路徑推進的關(guān)鍵因素。為解決這一問題，本院根據(jù)醫(yī)院運行和管理需求定制開發(fā)適用軟件，并在應(yīng)用的過程中不斷更新完善，在原版本的基礎(chǔ)上已有3個升級版本，實現(xiàn)臨床路徑信息平臺與HIS系統(tǒng)的完美融合;根據(jù)運行情況和臨床實際調(diào)整完善關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如放開醫(yī)護工作節(jié)點同步的限制，醫(yī)護執(zhí)行節(jié)點部分分離;細化病種與手術(shù)編碼，擴建分支路徑，提高路徑病種覆蓋率;合理界定變異概念，調(diào)整變異統(tǒng)計指標(biāo);根據(jù)操作便捷和減負要求持續(xù)優(yōu)化運行流程，設(shè)計勾選式醫(yī)囑執(zhí)行單及變異記錄單，增加醫(yī)囑分類查詢，自動回寫生成醫(yī)囑等功能;根據(jù)路徑管理需求健全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控功能，對于符合路徑診斷的病例強制納入路徑，限定入院超過72小時不能入徑，建立路徑系統(tǒng)自動質(zhì)控，提示醫(yī)師確認(rèn)未執(zhí)行項目和打印相關(guān)文書，提示病歷中記錄路徑執(zhí)行情況和變異原因，建立終末質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控和統(tǒng)計查詢模塊等。

1.6完善考核機制提升工作質(zhì)量采取激勵為主、獎懲并重的考核辦法，將臨床路徑病種入徑率、完成率、變異率和路徑外醫(yī)囑數(shù)量，納入科室關(guān)鍵績效考核指標(biāo)體系，每季度兌現(xiàn)考評;設(shè)立臨床路徑專項績效獎勵，調(diào)整發(fā)放形式，按季度直接核算獎勵到各主診組，并由路徑實施初期的單純數(shù)量考核轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)質(zhì)量并重的獎懲辦法，使得完成數(shù)量多、質(zhì)量指標(biāo)優(yōu)的主診組才能獲得更多獎勵。通過考核機制的轉(zhuǎn)變，提高臨床醫(yī)師開展臨床路徑的積極性。獎勵金額計算方法為:獎勵金額=(n*完成例數(shù)*入徑率*完成率－變異例數(shù)*變異率超標(biāo)點數(shù)) *每分績效獎勵金額，其中n為每例獎勵績效分。

2　管理成效

至2014年底，本院臨床路徑管理已實現(xiàn)臨床專業(yè)全覆蓋，141個病種177條路徑投入運行，其中各專業(yè)主病種路徑數(shù)達80%以上，累計完成病例數(shù)達21 499例，完成病例數(shù)占出院病例達到23%，管理的成效進一步顯現(xiàn)。

2.1入徑率、完成率逐步提升變異率得到控制(表1)

表1　臨床路徑入徑率完成率變異率(%)

2.2醫(yī)療服務(wù)效率進一步提高路徑實施后相同病種平均住院日、術(shù)前平均住院日均有所下降，詳見表2。2014年路徑病種平均住院日、術(shù)前平均住院日均低于全院平均水平(表3)。

2.3不合理醫(yī)療費用得到控制路徑實施后相同病種住院均次費用、均次藥費、均次耗材費用均有所下降(表2)。路徑病種住院均次費用、均次藥費、均次耗材費用低于全院平均水平(表3)。

2.4醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進路徑實施后病種死亡率、醫(yī)院感染率、非計劃再次手術(shù)率、手術(shù)并發(fā)癥率、出院24小時再住院率均有所下降，治愈好轉(zhuǎn)率有所上升，詳見表2。路徑病種死亡率、醫(yī)院感染率、非計劃再次手術(shù)率、手術(shù)并發(fā)癥率低于全院水平(表3)。

表2　臨床路徑實施前后相關(guān)指標(biāo)比較

表3　2014年路徑病種與全院平均水平相關(guān)指標(biāo)比較

3　持續(xù)改進措施

3.1提高認(rèn)識推進臨床路徑常態(tài)化管理文獻報道顯示，臨床路徑的實施，在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，進一步規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療效率、控制不合理醫(yī)療費用［4－6］，這在本院的實踐過程中也得到印證。所以本院將繼續(xù)加大臨床路徑推進力度，將臨床路徑管理作為醫(yī)療工作常態(tài)化管理模式，持之以恒，常抓不懈，爭取早日實現(xiàn)國家衛(wèi)計委對臨床路徑工作的要求，完成路徑病例數(shù)達到出院病例數(shù)的50%以上。同時持續(xù)改進管理方法，通過工作流程的優(yōu)化，進一步提高工作效率和床位周轉(zhuǎn)率，在同等醫(yī)療資源前提下，接收更多的患者;通過強化路徑管理制度的落實，確保路徑運行質(zhì)量;通過加強醫(yī)患溝通，讓患者了解認(rèn)識到開展臨床路徑的好處，積極配合醫(yī)護工作，推動臨床路徑的順利開展。

3.2聚焦重點持續(xù)改善臨床路徑數(shù)質(zhì)量指標(biāo)在相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念，細化單病種診療的分支分期路徑，進一步擴大臨床路徑的覆蓋范圍，提高入徑率，減少變異的發(fā)生;進一步開展主病種路徑，將各專業(yè)主病種納入臨床路徑管理，促進?？婆R床路徑管理特色和診療特色的形成。

3.3創(chuàng)新機制不斷提高臨床路徑管理水平以臨床路徑管理為抓手，推進醫(yī)療質(zhì)量的精細化管理，逐步建立以醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率、費用控制和患者滿意度等為主要內(nèi)容的綜合評估機制，創(chuàng)新單病種績效考核辦法，將臨床路徑管理融入研究型醫(yī)院、研究型主診醫(yī)師建設(shè)與評價體系的探討中，在?？圃\療特色形成、內(nèi)涵質(zhì)量提升等方面形成導(dǎo)向機制。期盼政府部門加快“單病種付費”支付方式改革的推進步伐，盡早推行基于臨床路徑研究的單病種付費制度，會在很大程度上增加醫(yī)院和醫(yī)護人員實施臨床路徑管理的動力，進一步規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費用。

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(2015－02－01收稿2015－06－20修回)

(本文編輯戴志鑫)

［通訊作者］鐘海忠，電話: 021－31161004

［作者簡介］王筱慧，女，副主任護師，主任;電話: 021－31161078

［文章編號］1008－9985(2015) 07－0615－03

［文獻標(biāo)識碼］A

［中圖分類號］R 197.32